高毒力肺炎克雷伯菌致多部位感染1例报告并文献复习

周玲 曾令聪 黄毅

1遵义医科大学第三附属医院呼吸内科 贵州遵义 563000;2遵义市第四人民医院

肺炎克雷伯菌属于革兰阴性杆菌,是常见的条件致病菌［1］。1986年第一次报道肺炎克雷伯菌引起肝脓肿伴眼内炎［2］后,具有高侵袭力、高毒力肺炎克雷伯菌逐渐被认识。与传统肺炎克雷伯菌相比,高毒力肺炎克雷伯菌可引起严重的转移性感染,且感染后死亡率高,约为3%～42%［3］。现报道我院收治的1例患者并结合相关文献进行总结分析,以提高临床对该病的认识。

1 病历资料

患者,男,46岁,因“发热、咳嗽、咳痰1周,左眼红痛伴视力下降3d”于2019年2月11日就诊于我院眼科。既往无糖尿病、肺结核、急慢性肝疾病史。专科检查:左眼结膜混合充血,前房房水混浊,下方见积脓,脓性液平面约2mm,瞳孔区见纤维素样渗出物,眼底模糊窥不清,见图1。2019年2月9日外院血常规示:白细胞计数(WBC)24.89×109/L,中性细胞比率(N)84.4%,血小板(PLT)43.0×109/L。在我院住院期间血常规:WBC 3.9×109～9.4×109/L,N 48%～77.7%,PLT 68×109～181×109/L,超敏C反应蛋白(hs-CRP)<0.5～88.4mg/L,降钙素原(PLT)0.06～2.77ng/mL,血沉(ESR)57～96mm/h。腹部平扫+增强CT,肝内见一囊状低密度影,大小约6.3cm×5.5cm,CT值约14HU,内见分隔(见图2a);增强扫描边缘环形强化,动脉期周围肝实质见斑片状异常强化影(见图2b),考虑肝脓肿。眼眶CT:左侧玻璃体密度不均,可见条索状密度增高影。左眼外侧壁稍增厚,边缘不规则,左眼泪腺较右侧稍大,疑感染性病变,见图3。胸部CT:双肺多发小结节状密度增高影,边缘模糊,形态不规则,部分结节并可见小空洞,最大者位于左肺上,见图4。入院诊断:左眼感染性眼内炎(内源性);急性肺脓肿(血源性);急性肝脓肿;脓毒血症。入院第2d行左眼玻璃体腔注药术,注入万古霉素及头孢他啶。入院第3d行左眼玻璃体切除+白内障超声乳化摘除术+玻璃体腔注药+硅油填充+前房冲洗术,并行CT引导下经皮肝穿刺脓肿引流术,见肝右叶一大小约5.6cm×6.8cm团片状液体密度影,脓液培养出肺炎克雷伯菌。住院期间抗生素使用情况及体温变化见表1,体温最高达40℃,伴畏寒、寒战,三次血培养结果均为肺炎克雷伯菌感染,药敏试验显示敏感药物氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、厄他培南、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、头孢吡肟、头孢曲松、头孢替坦、环丙沙星、头孢呋辛、头孢他啶、复方新诺明、左氧氟沙星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦;中介药物为头孢唑啉。2019年3月14日出院,出院后予莫西沙星0.4g口服,1次/d,疗程4周。

表1 患者住院期间体温波动变化及抗生素使用情况

图1 左眼专科检查

图2 腹部平扫+增强CT

图3 左眼眶CT

图4 胸部CT

2 讨论

2.1高毒力肺炎克雷伯菌的流行病学 1986年台湾学者Liu等［2］首次报道社区健康成人中出现7例无胆道疾病和脓毒性眼内炎而发生肺炎克雷伯菌侵袭性肝脓肿,有患者还合并脑膜炎、肺炎、前列腺脓肿,根据临床表现将其定义为高毒力肺炎克雷伯菌。随后在韩国、越南及中国出现许多类似报道［4］。21世纪以来,日本、法国、伊朗、新加坡、埃及、西班牙、英国、加拿大、澳大利亚、印度、美国等国家也逐渐出现高毒力肺炎克雷伯菌相关报道［5-8］。

2.2高毒力肺炎克雷伯菌的定义进展 距首次报道高毒力肺炎克雷伯菌已三十余年,但目前对其尚无统一的定义。根据现有资料,大致可分为基于临床表现的定义、基于表型的定义以及基于生物标志物的定义。

2.2.1基于临床表现的定义 根据高毒力肺炎克雷伯菌在宿主体内造成的感染特征进行定义,但不同的学者对其具体定义略有不同。Russo等［9］定义高毒力肺炎克雷伯菌标准是具有组织侵袭性感染的临床综合征(如肝脓肿及肝外脓肿、眼内炎、坏死性筋膜炎)的健康门诊患者标本中培养出肺炎克雷伯菌。可结合临床特征即是否引起肝脓肿、眼内炎、脑脓肿等侵袭性感染,是否具有形成转移扩散感染的能力从临床上推定为高毒力肺炎克雷伯菌感染［3］。

2.2.2基于表型的定义 部分研究者如Guo Y等［10］以高黏液表型定义高毒力肺炎克雷伯菌。高黏液表型通过拉丝试验进行判定,即琼脂平板上的肺炎克雷伯菌落被接种循环拉伸,当菌株产生长度>5 mm的黏性线条时,代表高黏液性［9］。Zhang等［11］认为仅通过高黏液表型的拉丝试验定义高毒力肺炎克雷伯菌可能会使研究产生偏倚,特别是小样本量的研究中。Russo等研究发现蜡螟模型不能准确区分高毒力肺炎克雷伯菌和经典肺炎克雷伯菌［12］。相关研究发现>30ug/mL的铁载体产量可用于区分经典肺炎克雷伯菌和高毒力肺炎克雷伯菌,准确性达93%［19］。但目前尚无统一确定表型定义肺炎克雷伯菌。

2.2.3基于生物标志物的定义 目前相关研究表示荚膜血清分型［13］(K1、K2等)和多位点序列分型(ST23、ST65、ST86等)［14］通常与高毒力肺炎克雷伯菌有关,但这些荚膜分型和序列分型也可能不具有赋予高毒力的基因,如K1、K2也在经典肺炎克雷伯菌中表达。高毒力的遗传决定因素通常存在于毒力质粒和染色体可移动遗传元件上,可作为区分高毒力肺炎克雷伯菌和经典肺炎克雷伯菌的生物标志物［8］。随着基因组学的发展,高毒力肺炎克雷伯菌株鉴定出毒力质粒(pLVPK［15］、pK2044、pVir-CR-hvK4)［16］及整合结合原件(ICEkp10)［17］等,文献报道内膜转运蛋白编码基因(peg-344)、毒力基因(iroB)、气杆菌素(iucA)、由质粒携带的黏液表型调节基因A(p-rmpA、p-rmpA2)等毒力基因准确率>95%［9］。有文献证明气杆菌素是高毒力肺炎克雷伯菌株产生的主要铁载体［18］,研究发现iucA是iuc操纵子中编码气杆菌素的基因之一,将iucA中加入peg-344准确度可达98%［9］

2.3本例特点 本例肺炎克雷伯菌侵袭眼、肝、肺3个部位,血培养及肝脓肿穿刺液培养出肺炎克雷伯菌,虽然未进行表型及生物标志物测定,根据临床表现可认定为高毒力肺炎克雷伯菌。

研究显示亚洲内源性眼内炎患者最常见的感染源是肝脓肿［19］。内源性眼内炎为血流感染引起,文献报道内源性眼内炎患者血培养的阳性率可达56%［20］。本例三次血培养阳性,且符合相关文献报道的内源性眼内炎的眼部体征［20］,考虑肺炎克雷伯菌内源性眼内炎可能。本例因眼部症状就诊,入院考虑内源性眼内炎,初步给予万古霉素及头孢他啶全身抗感染及眼内治疗,在血培养提示肺炎克雷伯菌后及时调整相应治疗方案,在全身应用抗生素的同时进行了玻璃体腔内注射,并行玻璃体切除术,最终眼内炎症得到有效控制,视力恢复较满意。内源性眼内炎缺乏早期特异性症状,易被误诊,误诊率可高达 16%～50%［21］。因此,临床工作中应加强对本病的认识,做到早诊断、早治疗,改善患者预后。

目前我国化脓性肝脓肿的主要致病菌为肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌已降至第2位［22］。本例肝脓肿穿刺液培养支持病原学为肺炎克雷伯菌,诊断肺炎克雷伯菌性肝脓肿明确,通过局部用药,CT引导下肝脓肿穿刺引流手术,全身使用β内酰胺类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等抗生素,取得了较好疗效,但治疗过程中体温反复波动,也提示高毒力肺炎克雷伯菌侵袭力较强,尽管对大部分抗生素敏感,但也有报道发现耐青霉烯类抗生素的高毒力肺炎克雷伯菌且致死率高达100%［16］,毒力与耐药性的结合使其可能会成为未来的“超级细菌”。

本例患者影像学提示双肺多发结节、空洞样改变,排除结核、肿瘤、真菌感染外,结合血培养考虑血源性肺炎克雷伯菌侵袭感染。与文献报道一致,肺炎克雷伯菌最易侵袭肺、肝、眼等部位。本例首发表现为咳嗽、咳痰、发热,结合病情的变化,高度警惕高毒力肺炎克雷伯菌所致。

综上所述,本例患者临床表现典型,经过眼科、肝胆外科、呼吸危重科等多学科联合治疗,尽早抗感染及手术治疗,达到了提高患者预后生存率的目的。可以看出肺炎克雷伯菌引起眼内炎、肝脓肿、肺脓肿,起病急骤,进展迅速,需要临床工作者早诊断、早治疗,以达到的治疗效果。目前有关高毒力肺炎克雷伯菌定义未达到共识,需要更多的学者共同研究,为临床工作做出贡献。