格拉斯哥预后评分对鼻咽癌放化疗患者预后判断的临床价值

罗蓓蓓,朱 姝,李姿霖 ,何林静,吴小林

(成都医学院附属第二医院·核工业四一六医院 a.耳鼻喉科; b.肿瘤科,四川 成都 610051)

鼻咽癌是我国最常见的头颈部恶性肿瘤之一[1]。放化疗是鼻咽癌最常规的治疗手段,但容易对口腔黏膜造成损伤,诱发口腔黏膜充血、溃疡、疼痛等问题,影响患者正常进食[2],恶性肿瘤引起的负氮平衡可诱发机体营养不良和恶液质,加之放化疗本身也会加剧患者营养不良的发生,均影响患者预后[3]。格拉斯哥预后评分(Glasgow prognostic score, GPS)以外周血C反应蛋白(C reaction protein, CRP)和白蛋白为基础计算GPS得分,用于肿瘤预后的预测[4],其包含炎症和营养状态两方面指标,已证实适用于多种癌症的预后评价[5,6]。本研究回顾性分析我院2010～2016年鼻咽癌放疗患者的临床资料,探讨GPS在鼻咽癌放疗患者临床结局预测中的价值,为鼻咽癌早期防治提供一定的指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月至2016年6月于核工业四一六医院耳鼻喉科行放化疗的鼻咽癌患者146例。纳入标准:①初次病理确诊为鼻咽癌;②接受规律放射治疗;③肿瘤分期Ⅰ～Ⅲ级;④各项报告和病历资料完整;⑤规律接受随访。排除标准:①已出现远端转移者;②接受手术治疗者;③于外院接受过放化疗者;④合并其他器官组织肿瘤或自身免疫性疾病;⑤预期生存时间不足半年者。其中男116例,女30例,年龄25～78岁,年龄51(44,58)岁,肿瘤分期:Ⅰ期52例,Ⅱ期65例,Ⅲ期29例。所有患者均知情同意。本研究经核工业四一六医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1资料收集 收集患者一般信息如年龄、性别、身高、体重、体质指数(bodymassindex, BMI)、营养风险筛查评分(nutritional risk screening 2002, NRS2002)、TNM分期、病理类型、确诊时间等,治疗信息如治疗方案、治疗周期等,实验室检查包括:红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)、血红蛋白(HB)、血小板(PLT)、淋巴细胞(LYM)、白蛋白(ALB)、C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)等,病理及影像学检查资料。

1.2.2放化疗 全程调强放射治疗(intensity-modulated radiotherapy, IMRT)为主,根据肿瘤分期决定是否联合化疗,Ⅰ期采用IMRT行根治性放疗,Ⅱ期行根治性同期放化疗,Ⅲ期则诱导化疗或辅助化疗联合同期放化疗[7]。①放疗:患者仰卧位,张口含木塞,用头颈肩热塑膜固定,用Varian Eclypse放射治疗系统,瓦里安600C医用直线加速器,根据ICRU 50号及62号报告标准勾画靶区,鼻咽原发灶及颈部转移淋巴结放疗剂量为66～70 Gy,高危临床区域放疗剂量为60 ～62 Gy,低危临床区域放疗剂量为50～54 Gy,分33次执行,2.0～ 2.2 Gy/次,每天照射1次,每周5次。②化疗:诱导化疗采用紫杉类联合铂类2种药物方案,同步化疗采用紫杉类联合铂类2种药物方案或铂类单一用药方案,146例患者中,16例未接受化疗,130例接受1～3个周期的同步化疗或诱导化疗。治疗结束后定期进行复查和随访,出院后第1年每3个月门诊复查1次,出院后第1～5年每6个月复查1次,5年后每年复查1次,复查内容鼻咽部、头颈部增强核磁共振,腹部彩超,胸部CT和鼻咽镜检查。

1.3 观察指标[4]①GPS评分:CRP和白蛋白2项指标任一项异常得1分,正常为0分,两项相加为GPS总分,将GPS评分分为3级,即0、1和2分,以0分定义为预后良好,以1、2分定义为预后不良。白蛋白以<35 g/L为异常,CRP以>10 mg/L为异常。②总生存时间(OS)定义为确诊至死亡或随访截止日期。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0进行录入和分析,正态分布的计量资料用均数±标准差描述,组间比较用t检验,非正态分布的数值资料用M(Q1,Q3)描述,组间比较用Mann-WhitneyU检验,计数资料用频数或%描述,组间比较用χ2检验。生存分析用Kaplan-Meier(K-M)法绘制生存曲线,采用Log-Rank 检验进行生存率比较,用Cox风险比例回归模型进行多因素分析,以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者随访期内临床结局随访截止日期为2022年6月30日,平均67.5月[(51.75,79.00)月],期内发生死亡32例(21.92%,146例患者3年、5年和8年生存率分别为93.84%、80.14%和78.08%。总生存曲线见图1。

2.2 不同临床特征鼻咽癌患者的预后情况比较Log-rank检验发现,不同肿瘤分期、T分期、N分期、ALB、LYM、WBC、BMI、CRP、NRS 2002评分及GPS的鼻咽癌患者生存时间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 鼻咽癌患者预后影响因素的多因素分析Cox风险比例回归模型显示:GPS (1分、2分)和N分期是鼻咽癌放化疗患者预后的危险因素,LYM≥1.75×109/L则是保护因素,其HR分别为1.413、2.860、4.483和0.331(P<0.05)。见表2。

表2 患者预后影响因素的Cox多因素分析

2.4 GPS、N分期和LYM预测患者临床预后的生存分析结果GPS 0分组、1分组和2分组患者5年生存率分别为95.45%、76.92和15.79%;N分期0～1和2～3期患者5年生存率分别为92.47%和58.49%;LYM≥1.75×109/L组和<1.75×109/L组患者5年生存率分别为96.20%和61.19%。见图2。

图2 鼻咽癌患者的生存曲线 a:GPS分组;b:N分期;c:LYM

3 讨论

鼻咽癌在我国南方地区高发且有一定的家族聚集性,其发生可能与感染、环境和遗传因素有关[8]。放疗联合化疗或靶向治疗是中晚期鼻咽癌患者最重要的治疗手段[9],但不论选择何种治疗方案,均不能保证中晚期鼻咽癌患者的远期预后,因此早期评估患者预后的影响因素,积极采取补救性方案,对改善患者临床预后有着积极作用。GPS是建立于血清白蛋白和CRP2项指标基础上的一种预测疾病预后的参数,基于炎症和营养状态进行预后评估,被广泛用于多种肿瘤和手术预后评估中[10,11]。研究认为:肿瘤的炎症反应与患者营养状态密切相关,而炎症反应不仅诱导肿瘤细胞生长和增殖,也为肿瘤转移创造条件[12],机体炎症反应和营养状况可通过改变肿瘤微环境而参与肿瘤发生、发展和转移[13]。CRP是炎症反应的重要标志物之一,在组织损伤、炎症反应及肿瘤发生发展中均发现CRP改变[14]。ALB既能反映机体营养状况,也能反映肿瘤患者炎症状态,有维持内环境中生长因子、炎症因子、氧饱和度的稳定,预防肿瘤进展的作用[15]。GPS兼顾了CRP在肿瘤炎症和ALB在肿瘤营养中的作用,对预测肿瘤患者预后有着重要意义[16]。

IMRT技术的应用与逐渐成熟使鼻咽癌患者临床预后得到明显改善,本研究通过IMRT联合化疗,患者5年生存率在80%左右,与其他RCT报道结果接近[17,18]。Log-rank检验发现:肿瘤分期、T分期、N分期及GPS等10个因素是鼻咽癌患者预后的影响因素,Cox多因素分析显示:GPS (1分、2分)和N分期是鼻咽癌放化疗患者预后的危险因素,LYM≥1.75×109/L则是保护因素。一般说来,患者临床分期及N分期越晚,预后越差[19],与本研究结果一致。GPS作为反映机体营养和炎症状况的重要指标,在鼻咽癌预后预测中有着重要作用,这与既往研究结果[20,21]符合。淋巴细胞参与肿瘤免疫的重要过程,T细胞炎症肿瘤微环境可预测肿瘤患者的生存周期[22]。因此淋巴细胞计数可以作为反映同步放化疗过程中患者的免疫状态指标之一,本研究结果也说明LYM可以作为鼻咽癌患者预后的独立预测因子。

综上,放化疗前营养、炎症和免疫状况与鼻咽癌患者临床预后有关,GPS、LYM和N分期可以作为患者预后的独立预测因子,做好放化疗前相关的监测和干预,对改善患者预后有着重要意义。