经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术对患者氧化应激反应、卵巢储备功能及安全性的影响

陈东英

濮阳市妇幼保健院妇产科 河南濮阳 457000

子宫肌瘤(uterine fibroid,UF)是女性妇科常见疾病,临床表现为月经异常、白带增多、腹胀等,可影响卵巢功能,造成不孕不育。手术是子宫肌瘤主要治疗方案,近年来随着微创理念发展,腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy,LM)以创伤轻微、恢复迅速等优势,逐渐取代开腹手术,成为UF首选治疗手段,然而传统多孔LM会造成肌瘤碎屑传播,影响腹部切口美观,因此临床医生在确保手术疗效的同时提出了自然通道实施手术,为优化微创技术奠定基础［3-4］。经脐单孔LM为新型微创技术,经脐部自然瘢痕为手术入路,术后美观效果更好,然而该手术单孔操作,手术风险较高［5］。目前对于何种术式为UF最佳临床治疗手段尚存争议。本研究选取本院94例UF患者,分别给予单孔LM术式及三孔LM术式,旨在分析经脐单孔LM的临床优势,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月～2021年1月本院收治的94例UF患者作为研究对象,均符合《子宫肌瘤:诊断和治疗》［6］中UF诊断,病理检查为良性。纳入标准:年龄24～43岁,病程3～8个月,体质量指数(BMI)18.9～26.1kg/m2,三次B超测量肌瘤体积47～175cm3;符合腹腔镜手术指征且无禁忌证;临床资料完整。排除标准:脏器功能障碍者;合并盆腔粘连、慢性炎症及其他恶性肿瘤者;认知功能障碍者;凝血功能异常、全身感染性疾病者;接受其他治疗者;有腹部手术史者。根据手术方法分为单孔组(48例)、传统组(46例)。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2方法 患者入院后均完成相关实验室检查,且由本院高年资医师制定治疗方案。

1.2.1单孔组实施经脐单孔LM 患者取头低足高位给予全麻;脐部正中行切口(2cm),置入单孔多通道套管,建立人工气腹(1.6～1.9kPa),置入腹腔镜探查腹腔情况,经加长手器械实施手术。腹腔镜下电钩将肌层、浆膜层纵行分离,以爪钳牵引肌瘤并沿假包膜进行分离、清除,活动出血点以电凝止血,清理术区,依次退出操作器械,置入引流管,切口缝合。

1.2.2传统组实施传统三孔LM 患者平卧位给予全麻;脐下1cm处行切口,穿刺建立气腹,腹压同单孔组,置入腹腔镜于反麦氏点、右旁中线与耻骨交界上方分别行主操作孔(1cm)、副操作孔(0.5cm);探查腹腔情况,经主操作孔、副操作孔置入操作器械。腹腔镜下将病灶分离及清除,双极电凝止血,盆腔常规冲洗,退出操作仪器,置入引流管,同单孔组缝合切口。

两组术后均常规抗感染,根据引流液情况拔除引流管。

1.3观察指标

1.3.1手术指标 包括手术时间、术中出血量、术后1d疼痛程度、住院时间。疼痛程度以视觉模拟量表(VAS)评估,0～10分,评分与疼痛程度呈正相关。

1.3.2术后恢复情况 胃肠功能恢复时间、初次排气时间、初次下床时间。胃肠功能恢复标准:术后肛门排气正常,肠鸣音、腹胀、腹胀等临床症状消失。

1.3.3氧化应激指标 采集患者手术前后静脉血5 mL,常温凝固静置30 min离心,分离上层血清冷藏待测。采用比色法检测超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)、丙二醛(Malonaldehyde,MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(Glutathione peroxidase,GSH-Px)水平,流式细胞仪(希森美康公司,CyFlow Counter型)检测活性氧(Reactive oxygen species,ROS)水平。试剂盒购自浙江东方基因公司。

1.3.4卵巢储备功能 采用酶联免疫法(ELISA)检测抗苗勒氏管激素(Anti-Müllerian hormone,AMH),免疫分析法检测卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone,FSH)、促黄体生成素(Luteinizing hormone,LH),ELISA试剂盒购自上海科华生物公司,免疫分析法试剂盒购自广州市丰华公司。

1.3.5并发症发生情况 包括切口感染、肠梗阻、盆腔粘连、肠道损伤。盆腔粘连以阴道超声联合造影检查评估:0级为子宫、卵巢与周围组织均无粘连;1级为粘连组织累及1～2个器官,粘连带无造影剂显影;2级为粘连组织累及1～2个器官,粘连信号增强;3级为粘连组织累及3个以上器官,且粘连组织内可见造影剂显影且信号增强。

2 结果

2.1两组手术指标比较 两组术中出血量、术后1d VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);单孔组手术时间长于传统组,住院时间短于传统组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2两组术后恢复情况比较 两组初次下床时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。单孔组胃肠功能恢复时间、初次排气时间均短于传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

2.3两组氧化应激指标比较 术后3 d两组GSH-Px、SOD水平较术前下降,单孔组高于传统组;ROS、MDA水平较术前上升,单孔组低于传统组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组氧化应激指标比较

2.4两组卵巢储备功能比较 术后3个月两组FSH、LH较术前升高,AMH较术前下降,差异均有统计学意义(P<0.05),但组间FSH、LH、AMH比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组卵巢储备功能比较

2.5两组并发症发生情况比较 两组并发症总发生率比较差异无统计意义(P>0.05)。见表6。

表6 并发症发生率两组并发症发生率比较［例(%)］

3 讨论

子宫肌瘤为女性生育期多发良性肿瘤,受流产、月经紊乱及炎症等因素影响,其发病率呈逐渐上升趋势［7-8］。随着腹腔镜技术发展,LM是首选治疗手段,且以三孔技术最为常见。三孔LM能有效切除病灶,改善患者生殖功能,但术后并发症发生率较高,且切口瘢痕美观效果差,优化微创技术是改善患者预后的必然选择［9］。随着研究深入,经脐单孔LM逐渐应用于临床,将天然瘢痕脐部作为手术入路,机体创伤较轻,能提高美观度,已成为微创手术发展趋势［10］。然而该术式为同轴实施,操作难度较大,因此对临床医师的手术操作经验要求较高。本研究显示,单孔组手术时间长于传统组,术后胃肠功能恢复、初次排气、住院时间短于传统组,与陈宇东等［11］研究相互佐证,表明经脐单孔LM创伤轻微,可加快术后恢复进程,但会延长手术时间,同时能减轻仪器交叉操作对胃肠组织的影响,从而促进胃肠功能恢复,缩短住院时间;其手术时间较长与该术单孔操作违背三角分布原则、导致操作难度增加有关。本研究还显示,两组各并发症总发生率间差异无统计意义,提示经脐单孔LM不会增加手术风险,是安全可行的治疗方式。

LM实施过程会损伤子宫动脉,造成卵巢缺血性损伤,同时术中电凝产生热能会对卵巢造成物理性损伤,影响卵泡上皮细胞分泌,导致机体内FSH、AMH、LH水平发生异常［12］。AMH由小窦状卵泡分泌,可作为反映手术、化疗等因素造成卵巢功能损伤的敏感性指标;有研究显示［13］,AMH能促进原始卵泡和周期性卵泡募集,在维持正常月经周期方面也有重要作用。FSH、LH是评估卵巢功能的重要指标,卵巢功能损伤可导致FSH、LH升高,且升高程度与卵巢功能损伤程度呈正相关。本研究显示,术后3个月两组AMH较术前下降,FSH、LH较术前上升,提示两种治疗方式均损伤卵巢,但组间比较差异不显著,其原因可能是两种手术方式治疗原则及方法相同,不同之处仅在于手术入路,因此对卵巢功能的损伤程度相当。

研究显示受手术创伤、炎性反应、疼痛等刺激等因素影响,氧自由基释放破坏抗氧化和氧化平衡,激活氧化应激反应,造成GSH-Px、SOD、ROS、MDA水平异常表达［14］。其中GSH-Px、SOD是抗氧化因子,能清除氧自由基,维持抗氧化和氧化平衡。ROS是代谢过程中活性促氧因子,能诱导细胞参与氧化应激反应,促使细胞凋亡［15］。MDA为氧化代谢产物,当氧化应激反应激活,会加快代谢速度,导致MDA水平异常升高。本研究显示,术后3 d两组GSH-Px、SOD水平较术前降低,ROS、MDA水平较术前升高,说明两种手术均能损伤机体,使机体产生氧化应激反应,但单孔组GSH-Px、SOD水平高于传统组,ROS、MDA水平低于传统组,分析其原因为:单孔操作能减轻组织损伤,同时缩小腹腔内操作范围,减轻器械对周围组织刺激;此外能减小切口创面暴露面积,降低感染风险,能减轻炎因反应引起的应激损伤。

综上所述,经脐单孔LM治疗UF安全性较高,能减轻氧化应激反应,恢复胃肠功能及卵巢功能,缩短住院时间。但该术式会增加操作难度,延长手术时间。