中医灼灸法对皮肤病的治疗机制和临床应用进展

于泽轩 张 淼 张思琪 马 帅 林春盛

(1 黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨,150001; 2 黑龙江中医药大学第二临床医学院,哈尔滨,150040)

皮肤病是在致病因素作用下皮肤、黏膜及皮肤附属器包括毛发、指甲发生一系列症状体征变化的病理过程[1],中医认为其病因病机不外乎感受风、湿、热、虫、毒之邪,内因情志、劳倦,致脏腑气血失调,邪毒结聚肌表皮肤[2]。皮肤病发生的不适症状及对容貌的损坏,既影响患者正常工作社交生活,又危害其心理健康[3]。目前西医对皮肤病的治疗方法主要分为外用和内服抗生素、糖皮质激素、维生素类等西药及应用电、光、磁、热、冷冻等物理疗法,皮肤肿物等可行外科手术治疗。但西药疗法存在如皮肤刺激、全身毒性和药物间相互作用、产生耐药菌株、致畸等不良反应[4-8],物理疗法如激光也可出现红斑、感染、色素沉着等不良反应[9]。中医针灸作为一种不良事件少的绿色疗法,近年来应用于各种皮肤病的案例日渐增多[10],其显著疗效获得了广大临床工作者的认可。

作为中医针灸疗法中的一种,灼灸法是在古人偶然发现烧烫伤产生治疗作用,遂不断摸索经验总结出的外治法,亦是历史最悠久的灸疗法[11]。马王堆三号墓发掘的《五十二病方》帛书记载“以艾裹,以艾灸癫者中颠,令烂而已”。广义的灼灸指一切直接接触皮表、对皮肤表面具有可控灼伤的灸法,如传统的瘢痕灸、灯火灸,近年来逐渐兴起的壮医药线灸、铺棉灸、线香灸、细艾/药条灼灸等,其对皮肤病具有疗效显著、易于操作、成本低廉、无明显不良事件等优点。现通过检索国内外相关文献,将灼灸法的简介、操作方法、机制及近5年对皮肤病的临床应用等进行综述。

1 铺棉灸

铺棉灸,别名“贴棉灸”,是将医用脱脂棉撕拉成薄棉片为灸具,铺于施术部位点燃以治疗疾病的外治法[12]。此法在清·邹存淦《外治寿世方》卷二诸疮篇治疗癣病中即有记载,但直到20世纪末才为人所知,经过针灸名家杨介宾的使用推广后得到人们的关注和研究。因灸材易得、成本低廉、操作难度低,治疗诸如带状疱疹疼痛、瘙痒性皮肤病等见效快,故近年来铺棉灸的临床应用日渐增多。

1.1 操作方法 将准备好的约3 cm×3 cm,能完全覆盖皮损处的薄棉片铺于皮损部位,并使部分边缘翘起方便点火,点燃翘起的棉片后,令火一闪而过,待棉片快速燃尽,是为1壮,依法再灸,平均3～5壮为1次,隔天治疗1次,1个月为1疗程。治疗结束清理施术部位,并涂抹一层烧烫伤软膏促进恢复[13]。

1.2 治疗机制 现代医学：棉片迅速燃烧时产生的高温(>43 ℃)可刺激皮肤的温度敏感型瞬时受体电位通道(Transient Receptor Potential Channel,TRPC),使皮肤感觉神经脱敏,缓解或治愈瘙痒及疼痛[14];瞬时高温加速局部血液循环从而促进免疫细胞的再循环及向淋巴组织转移而调节机体免疫;火的温热效应可扩张血管,加速血液循环和新陈代谢,促进皮损修复;燃烧产生的高温对病菌生长有抑制作用[15]。

铺棉灸不仅有温和灸、隔姜灸等传统灸法温阳散寒、补虚扶正等作用,由于燃烧产生的局部高温,还有独特的引火祛邪、活血通络等作用;同时也是中医皮部理论及阿是穴理论的具体应用,作为经脉之气散布和与脏腑紧密联系的部位,对皮部的刺激将传至脏腑、肌肉、筋骨等部位,从而有选择性地调控脏腑经络气血,使阴阳平衡;铺棉灸直接作用于皮损处阿是穴,改善皮损处的肥厚苔藓样变,即“直达病所”这也是铺棉灸起效迅速、疗效显著的原因[16]。

1.3 临床应用 郝利芳等[17]从清·吴尚先《外治医说》记载“热症可以用热者,一则得热则行也,一则以热能引热,使热外出也,即从治之法也”中得到启发,选用可引郁热之气外发、解毒祛邪、兼能行气活血止痛的铺棉灸治疗66例慢性湿疹患者,观察组在每天外涂氟米松乳膏的基础上用铺棉灸治疗1次,每次3壮。根据视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)、湿疹面积及严重程度指数(Eczema Area and Severity Index,EASI)、皮肤病生命质量指数评分(Dermatology Life Quality Index,DLQI)等观察指标与单纯外涂氟米松乳膏的对照组进行疗效对比,发现观察组评分改善时间早于对照组,改善程度大于对照组;随访发现观察组复发率远小于对照组。说明在缓解慢性湿疹瘙痒程度、减轻皮损、恢复患者生命质量等方面,铺棉灸优于传统氟米松乳膏疗法。陈少萍等[18]采用铺棉灸结合挑刺拔罐、单纯口服西药阿昔洛韦片,分别对2组共96例急性期带状疱疹患者进行治疗。连续治疗14 d后,通过血清P物质(Substance P,SP)水平、T淋巴细胞亚群水平等理化指标进行疗效观察,发现2组相应指标均明显改善,中医组优于口服西药组,且治疗总有效率高于西药组。赖少航和刘彩林[19]用铺棉灸结合梅花针叩刺治疗1例老年带状疱疹后遗神经痛患者,一个疗程后患者自觉疼痛明显缓解,VAS评分3分,一个月后随访无复发。张家维用铺棉灸治疗14岁Ⅱ期压疮女患1例,治疗8 d压疮面积明显缩小且完全结痂,10 d后随访,痂皮完全脱落,愈合良好[20]。赵立新用局部铺棉灸结合针刺远端取穴治疗20岁面部痤疮男患1例,连续治疗16次,患者面部结节皮疹基本消退,肤色由红转为正常,瘙痒感显著缓解,无新生皮疹产生[21]。

2 壮医药线灸

壮医药线灸是以壮医“三道两路”理论为指导,以壮医中草药液浸泡过的麻线为灸具,点燃后灸烫施术部位的灼灸法。该疗法具有祛风散寒、蠲痹除湿、行气止痛、活血化瘀、消肿散结等功用。药线点灸对皮肤疾病疗效显著[22],此外也可治疗其他内外科疾病[23-24]。“三道两路”理论是壮医的基本理论,与中医理论的“三焦”“气血”类似[25]。

2.1 操作方法 先确定施术部位,右手持药线并点燃一端,留出点燃端线头约1 cm,只留火星,左手固定待灸部位后,将火星点按在壮医理论的梅花穴(即围绕施术部位正中间与上下左右共5个穴位,因状若梅花,故得名),一按后火星灭即起,为1壮,根据患者病情、体质和耐受程度,确定点灸频次和疗程[25]。

2.2 治疗机制 点灸的热刺激能令局部皮肤血管通透性提升,增加皮表对药物的吸收;同时提高局部血液循环速度,促进新陈代谢,有吸收渗出效和消除炎症反应;药线灸还可通过抑制p38 MAPK通路活性,降低炎症反应,缓解疼痛[26]。

浸泡药线的多为辛温芳香、理气通阳的药材;点烫时,药线的药效和热量直接刺激穴位或部位,可调节“三道两路”气机,祛除邪气,调整气机,平衡气血[27];药线点灸通过刺激经脉循行的相应皮部,可激发卫气以抗邪御邪,并通过经络将刺激传达脏腑,从而调节脏腑[28]。

2.3 临床应用 江晓梅等[29]根据壮医“唯有痒疾抓长子”理论为指导,采用壮医药线灸局部皮损处并结合脐内环穴针刺治疗30例慢性湿疹患者,并与另30例采用外涂卤米松软膏的慢性湿疹患者作疗效对比。治疗结束后,2组患者经表皮水分流失(Transepidermal Water Loss,TEWL)、角质层含水量(Water Content of Stratum Corneum,WCSC)、皮肤pH值等皮肤生理功能检测指标均显著改善,药线灸组效果明显优于单纯西药组。刘笑笑等[30]研究药线点灸联合刺血疗法对急性湿疹的疗效,选取28例急性湿疹患者,3次/周,连续施治30 d,多数患者皮损面积、瘙痒症状得到改善,总有效率达96.4%。庞瑞康和范郁山[31]为探究壮医药线灸对带状疱疹的镇痛机制,对36例急性期带状疱疹患者给予壮医药线点灸结合针刺治疗,10 d后发现患者血清白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白细胞介素-8(Interleukin-8,IL-8)、SP等均明显下降,提示药线灸可能是通过降低血清炎症介质水平缓解带状疱疹疼痛症状。彭静等[32]用壮医药线点灸治疗15例急性接触性皮炎患者,治疗1次后,疼痛瘙痒等症状和皮疹等体征即明显改善;治疗5次后总有效率达100%,且未出现不良反应。

3 线香灸

线香灸是以市售卫生线香或自制中药线香为灸具,直接在体表悬灸或点烫治疗疾病的直接灸法,最早由日本针灸学家赤羽幸兵卫使用[33]。该灸法主要用于治疗皮肤疾病,此外也有部分治疗其他内外科疾病的报道[34-35]。

3.1 操作方法 主要有直接点灼皮肤的烫灸法和类似传统艾条灸的悬起灸法,这里主要介绍烫灸法。点燃线香,选定施术部位,并悬于皮肤上一定距离,待患者做好准备后迅速点烫施术部位并立即提起,吹旺其火,重复以上操作。一般灸至皮肤红润、焦黄甚至起小水疱为止,一般每个穴位或部位平均灸烫1～2次,3～5 d治疗1次,5～7次为1个疗程,亦可根据病情轻重和患者耐受度酌情增减灸量、治疗频率及疗程。

3.2 治疗机制 燃香产生的温热可舒张局部血管和淋巴系统,促进微循环,加速新陈代谢,促进炎症吸收[36];同时温热刺激可降低皮肤血管通透性,促进线香药物更高效地吸收,充分发挥药效[37]。

线香灸对皮表的刺激通过经络传达脏腑,调节脏腑气血,平衡阴阳[38];刺激由皮部向脏腑传递的过程中,可疏通经过经络的气血;通过选用不同的中药制作线香,可在点灸治疗时起到不同的功效。

3.3 临床应用 周悦等[39]用线香灸治疗48岁斑秃女患1例,方法是将线香点燃后,快速将线香头的火星点按于斑秃所在部位,每处斑秃灸5～7壮,1次/周。连续治疗3个月后,患者斑秃处长出细绒毛;半年后原斑秃处毛发已恢复;继续随访3个月,患者斑秃无复发。孙生明等[33]用线香灸治疗29岁面部雀斑女患1例,在面部斑点处涂抹利多卡因软膏作表面麻醉,5～10 min后用燃着的线香头对准斑点处快速反复点灸,每处点2～3次。治疗结束10 d复诊发现,患者面部较小的雀斑已消退,较大的雀斑颜色明显变浅。故再次使用线香灸治疗,10 d后患者复诊,面部已无明显雀斑或灸后瘢痕。万雪荣等[40]用线香灸结合刺络拔罐治疗32例急性期带状疱疹患者,发现治疗后患者止疱时间、血清SP水平、VAS评分等带状疱疹症状体征观察指标均明显改善,且优于采用传统抗病毒、营养神经疗法的对照组。

4 灯火灸

灯火灸又名“打灯火”,是以浸过麻油或豆油的灯草为灸具,点燃一端后快速点按在施术部位的灼灸法,始载于元·危亦林《世医得效方·沙症》,其操作简单,成本低廉,有息风止痉、疏风散寒、活血行气、解表祛邪、消肿散结之功[41]。主要治疗儿科疾病,亦可治疗皮肤疾病、外科疾病、免疫疾病等[42-43]。

4.1 操作方法 用紫药水标记施术部位,取3～4 cm的灯心草,部分或全部浸入油中,持镊夹取灯芯草,用医用脱脂棉沾除表面多余的油,将一端引燃,待火变微,对准标记部位,待火略大,立刻将火点按在标记部位后立即提起,可见灯芯头部炸开并伴轻微“啪”声并伴火熄,此为1壮,最后拭净皮表的残油和草灰。5～7次为1个疗程。灸的次序为先上后下、先腰背部后胸腹、先头颈躯干后肢体。灸后皮肤或产生水疱,保持清洁,避免沾水即可[11]。

4.2 治疗机制 灯火灸点灼体表时产生的轻微损伤,可激活人体免疫系统,增强网状内皮系统功能,使吞噬细胞等免疫细胞的数量上升,最终整体提高机体的防御力[43-45];其温热效应可扩张和加快局部循环,促进新陈代谢;灯火灸直接作用于体表,其燃烧产生的物理和化学刺激可通过体表感受器传入外周神经,使神经-体液免疫系统等得到调控和加强,机体生理功能恢复正常[46-47]。

作为灼灸法的一种,灯火灸具有疏风祛邪、温通经脉的功效;灼灸作用于皮表,虽不如针刺直达肌腠,但灸火的温热刺激对肌表的持续时间较针刺为长[48];灯火灸亦是皮部-经络理论的具体应用,灸热通过皮部-经络到达脏腑,促进机体状态和功能的恢复;作为灸具的灯心草自身即具有行气活血、疏通经络等功效[49]。

4.3 临床应用 杨如杏和邱福山[50]根据《医学入门》中“实者灸之,使实邪随火气而发散也”为理论依据,用灯火灸治疗30例急性期带状疱疹患者,先灸烫疱疹两端,再于其周围点灸,1次/2 d,共计10 d。治疗结束后,患者VAS评分下降,患者均未发生后遗神经痛,且无新发水疱时间、结痂时间均早于使用针刺疗法的对照组。洪小萍等[51]采用灯火灸结合泛昔洛韦、甲钴胺等西药治疗30例带状疱疹患者,通过疼痛评定指数(Pain Rating Index,PRI)、现时疼痛强度(Present Pain Intensity,PPI)、VAS评分等观察指标证明其疗效优于单纯口服西药。

5 细艾/药条灼灸

细艾/药条灼灸是由全国名老中医王毅刚发明的,以纯艾绒或混合中药制成细灸条为灸具,点燃后直接在患处反复点烫的灼灸法[52]。

5.1 操作方法 以精细艾绒或混合中药,制成长约12 cm,直径4～5 mm的灸条,根据疾病选择灼灸穴位或部位,点燃细灸条后,对患处进行快速点灼,每次治疗平均5 min以内,还可配合针刺、拔罐、刮痧、推拿等疗法[52]。

5.2 治疗机制 作为艾条灸和直接灼灸法的结合,艾/药条灸能通过点烫皮表激活机体免疫功能;灸灼还可降低感觉神经的敏感度,提高痛阈以持续缓解或抑制疼痛;艾/药条灸燃烧产生的温热刺激、远红外辐射和艾烟的药理效应均对皮表具有治疗作用[37,53]

艾灸“火郁发之”,将侵袭肌表的外感邪毒迅速祛除体外,并疏通经络,抑制疾病进展,促进恢复[54]。

5.3 临床应用 李梦等[52]治疗慢性湿疹,认为常规艾条较粗且不接触皮肤,灸热力缓,故以扶正助阳为主,祛除外感邪气效果不佳;而以芳香化湿、温经通络的中药制成的灸条直接作用于皮表,祛风除湿效果更好,风、湿、热邪俱除,则湿疹自愈。其选90例慢性湿疹患者随机均分为细药灸条灼灸组、火针点刺组、氯二氟美松乳膏外用疗法组,28 d后,细药灸条组EASI、DLQI评分与火针点刺组、氯二氟美松乳膏外用疗法组无显著差别,但瘙痒缓解程度优于火针点刺组、氯二氟美松乳膏外用疗法组,证明对比火针和西药,细药灸条灼灸对缓解慢性湿疹瘙痒的优势。

6 瘢痕灸

瘢痕灸是将麦粒大小的艾炷直接粘在施术部位上烧灼,灸后令施术部位产生非感染性化脓以治疗疾病的一种灼灸法,因灸后化脓这一特点,亦称化脓灸[55],是应用历史最长的灸法之一。虽然施灸时会有灼痛,且施术部位化脓痊愈后会留下瘢痕,但其对于哮喘、癌症、糖尿病、关节炎、盆腔炎等内外科疑难顽疾等具有独特的疗效[55]。因其对皮表的损伤,故用于治疗皮肤疾病较少。

6.1 操作方法 用新鲜的蒜汁涂抹待灸部位,再粘上精选艾绒捏制的小艾炷,点燃施灸。若患者恐惧疼痛,可先在待灸部位浸润注射普鲁卡因局部麻醉(这可能降低灸感,影响疗效)。体质较弱的患者,通常每穴灸3壮;体质强者,每穴可灸7壮或9壮。灸后清洁灸区,多形成一焦痂,待24 h后再于施术部位涂灸疮膏,5～7后,焦痂附近开始出现非感染性化脓。化脓后,每天更换膏药1次,脓多可增为2次/d。约1个多月,灸区愈合结痂,脱落后留瘢痕[55]。

6.2 治疗机制 施灸时产生的灼痛和对皮表的灼伤,可刺激机体的免疫防御系统,使机体对内环境进行调节并提高防御能力[56];温热刺激可舒张局部小血管并提高其通透性,促进新陈代谢;灼痛还可刺激外周神经系统,刺激信号由外周神经中的C类无髓纤维(内脏神经节后纤维、脊神经后根、外周神经中小感觉纤维)传导,能够保持长久的刺激并伴有相应的自主神经、内脏活动和情绪的变化;灸后的非感染性化脓过程中,机体可持续数周释放出氯化钾、组胺、舒缓激肽、血清素、前列腺素E、乙酰胆碱、神经肽SP等多种化学因子,长期维持人体免疫系统的激活状态,产生类似疫苗样的特异与非特异性免疫反应[57-58]。

瘢痕灸可鼓动元气,提高人体正气,起到补气升阳、活血通脉的作用,其温热刺激可温经通脉,并可循经感传,直达病所,平衡机体气血阴阳[59]。

6.3 临床应用 吴金星和陈建萍[60]治疗带状疱疹后遗神经痛,认为瘢痕灸足三里既可补元气之本,又能祛邪火之标,是李杲“升阳治阴火”理论的实际应用。其对30例疱疹后神经痛(Postherpetic Neuralgia,PHN)患者采用瘢痕灸足三里,另30例PHN患者用针刺结合麦粒灸治疗,45 d后瘢痕灸组治疗总有效率83.3%,高于针灸组的56.7%;瘢痕灸组辅助/诱导T淋巴细胞、自然杀伤细胞(Natural Killer Cell,NK细胞)数量明显增加,血液流变学指标也显著改善,证明足三里瘢痕灸治疗PHN的总有效率高于常规针灸,其作用机制可能与提高T淋巴细胞、NK细胞水平、增强细胞免疫功能有关。

7 小结

7.1 近5年灼灸法主要应用的皮肤病 由于灼灸法直接施用于皮损局部的特点,对带状疱疹、湿疹等急性、慢性顽固性或炎性、增生倾向的皮肤病均具有显著疗效,且对伴随的瘙痒、疼痛等症状也有良好的缓解效果。见表1。

表1 近5年灼灸法在皮肤病中的应用

7.2 灼灸法的优势和不足 作为近年被逐渐关注的中医外治法,灼灸法可如针刺直接作用皮损处,具有灸法的温热和药理作用,可使针刺与灸法优势互补。但相较其他中医外治法,灼灸法的研究和应用仍处于起步阶段,不足之处仍须加以完善。见表2～3。

表2 灼灸法共有优势和不足

表3 各灼灸法优势和不足

8 讨论

由于工业污染、环境变化、社会心理压力等影响,全球皮肤病总发病率正不断攀升[61],不仅影响个人身心健康,也给家庭和社会增加了经济负担。诸如外用激素等传统西药疗法不仅不良反应明显,且可能产生色素沉着、皮肤萎缩等后遗症[62]。而中药外敷和针灸疗法因其疗效显著、无明显不良反应等优点,在近年成为研究皮肤病疗法的热门之一。但中药制剂成本较高,制备繁琐;针刺只以单纯的物理干预为主,且痛苦较大;传统灸法虽成本低廉,具有温热和药理双重作用,但不直接接触皮损,对顽固性、增厚倾向皮肤病的疗效不好。而灼灸法除具有传统灸疗法的温热刺激和药理作用外,还能直接作用于病变部位,直达病所;其成本低廉,取材便利,操作简单易学,或可弥补针、灸、药治疗皮肤病上的不足之处,成为中医学治疗皮肤病的新热门。

但目前灼灸法的研究和应用仍存在许多问题：灼灸法的治疗机制和基础研究相比传统针灸仍处于起步阶段;临床观察缺乏对施术部位、灸量、频次的量化和阐释;疗效观察多为主观评分表,缺乏客观的物理化学指标;治疗中的灼痛和失火风险,以及灸后为防止感染的清洁护理等固有缺点也一定程度上制约了患者的接受度。未来对灼灸法的研究方向除增加治疗机制探究和基础研究外,还应在临床上规范操作,对治疗进行量化规范,并探讨灼灸法单独使用对皮肤病的疗效,同时增加理化观察指标使疗效评价更客观,在此基础上进一步扩大灼灸法治疗皮肤病的种类范围,为中医学治疗皮肤病提供新思路和新方法。

利益冲突声明：无。