犬肠道淋巴管扩张症的临床诊治及预后分析

2023-07-31马天文王英雪王明河迟新宇魏成威

畜牧兽医学报 2023年7期

马天文,王英雪,王明河,迟新宇,王姝,高利,魏成威,*

(1.东北农业大学动物医学学院,黑龙江省动物疾病致病机制与比较医学重点实验室,哈尔滨 150030;2.黑龙江东北农大动物临床教学医院,哈尔滨 150030)

犬肠道淋巴管扩张症(intestinal lymphangiectasia)是犬肠道内淋巴管扩张、阻塞和/或功能障碍为特征的疾病,于1968年在国外被首次报道[1],死亡率高。犬肠道淋巴回流受阻和淋巴管内压力升高,引起乳糜管的扩张或破裂,导致大量蛋白、淋巴细胞及乳糜颗粒泄露进入肠道黏膜下层及肠腔[2],从而造成低蛋白血症、腹水、外周血液内淋巴细胞减少等临床综合征,是犬临床上罕见的消化系统疾病,也是引起犬蛋白丢失性肠病(protein-losing enteropathy,PLE)的代表性疾病之一[3-4]。最近对犬PLE综合征的回顾报告称,214/469(46%)患有PLE的犬被诊断为肠道淋巴管扩张症[5]。

该病发病原因不明确,研究发现犬肠道淋巴管扩张症可能是原发性病症和/或遗传性疾病,已经证明了几种易感肠道淋巴管扩张症的品种,例如中国沙皮犬[5-6]、软毛麦色梗[7]、约克夏犬[8]等。犬肠道淋巴管扩张症也可能是淋巴流动改变的病症导致的,例如慢性炎症性肠病(chronic inflammatory enteropathies)。慢性炎症性肠病和肠道淋巴管扩张症通常同时发生在患有低蛋白血症的犬中,研究表明,76%患有慢性炎症性肠病和低血清白蛋白的犬也同时患有肠道淋巴管扩张症[9]。可通过改变犬淋巴回流而导致肠道淋巴管扩张症的其他疾病,包括肿瘤,如肠淋巴瘤或腺癌,虽然在文献中没有报道,但理论上是由于心包炎、心包积液、右心衰竭和门静脉高压症。

先进的成像技术能够辅助诊断人肠道淋巴管扩张症,但在兽医临床应用和研究并不多。人类和犬肠道淋巴管扩张症的治疗和管理策略是不同的,膳食调整是人医治疗的主要手段,辅助使用药物疗法。而皮质类固醇和免疫抑制剂在临床上更常用于犬肠道淋巴管扩张症的治疗[2]。本文报道了2020年8月份来东北农业大学动物临床教学医院救治的1只泰迪犬该病症的诊断及长期维持病例,为临床上治疗该病提供参考和资料。

1 临床资料与检查方法

2020年8月,泰迪犬,8岁未绝育,雌性,体重4.2 kg。每年按时免疫和驱虫,日常饲喂主要以犬粮配合肉类食物为主。主诉患犬食欲下降、偶尔呕吐、持续性腹泻、被毛粗乱、腹部膨大、气喘。来院就诊时为转诊病例,在其他宠物医院按照胃肠炎输液1周未见明显治疗效果,遂来我院就诊。对患犬进行临床检查、血液学检查、超声检查和X射线检查。

2 结果

2.1 临床检查

患犬体况评分(BCS)6/9,CRT<2 s,体温(T)38.5 ℃,心率(P)140次·min-1,呼吸(R)30次·min-1。精神沉郁、被毛无光泽、胸腹式呼吸、皮肤松弛、前腹部触诊肿胀、肛门稍松弛。听诊心律不齐,肺部听诊少量湿啰音。

2.2 血液学检查

血常规检查白细胞计数总数和中性粒细胞计数数值上升,淋巴细胞计数数值下降(表1),红细胞及血小板相关其他参数均在正常范围内。血涂片细胞学形态学检查未见明显异常,未见附红细胞体、焦虫等。

表1 犬血常规检查异常数值Table 1 Abnormal values of routine blood tests in dog

血液生化检查显示胆固醇、总蛋白、白蛋白数值下降,白球比0.5,丙氨酸氨基转移酶和天门冬酸氨基转移酶数值上升(表2),其他生化指标参数均在正常范围内。

表2 犬血液生化检查异常数值Table 2 Abnormal values of blood biochemical examination in dog

2.3 影像学检查

超声检查发现空肠肠壁分层清晰,黏膜层中度增厚,黏膜层内回声增强,边界不清,可见非均匀分布的亮斑结构(图1),腹腔后部少量腹水。X光检查发现胸腔内心脏钝圆,腹腔内肠管界限不清,肝超过肋弓边缘(图2和3),其他未见明显异常。

图1 犬肠道淋巴管扩张超声图像Fig.1 Ultrasound images of the dilated intestinal lymphatic vessels in dog

图2 犬胸腹部X光右侧位图像Fig.2 Right-sided images of the dog’s thorax and abdomen on X-ray

2.4 诊断

根据患犬临床检查、血液学检查及影像学检查结果综合分析,诊断为犬肠道淋巴管扩张症。

2.5 治疗方案及预后

首先,对患犬采取常规对症治疗性措施:紧急静脉输注白蛋白、还原性谷胱甘肽,皮下注射马罗匹坦、复方布他磷、阿莫西林克拉维酸钾等药物进行治疗。口服犬低脂性处方粮及处方罐头、甲基泼尼松龙,环孢菌素等药物长期维持治疗。经过3 d系统性治疗,患犬精神状态逐渐恢复,食欲正常,粪便正常,未见呕吐腹泻等病症。

患犬症状基本稳定后,每周同一时间测量体重并记录,并进行血液学检测及腹部肠道超声检查,根据体重变化、血液内淋巴细胞计数、蛋白流失情况结合肠道淋巴管扩张变化确定维持食物与药物应用方案。经过定期检测体重,增重变化不明显,但血液内白蛋白含量每天流失量约为1 g,便制定血液白蛋白检测数值18 g·L-1左右为输注白蛋白的参考原则,维持治疗初期,每周对患犬静脉输注白蛋白1次,并且每天给予维持口服药物:甲基泼尼松龙1 mg·kg-1、维生素B120.25 mg·d-1(连用4周)、环孢菌素5 mg·kg-1维持性治疗方案,犬低脂处方粮及处方罐头长期饲喂,禁止饲喂其他食物。

根据以上治疗方案,经历两年多的维持治疗,患犬体重在逐渐增加,目前患犬体重已达到4.8 kg。血液淋巴细胞计数一直呈波动变化状态,但生化检测蛋白及转氨酶等指标均已基本恢复正常且趋于稳定(表3)。B超影像学检查显示肠道影像也有所改变:空肠肠壁轻度增厚,黏膜层回声增强,边界清晰,可见少量非均匀分布的亮斑结构(图4)。维持治疗方案中由原来的每周1次白蛋白静脉输注,目前更改为3个月1次白蛋白静脉输注维持治疗方案。甲基泼尼松龙维持在0.2 mg·kg-1降至每周2次的使用量。截至目前,患犬在体况等多方面体征已趋于稳定。

图4 犬肠道淋巴管扩张维持治疗两年后的肠道影像Fig.4 Images of the intestinal tract after two years of maintenance treatment for intestinal lymphatic vascular dilatation in dog

表3 治疗后血液生化检测数值随治疗时间的变化情况Table 3 Changes in blood biochemical test values with treatment time after treatment

3 讨论

国际上犬肠道淋巴管扩张症通常与PLE一并讨论,但是国内未见犬肠道淋巴管扩张症病例报道。犬肠道淋巴管扩张症临床症状包括腹泻、体重减轻、食欲下降和呕吐,也有的病例不表现胃肠道症状。对17只犬肠道淋巴管病例研究中,临床表现为腹泻、厌食、嗜睡、呕吐和体重减轻是最常见的症状,分别占100%、82%、76%、65%和47%[4]。与低白蛋白血症相关的体征很常见,包括腹水、呼吸困难或胸腔积液引起的咳嗽,以及外周水肿。对39只患有犬肠道淋巴管扩张症的病例进行的研究发现,最常见的生化指标异常包括:低白蛋白血症(87%)、低钙血症(68%)、低球蛋白血症(54%)、低胆固醇血症(51%)和淋巴细胞减少症(46%)[4,10],低钴胺血症和25羟基维生素D浓度降低也很常见[11]。犬肠道淋巴管扩张症在血液学检测上不具有特异的诊断性,但是在发病初期淋巴细胞计数与白蛋白数值同时下降的时候可以怀疑该病症方向,临床上常见低蛋白血症和低胆固醇血症,但动物最初多表现为高球蛋白血症,可能因为大部分血清蛋白在肠道流失,而血清球蛋白浓度可能是正常的,同时并可见淋巴细胞减少。而转氨酶的变化是由于肝合成蛋白的能力有限,当肠道蛋白丢失过多而超过合成能力时,导致肝相关血液生化学指标升高变化。超声上对于肠道肠壁增厚及浆膜层上淋巴管扩张导致的强回声亮斑出现是诊断该病症的一个重要指标,虽然该点有争议,但是目前人医影像学诊断初期确诊该病症的重要参考依据。

在兽医临床上,犬PLE的畜主通常拒绝肠道内窥镜检查和活检,即使进行活检也可能忽略淋巴管扩张症。因此,对于临床兽医来说,了解肠道淋巴管扩张症的临床特征以及淋巴疾病和血清白蛋白之间的关系非常重要[12-13]。当确诊或怀疑犬淋巴管扩张症时,治疗管理中最重要是实施低脂饮食[14]。并且,引发该病症的原因多数为慢性疾病,治愈效果不理想。在一项对类固醇抵抗性肠道淋巴管扩张症的犬的回顾性研究中,8/10的犬在饮食调整后症状得到缓解[15]。针对本次报告病例采取了定期检测体重及血液蛋白浓度与肠道超声影像的三个方面重点监测的原则。长期饲喂超低脂性食物(不含长链脂肪酸的处方粮及处方罐头),有助于防止肠乳靡管进一步充血和蛋白丢失。有报道称,对11只患有PLE和4只患肠道淋巴管扩张症的约克夏犬使用饮食疗法治疗,8只犬的临床症状完全消失[16]。另一项回顾性研究中,24只患肠道淋巴管扩张症的犬中,19/24(79%)的犬通过饮食脂肪限制疗效显著[17]。犬肠道淋巴管扩张症可发生淋巴管炎和继发性肠炎。激素疗法有助于减轻肠道炎症、改善淋巴循环,通过监测血清白蛋白浓度以确定疗效及用药剂量的方针。在本报告中,治疗维持过程中患犬在临床症状、血液检查、影像学检查上均出现了逐渐好转的迹象,遂在得到控制后逐渐减少用药种类,但激素性疗法是其他免疫抑制剂不能代替的。该病例最终的目标为采取最佳饮食疗法进行维持。由于该类病症在国内未见报道,该治疗与维持方案为今后国内其他临床医生治疗及维持该病症提供参考。