六字诀配合循经取穴振动排痰在急性加重期COPD 患者肺康复中的效果观察

朱早兰 陈淑怡 沈慧俊

急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）是由于慢性阻塞性疾病持续恶化而来，患者会在短期内出现气促、咳嗽、喘息加重等症状，同时伴随有气道内分泌物增多的情况，主要表现为痰量增多、痰液黏稠、机体炎症反应加剧等[1]。AECOPD 会对机体肺功能造成损伤，并对患者外周肌肉功能产生障碍，为改善患者的病情，需针对机体的各项异常指标进行干预，以有效清除患者气道内的分泌物[2-3]。因此，如何给予AECOPD 患者有效排痰及肺康复是临床干预亟需解决的重要课题。 临床排痰技术包括机械排痰、吸气末正压技术、物理治疗、叩背、体位引流等技术，其中叩背法、振动排痰最为常用[4]，尽管能有一定排痰效果，但是当咳嗽反射减弱时，流速较低，导致痰液无法经口排出。肺康复方面，多数AECOPD 患者合并呼吸衰竭，长期卧床无创通气治疗，早期下床活动依从性差。循经取穴振动排痰基于中医理论指导下，遵循中医肺系疾病特点，具有宣肺化痰、行气活血的功效。“六字诀”巧妙融合呼吸肌和骨骼肌运动的特点，改善AECOPD 患者的肺功能。目前，临床上关于二者联合应用于AECOPD 患者康复中未有报道。本研究探究六字诀配合循经取穴振动排痰在急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复中的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021 年10 月—2022 年7 月我院收治的AECOPD 患者98 例作为研究对象，按照组间基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，各49例。对照组中男31 例，女18 例；最小年龄为45 岁，最大年龄为79 岁，平均61.48±4.57 岁；最短病程为2 年，最长病程16 年，平均9.64±1.63 年。观察组中男29 例，女20 例；最小年龄为46 岁，最大年龄为80 岁，平均62.38±5.97 岁；最短病程为2 年，最长病程16 年，平均9.71±1.84 年。纳入条件：符合上述AECOPD 的诊断标准及中医证候分型；年龄范围：45 岁≤年龄≤80 岁；病历资料完善；自愿接受本试验的治疗与观察，并签署知情同意书。排除条件：入组前1 个月使用糖皮质激素、茶碱等治疗；对本研究所用药物过敏；存在肝肾功能异常；合并其他呼吸系统疾病；处于妊娠期或哺乳期患者；合并恶性肿瘤。西医COPD 诊断标准：①西医符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）》中 COPD 的诊断标准[5]疾病分期处于急性加重期；②年龄 20～85 岁；年龄不限； ③中医符合《实用中医内科学》[6]中肺胀病的相关诊断标准。中医诊断：喘证病（痰瘀痹阻证），参照《中医内科学》《中医诊断学》标准确诊为痰瘀痹阻型者。对照组与观察组在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究入组患者均签署知情同意书，通过医院伦理学会审核（伦理学审批编号：SYZ20201012）。

1.2 干预方法

患者入院后均给予常规治疗，如化痰、止咳、平喘、抗感染等。

1.2.1 对照组 采用常规的机械排痰及呼吸肺功能锻炼，具体内容如下。

（1）常规振动排痰：于患者背部肺的投影区域由下至上，由外向内方向进行移动，5 s 移动1 个位置。每次15 min，每天2 次，调整吸气/呼气比为1:3～1:4，以持续20 次呼吸为1 组，每天早、中晚各进行一组。

（2）呼吸训练：先指导患者经鼻深吸气，令腹部隆起，然后将嘴唇缩成口哨状，再缓慢地向外呼气，直至腹壁下陷，每次5 min，每日2 次；若患者行机械通气治疗，则在其前方放置纸片，指导患者经鼻深吸气后经口用力呼气，直至前方纸片飘动，每次3 min，每日2 次。

1.2.2 观察组 采用循经取穴振动排痰和六字诀呼吸吐纳法肺功能锻炼，具体内容如下，使用排痰仪大扣头按传统振动排痰法从背部肺的投影区域由下至上，由外向内方向进行叩击10 min。 因人体背部足太阳膀胱经是人体之藩篱，是运行气血、联络脏腑的通路，在肺俞、脾俞穴进行刺激，可以起到补肺健脾之功效，大抒可缓解胸腹胀满症状；心俞有缓解咳嗽、胸背痛的功效；膈俞可治疗呃逆、气喘等上逆之证。因此将排痰仪大扣头更换成小扣头，置于背部双侧膀胱经的大杼、肺俞、心俞、膈俞、脾俞经络穴位处振动30 s，每次15 min， 每日2 次。每次振动排痰结束后指导患者六字诀呼吸吐纳法，每次15 min，每日2 次。

1.3 观察指标

（1）血气分析：干预前、干预7 d 后血气分析指标[7]。定期采集动脉血气分析，检测患者氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）及氧合指数（OI）情况，其中，OI=PaO2/吸氧浓度（FiO2）。

（2）痰液变化（痰液量、痰液颜色）[8]：分别记录患者干预前、干预7 d 后的痰液变化情况，包括痰量和痰液颜色。其中，痰量的测量方法为每日向患者发放1 个一次性痰液收集杯，收集杯上画有1～30 ml 的刻度，让患者收集24 h 痰液，并在痰液记录卡上记录痰量，提醒患者勿将唾液、食物、鼻涕等收集在收集杯。痰液颜色可根据痰液状态进行评分，若痰液为水样透明痰则记1 分，若为白色则记2 分，若为黄色则记3 分。

（3）痰液黏稠度[9]：对患者干预7 d 后的痰液黏稠度进行评估，可分为3 个等级，Ⅰ度为痰液呈米汤样或泡沫样，即稀痰；Ⅱ度为痰液呈稀米糊状，即中度黏痰；Ⅲ度为痰液呈坨状，即重度黏痰。

（4）慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分[10]：运用CAT 量表对患者在入组时、7 d 时分别进行1次评分。该量表是评估CPOD 患者生活质量常用的量表，评分项目共有8 个条目，包括精力、睡眠、对外出的自信心、日常活动所受影响、活动后喘憋、胸闷、咯痰、咳嗽，每个方面从轻或无到重分别赋0～5 分。CAT 问卷满分为40 分，分值越高患者生活质量越差。 病情轻微组的CAT 评分在0～10 分；疾病状态中度的CAT 评分在11～20 分；疾病状态严重的CAT 评分在21～30 分；疾病状态非常严重的CAT评分在31～40 分。

（5）对比两组患者ICU 住院时间、机械通气时间、ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验，方差不齐时采用t’检验；组间及各时点间均数比较采用双因素重复测量方差分析；等级资料组间构成比较采用秩和检验；计数资料计算百分率， 组间率的比较采用χ2检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后动脉血气分析指标比较

干预前，两组患者动脉血气分析指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）;干预7 d 后 ，观察组患者PaO2、OI 较对照组高，PaCO2较对照组低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后动脉血气分析指标比较（mmHg）

2.2 两组患者痰液变化情况比较

不同时间点两组患者痰量、痰液颜色评分组间、时间及交互作用对比差异均具有统计学意义（P＜0.05）。干预第1～7天，两组患者痰量呈下降趋势，且随时间延长，两组间差别逐渐增大，且以观察组优于对照组差异具有统计学意义（P＜0.05） 。干预第1～7 天，两组患者痰液颜色评分呈下降，且随时间延长，两组间差别逐渐增大，且以观察组优于对照组差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者痰液变化情况比较

2.3 两组患者痰液黏稠度比较

干预7 d 后，观察组痰液黏稠度优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者痰液黏稠度比较

2.4 两组患者CAT 评分比较

不同时间点，两组患者CAT 评分组间、时间及交互作用对比差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者CAT 评分呈下降趋势，随时间延长，两组间差别逐渐增大，且以观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后CAT 评分比较（分）

2.5 两组患者ICU 治疗时间、病死率及拔管后48 h重置管率比较

观察组ICU 治疗时间、机械通气时间短于对照组，ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者ICU 治疗时间比较

3 讨论

目前临床上尚无治疗AECOPD 的有效方法，多以控制患者病情进展和改善其临床症状为主。有研究指出，AECOPD 是由慢性阻塞性疾病发展而来，因此患者的气道、肺组织会长期存在慢性炎症反应，而大量的炎症细胞聚集，加上炎症介质释放就会刺激气道黏液分泌细胞的增生，促使气道内分泌物增多[11]。经临床研究发现，AECOPD 患者的小气道杯状细胞的密度和胞浆中黏液分泌颗粒的储备明显比正常人多，这是导致气道内分泌过量黏液的结构基础[12]。因此，在对患者进行治疗时，除了给予患者常规的药物干预外，还应对其气道内分泌物增多的情况采取相应的干预措施，以有效清除其气道内分泌物，达到改善病情的目的。

常规干预中通常以抗感染、祛痰、扩张支气管等治疗及监测患者生命体征为主，缺乏针对气道分泌物的有效干预措施，从而导致其病情恢复较慢。中医中不存在慢性阻塞性肺疾病这一病名，将其纳入“肺胀”“喘证”等疾病研究范畴，从脾、肾、肺等不同病机给予辨证治疗，从根本上治疗疾病，改善病情。历代医者认为COPD 的根源在于肺部，肺是疾病发作的基础。机体受到“六淫”侵袭，导致肺气受到损伤。人体背部足太阳膀胱经是人体之藩蓠，是运行气血、联络脏腑的通路。中医五行中肺为脾子，肺病日久，子盗母气，致脾虚，不能运化水谷精微，水湿停聚而成痰成饮[13]。因此在肺俞、脾俞等穴进行刺激，可以起到补肺健脾之功效。同时，大抒可缓解胸腹胀满症状;心俞有缓解咳嗽、胸背痛之功效; 膈俞可治疗呃逆、气喘等上逆之证，引气下行。因此选取足太阳膀胱经上的肺俞、脾俞、大抒、心俞、膈俞五大穴位进行振动排痰能促进痰液排出，在本次研究中得到了证实。本研究在机械振动排痰的基础上定穴位、定时间，增加循经取穴排痰，相对普通机械振动排痰而言，提高排痰效果，有一定的优势。

本次研究中，干预7 d 后 ，观察组患者PaO2、OI 较对照组高，PaCO2较对照组低；经过双因素重复测量方差分析，两组患者痰量、痰液颜色评分组间、时间及交互作用对比差异均具有统计学意义；干预7 d 后，观察组痰液黏稠度优于对照组，这提示，循经取穴振动排痰联合六字诀应用于喘证患者肺康复中，有助于提高其PaO2、OI，降低PaCO2水平，促进排痰。分析原因在于，循经取穴振动排痰联合六字诀令其胸骨旁活动增加，从而增加肺通气，令肺过度重启的情况减轻，达到改善肺功能的目的；而六字诀则可以降低患者的呼气流速与频率，令肺泡内的气体排出速度加快，有助于肺功能的增强[14-15]；循经取穴振动排痰可以减少痰液的黏性，使黏滞的痰液松动，进而增加其流动性，在呼气时由气道正压对气道进行支撑，松解的痰液便可获得推动上行，进而有效咳出[16]。此外，振动呼气正压技术还可提高气道黏膜纤毛摆动的协调性，让黏稠性痰液尽早排出，令黏蛋白基因转录及分泌减少，促使痰液变得稀薄。

六字诀呼吸操是将六字发音与简单的运动相结合，是一种静态练习与动态运动的融合。六字诀呼吸操的六音“嘘、呵、呼、吸、吹、嘻”对应的脏腑分别是“肝、心、脾、肺、肾、三焦”[17-18]。 依照中医脾主肌肉，培土生金理论，六字诀呼吸操主要通过补脾气以达到强健肌肉、推动肺气宣发的作用。经过双因素重复测量方差分析，两组患者CAT评分组间、时间及交互作用对比差异均具有统计学意义。两组患者CAT 评分呈下降趋势，且观察组干预3 d 后、干预7 d 后CAT 评分低于对照组。观察组ICU 治疗时间、机械通气时间明显短于对照组，ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率低于对照组。原因在于，六字诀通过不同字的发音口形吐气，唇齿喉舌的不同用力，造成胸腹部的不同压力，从而牵动脏腑经络气血的运行，通过呼气而泻去脏腑之毒气，通过吸气而补之，使淤滞疏散，气机条达，气血调和，改善患者的临床症状，改善病情[19-20]。

综上所述，循经取穴振动排痰联合六字诀应用于喘证患者肺康复中，有助于提高PaO2、OI，降低PaCO2水平，促进排痰，缩短ICU 治疗时间，降低ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率 。但本文不足之处在于观察时间短，需进一步延长时间随访观察。