温针灸联合逐瘀活血汤治疗脑梗死恢复期气虚血瘀证临床疗效观察

张 婷 齐 婧 刘 侃 王 玥

(1 湖南中医药大学第一附属医院脑病一科,长沙,410007; 2 湖南中医药大学第一附属医院神经内科,长沙,410007; 3 湖南中医药大学第一附属医院疼痛康复科,长沙,410007)

脑梗死是威胁中老年人健康和生命的常见神经系统疾病之一,其病理学为脑部血液循环障碍所致的脑组织缺血、缺氧,进而局限性坏死、软化,并产生相应的神经功能缺损症状[1-2]。近年来。随着脑血管疾病救治水平的提高,脑梗死的临床死亡率显著下降,但生存患者遗留的不同程度身体残疾,对患者的生命质量产生严重影响[3]。脑梗死发生后2周至6个月为恢复期,也是脑梗死病理变化的重要阶段,这个阶段是促进脑组织恢复、改善神经功能的关键阶段,该阶段的治疗效果对于患者的预后具有重要意义[4]。西医对于脑梗死恢复期的治疗主要以康复治疗为主,并积极予以控制血糖、血压、血脂治疗及抗血小板聚集等,但仍有部分患者不能获得满意的临床疗效[5]。中医学认为本病发病多为中老年人,该人群多正气已虚,且久病多瘀,加之疾病的影响,进一步损伤正气,造成气虚血瘀[6]。针对上述中医病机,本研究观察组在西医治疗基础上,应用温针灸联合逐瘀活血汤治疗脑梗死恢复期气虚血瘀证患者48例,现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年12月湖南中医药大学第一附属医院收治的脑梗死恢复期气虚血瘀证患者96例作为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组48例。观察组中男28例,女20例;年龄38～74岁,平均年龄(58.8±11.2)岁;病程16～131 d,平均病程(49.3±7.2)d;基础疾病：原发性高血压12例,高脂血症15例,冠状动脉硬化心脏病6例,糖尿病7例;梗死发生部位：基底节区23例,额叶7例,顶叶11例、枕叶7例。对照组中男26例,女22例;年龄36～75岁,平均年龄(59.5±10.8)岁;病程18～135 d,平均病程(48.8±7.5)d;基础疾病：原发性高血压16例,高脂血症14例,冠状动脉硬化心脏病5例,糖尿病9例;梗死发生部位：基底节区26例,额叶6例,顶叶9例、枕叶7例。2组年龄、性别、病程、基础疾病、梗死部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本临床研究符合医学伦理学原则,并获得医院伦理批准(伦理审批号：2017LS-0524)。

1.2 诊断标准 脑梗死的诊断参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[7]中相关标准,气虚血瘀证中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]相关内容。

1.3 纳入标准 1)符合中脑梗死诊断标准,经CT或MRI证实;2)中医辨证为气虚血瘀证;3)年龄>25岁,<75岁;4)发病时间为2周至6个月;5)生命体征稳定;6)初次发病,并自愿参加本研究,签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)非动脉粥样硬化性脑梗死;2)发病时间<2周,处于急性期;3)入院后接受介入或溶栓治疗;4)合并颅内出血性疾病、脑血管畸形、良恶性肿瘤等;5)既往有颅脑创伤或颅脑手术史;6)合并心肝肾等重要脏器严重疾病或血液病、精神类疾病等;7)既往存在肢体功能障碍。

1.5 治疗方法

2组均接受神经内科常规治疗,包括神经营养药物、改善脑循环、改善脑组织代谢抗血小板聚集等,并根据患者具体情况进行调脂、降压、调节血糖治疗,并进行康复训练,训练内容包括被动活动、翻身坐起、上肢俯卧支撑、四肢跪位支撑、桥式运动、床旁站起、坐下训练、步行训练、上下楼梯训练、平衡训练、穿脱衣服训练,每日根据患者的具体情况选择5个训练项目,每个项目训练10 min,训练6 d/周,休息1 d。

1.5.1 对照组 在常规治疗基础上予以中药逐瘀活血汤口服,药物组成：黄芪50 g、丹参15 g、桃仁15 g、红花15 g、赤芍15 g、当归10 g、川芎10 g、地龙10 g、僵蚕10 g、鸡血藤10 g、全蝎3 g。上述中药由本院中药房统一煎煮,每剂加水1 000 mL,煎取药液300 mL,分2袋真空包装,服用方法：每日1剂,早晚分2次温服,疗程为4周。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上予以温针灸治疗,主穴：曲池、足三里、百会、血海。气海。配穴：头部选择风池、头维;上肢偏瘫选择肩髃、外关、肩髎;下肢偏瘫选择委中、阳陵泉和环跳。上述穴位均取患侧。操作方法：针具选择0.30 mm×40 mm一次性针灸针(苏州医疗用品厂有限公司),曲池、足三里、血海、气海采用斜刺法,百会穴采用直刺法,平补平泻法使之得气,之后取长度为2 cm的艾条置于针柄,将艾条点燃,灸2壮/穴。温针灸治疗1次/d,6次/周,共治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》[8],将患者中医证候半身不遂、言语謇涩、少言不语、口舌歪斜、气短乏力按照程度分为无、轻度、中度、重度,分别计0、2、4、6分。

1.6.2 神经功能改善情况 治疗前后应用美国国立卫生研究院卒中量表评分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评价2组神经功能缺损状况,该量表共包括意识水平、凝视、视野、肢体运动共8个项目,评分范围0～45分,评分越高表示神经功能缺损状况越严重;应用简化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)评价2组运动功能,共包括上肢(66分)、下肢(34分)2个部分,评分越高表示运动功能越好。

1.6.3 脑血流动力学指标 治疗前后应用经颅多普勒超声诊断仪(南京科进实业有限公司,型号：KJ-2V7M型)测定2组患侧大脑中动脉血流状况,记录静息时平均血流速度(Vm1)、高浓度吸氧时平均血流速度(Vm2),计算脑血管储备功能(Cerebro Vascular Reserve,CVR),CVR=[(Vm2-Vm1)/Vm1]×100%,记录2组最大峰值流速(Vs)、血管搏动指数(Pulse Pressure Index,PI)、阻力指数(Resistance Index,RI)。

1.6.4 实验室检查 治疗前后采集2组清晨空腹静脉血4 mL,以3 000 r/min离心10 min,离心半径为12 cm,室温下静置60 min,收集上清液置于-70 ℃冰箱内待测,应用酶联免疫吸附试验法测定胰岛素样生长因子-1(Insulin-like Growth Factors-1,IGF-1)、脑源性神经生长因子(Brain-derived Neuotrophyic Factor,BDNF)、一氧化氮(Nitric Oxide,NO)、内皮素-1(Endothelin 1,ET-1)、血管性假血友病因子(von Willebrand Factor,vWF),试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司(批号分别为：180429、D17-1225、20171121、20180303B、180503F),操作过程均严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 2组患者中医证候评分比较 治疗前2组中医证候半身不遂、言语謇涩、少言不语、口舌歪斜、气短乏力评分差异均无统计学意义(均P>0.05),治疗后2组上述中医证候评分均显著下降(P<0.05),且观察组各项评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后中医证候评分比较分)

2.2 2组患者治疗前后神经功能评分比较 治疗前2组NIHSS、FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后2组NIHSS评分降低(P<0.05),FMA评分升高(P<0.05),且观察组NIHSS评分低于对照组(P<0.05),FMA评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后NIHSS、FMA评分比较分)

2.3 2组患者治疗前后脑血流动力学指标比较 治疗前2组后CVR、Vs、PI、RI比较差异均无统计学意义(均P>0.05),与治疗前比较,治疗后2组CVR、Vs升高(P<0.05),PI、RI降低(P<0.05),且观察组CVR、Vs高于对照组(P<0.05),PI、RI低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后CVR、Vs、PI、RI比较

2.4 2组患者治疗前后血清IGF-1、BDNF、NO、ET-1、vWF水平比较 治疗前2组血清IGF-1、BDNF、NO、ET-1、vWF水平比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后2组血清ET-1、vWF水平下降(P<0.05),IGF-1、BDNF、NO水平升高(P<0.05),且观察组血清ET-1、vWF水平低于对照组(P<0.05),IGF-1、BDNF、NO水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后血清IGF-1、BDNF、NO、ET-1、vWF水平比较

3 讨论

近年来,随着人们饮食结构的变化及工作、生活节奏的加快,以脑梗死为代表的脑血管疾病的发病率呈现增加趋势,发病年龄也趋向年轻化。多数存活的脑梗死患者会发生偏瘫、肢体麻木、语言障碍等后遗症,生命质量受到严重影响[7,9-11]。中医学认为脑梗死属“卒中”“中风”等范畴,《景岳全书》记载“凡非风卒倒等证,无非气脱而然”,认为气虚是导致中风的重要因素;《医林改错》中也有“无论外感、内伤,……所伤者无非气血”的记载,认为气虚血瘀是中风发病的根本。患者气虚则无力推血运行,致血行不畅,久而生瘀,瘀血瘀阻脑络而发为中风、偏瘫等症状,治以益气活血、祛瘀通络为主[12]。逐瘀活血汤是我院在缺血性脑血管疾病的长期临床治疗中总结的经验方,由黄芪、丹参、桃仁、红花等11味中药组成,本方重用黄芪旨在补益元气,使气旺而血行,丹参、桃仁、红花、赤芍可活血化瘀通络,川芎为血中之气药,行气开郁,活血化瘀,以达到气行则血行的治疗目的,当归可补血活血,使活血而不伤血;地龙、鸡血藤可通经活络,使气血周行全身,僵蚕可散结化瘀,全蝎可祛风止痛。全方配伍,可益气升阳,活血化瘀通络,标本兼治,治疗脑梗死气虚血瘀证具有较好疗效。

温针灸是针刺与艾灸相结合的中医外治方法,这种治疗方法由表及里,温经通络,调理气血,可大大增强针刺的强度,具有操作简单、安全高效、无不良反应等优势,成为医患双方均乐意接受的治疗方法[13-14]。温针灸治疗将针刺和热传导作用有机地结合起来,更有利于改善局部微循环,促进机体康复,文献研究表明温针灸应用于脑梗死的治疗,可有效促进肢体功能恢复,操作简便,无不良反应,尤其适于基层医院应用[15-16]。本研究所选百会穴位于巅顶部,为手足之阳经、督脉及足厥阴肝经交汇之穴,针刺该穴可调和脑部阴阳,平衡脑内气血,开窍醒神,在神志疾病、头部病变的治疗中广泛应用;血海为十二经之海,针刺该穴可调节全身气血和脏腑功能,化瘀通络,与关元穴配伍可通调气血,以使患者周身气血充足;曲池属手阳明大肠经,具有祛风、化痰、熄风作用,对于外风、内风所致的各种疾病均有较好的疗效;足三里穴属足阳明胃经,具有健脾益气扶正之功效,脾胃健则气血生化有源,对气虚血瘀证中风标本兼治。针刺与具有温经通络作用的艾灸完美结合进一步增强了益气活血通络的疗效。本研究结果表明,治疗后观察组中医证候评分、NIHSS评分、FMA评分及血流动力学指标、脑血管储备改善情况均优于对照组(P<0.05),说明温针灸联合中药逐瘀活血汤通过不同机制共同促进脑梗死恢复期患者脑部微循环的改善和神经功能的恢复,改善脑血管的储备功能,有效缓解患者的中医证候。

研究表明,血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化和脑梗死发生的重要因素,NO和ET表达失衡是血管内皮功能障碍发生重要原因[17-18]。ET主要表达与血管内皮细胞相关的多肽类物质,是目前发现作用最强、持续时间最久的缩血管物质;NO是一种血管舒张因子,可抑制白细胞和血小板聚集,促进血管舒张,维持血管张力[19]。vWF可促进血小板黏附,并可加重脑梗死患者神经细胞损失,其血液含量与血管内皮功能障碍正相关[20]。IGF-1是一种神经生长营养因子,可保护缺血的神经细胞,促进血管再生,对神经组织的再生、分化、功能具有有益的调节作用[21]。BDNF也是一种神经营养因子,可刺激神经元和神经纤维存活,诱导神经组织再生,改善神经组织的可塑性[22]。本研究发现治疗后观察组血清ET-1、vWF水平低于对照组(P<0.05),IGF-1、BDNF、NO水平高于对照组(P<0.05),表明温针灸联合中药逐瘀活血汤有利于改善血管内皮功能障碍,促进神经营养因子的分泌,这也可能是联合治疗方案缓解中医证候、改善脑组织血液循环、提高神经功能的重要机制。

综上所述,温针灸联合逐瘀活血汤可改善血管内皮功能障碍,促进神经营养因子的分泌,有效缓解中医证候、改善脑组织血液循环,提高神经功能,治疗脑梗死恢复期效果显著。本研究不足之处在于纳入病例数量较少,所得结果需要增加样本量进一步验证,其具体治疗机制和作用靶点也需要进一步探讨。

利益冲突声明：无。