四子散热奄包联合关节活动度训练对PICC患者肢体功能的影响

莫浚浚，颜丽娜，阮菁芝

1. 温岭市第一人民医院PICC维护门诊，浙江 温岭 317500

2. 温岭市第一人民医院康复科，浙江 温岭 317500

3. 温岭市第一人民医院中西医结合科、老年病科，浙江 温岭 317500

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种具有操作简便、维持时间长等优势的中心静脉导管置管，是目前肿瘤化疗、长期大量输液患者首选建立静脉通道的重要方法[1-2]。PICC 置管期间容易出现静脉血栓形成、机械性静脉炎、导管堵塞等并发症，严重者甚至威胁患者生命安全[3]。有研究发现，关节活动度训练可有效改善PICC 患者的握力，促进其置管侧静脉血流循环，降低并发症发生率[4]。中药热奄包是中医特色外治法之一，四子散具有通络止痛、行气活血之功效[5]。目前，四子散热奄包联合关节活动度训练在PICC 患者中的应用研究鲜有报道。本研究主要观察四子散热奄包联合关节活动度训练对PICC 患者肢体功能的影响，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准首次进行PICC，并一次送管成功者；预定插管部位皮肤完整者；置管侧肢体无活动障碍或外伤者；凝血功能正常者；年龄18～75 岁者；意识清楚，无认知、沟通障碍者；双上肢活动、肌力正常者；自愿参与本次研究且签署知情同意书者。

1.2 排除标准院外置管者；出现静脉炎者；有静脉血栓形成史者；存在严重出血性疾病、上腔静脉综合征等PICC 禁忌证者；病情危重不能配合研究者；合并凝血功能障碍或近期使用抗凝药物者。

1.3 一般资料选取2021 年1 月—2021 年12 月于温岭市第一人民医院就诊的98 例PICC 患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组各49 例。观察组男21 例，女28 例；年龄41～74 岁，平均（62.39±4.25）岁；置管肢体：左侧17 例，右侧32 例；原发病：乳腺癌25 例，肠癌17 例，肺癌3 例，胃癌4 例；受教育程度：小学及以下16 例，初中或中专21 例，高中及以上12 例。对照组男23 例，女26 例；年龄48～75 岁，平均（62.04±4.38）岁；置管肢体：左侧15 例，右侧34 例；原发病：乳腺癌23 例，肠癌19 例，肺癌4 例，胃癌3 例；受教育程度：小学及以下15 例，初中或中专24 例，高中及以上10 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2 组均行PICC 治疗。患者签署置管知情同意书后，由护士采用美国巴德公司4Fr 三向瓣膜式PICC导管、施乐辉Ⅳ3000 透明敷料、Site Rite 5TM超声导引系统，并在超声引导下进行PICC，且一次置管成功。

2.1 对照组予以PICC 常规维护管理措施，包括常规肢体功能锻炼、置管侧肢体禁提超过3 kg 的重物、握力球训练、置管侧避免测量血压、预防并发症等措施。

2.2 观察组在对照组治疗基础上予以四子散热奄包联合关节活动度训练。①四子散热奄包外敷：将四子散（莱菔子、吴茱萸、白芥子、紫苏子各30 g 研磨成粉状，与250 g 粗盐混匀）装入无纺布袋内，并使用微波炉中火加热2 min，温度至40 ℃～50 ℃，将纯棉保护袋包裹该热奄包，并于患者置管后6 h，在置管侧手臂穿刺处上方5 cm，沿其血管走向进行热敷，每次热敷时间为20 min，每天2 次，2 次时间间隔应大于6 h，连续治疗3 d 后休息2 d。②关节活动度训练：指导患者取半坐卧位或站立位，进行腕关节活动（最大张力屈曲和伸展腕关节各1 次，旋腕1 圈）、肘关节活动（屈曲90°、内旋、外旋、伸展各1 次）和肩关节活动（外展90°、后伸45°、旋肩1 周、向前平举90°各1 次），各个动作均做15 次，4 个动作为1 组，每天2 次，2 次时间间隔应大于6 h，连续治疗3 d 后休息2 d。患者居家期间可通过电话或微信等随访方式，督促其进行关节活动度训练。

2 组均治疗4 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①握力。采用上海万庆电子有限公司生产的电子握力计进行评估。②腋静脉血液流速。使用便携式全数字彩色超声诊断仪评估患者休息状态下的腋静脉血液流速。③肢体功能。分别采用Cooney 腕关节评分法[6]、Mayo 肘关节功能评分法[7]、Constant-Murley 肩关节评分法[8]对患者的腕关节、肘关节、肩关节功能进行评价，各量表总分值为0～100 分，得分越高提示该关节功能越好。④PICC 不良事件发生率。包括导管滑脱、导管相关性感染、静脉炎等不良事件发生情况。

3.2 统计学方法所有数据均应用SPSS23.0 统计学软件分析处理。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2 组治疗前后握力、腋静脉血液流速比较见表1。治疗前，2 组握力、腋静脉血液流速比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组握力、腋静脉血液流速均较治疗前增加（P＜0.05），且观察组握力、腋静脉血液流速均大于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后握力、腋静脉血液流速比较（±s）

表1 2 组治疗前后握力、腋静脉血液流速比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.2 2 组治疗前后肢体功能比较见表2。治疗前，2 组Cooney 腕关节、Mayo 肘关节、Constant-Murley肩关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组Constant-Murley 肩关节评分均较治疗前改善（P＜0.05），且观察组改善程度较对照组更显著（P＜0.05）；但2 组Cooney 腕关节、Mayo肘关节功能评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2 组治疗前后肢体功能比较（±s）分

表2 2 组治疗前后肢体功能比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.3 2 组不良事件发生率比较见表3。观察组不良事件发生率为6.12%，对照组为20.41%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2 组不良事件发生率比较例

5 讨论

相关研究表明，患者行PICC 后48～72 h，常因导管、穿刺鞘对静脉瓣以及血管内膜造成一定的损伤，引发大量炎性介质释放，形成局部炎性水肿，出现急性无菌性静脉炎，影响患者血管的恢复和日常治疗[9-10]。另一方面，置管后穿刺侧手臂活动过度、血管硬化等因素，容易造成患者血液循环障碍，加剧血液高凝状态，严重者甚至影响肢体功能，从而增加PICC 不良事件发生率。因此，改善置管侧的血液循环、扩张血管等治疗，对降低PICC 不良事件发生率具有重要意义。

关节活动度训练是一种通过指导患者进行腕关节、肘关节活动、肩关节活动训练以保持正常关节功能的锻炼方法[11]。王志红等[12]研究指出，握拳旋腕运动训练可促使指深屈肌、大小鱼际肌、桡动脉终支等肌肉的收缩，进而对静脉产生挤压，可加快掌静脉回流心脏速度，改善上肢静脉内血液循环。同时，通过对腕关节的活动度练习，可降低患者上肢浅静脉管腔压力，进而改善静脉向下分支缺氧缺血状态，有助于缓解远端肢体缺血，进一步降低静脉炎、深静脉血栓等不良事件的发生率[13]。中医学认为，PICC 后肢体静脉血栓归属于脉痹范畴。《素问·痹论》记载：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流。”可见该病的病机与脉络血运不畅、瘀血阻滞不通等有关。四子散热奄包中四子散由菔子、吴茱萸、白芥子、紫苏子组成，具有通经活络、消肿止痛之功，加粗盐可进一步维持其保温作用，发挥温经通络、理气止痛的作用。现代医学研究指出，中药热奄包热敷可促进机体局部血液循环，扩张血管，发挥抗血栓作用[14]。

本研究结果显示，相较于对照组，观察组治疗后握力、腋静脉血液流速以及Constant-Murley 肩关节评分改善更优；但2 组干预前后Cooney 腕关节评分、Mayo 肘关节功能评分比较无统计学差异，提示四子散热奄包联合关节活动度训练可维持PICC 患者的正常腕关节和肘关节功能，改善肩关节功能，促进肢体血液循环，增加患者握力。此外，本研究观察组PICC 不良事件发生率低于对照组，进一步证实了四子散热奄包联合关节活动度训练可提高PICC治疗的安全性，值得临床推广应用。