非止点性跟腱病超声测值变化及相关性分析

杨逸明 王宝剑 张 伟 张晓亮 常 青 陈月峰 潘旭月 马玉峰

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院筋伤（疼痛）科，北京 100029；3.北京中医药大学第三附属医院微创关节科，北京 100029；4.北京中医药大学第三附属医院超声科，北京 100029；5.北京中医药大学第三附属医院手足外科，北京 100029

跟腱在维持踝关节稳定性及各种下肢活动中起到重要作用[1-2]。跟腱病（achilles tendinopathy，AT）是以跟腱内血管增生为特征的退行性疾病，其主要表现为跟腱处疼痛、肿胀和功能下降[3]。非止点性跟腱病（non-insertional achilles tendinopathy，NIAT）好发于跟骨止点上2～6 cm 跟腱处[4]，常见于跟腱过度使用人群，严重影响患者生活质量[5]。肌骨超声（musculoskeletal ultrasound，MSK-US）和彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）在诊断跟腱病中已广泛应用[6]。本研究通过收集NIAT 患者跟腱超声具体测值变化并行相关性分析，发现NIAT 对跟腱的具体影响，探讨疾病与患者疼痛、症状相关性，以期为临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2020 年11 月至2022 年8 月就诊于北京中医药大学第三附属医院骨科门诊诊断为NIAT 并行超声检查的55 例患者为NIAT 组共65 足，同期收集无症状和跟腱疾病史的健康志愿者20 名为健康组，共40 足。本研究已通过医院伦理委员会批准（BZYSY-2020KYKTPJ-05）。

纳入标准：①符合《曼氏足踝外科学》[7]诊断标准；②年龄18～75 岁；③视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评分≥4 分；④自愿签署知情同意书。排除标准：①止点性跟腱病；②曾受过巨大外伤，具有足踝部手术史；③其他患有类风湿性关节炎、痛风性关节炎等非退行性关节炎；④跟腱断裂或局部应用激素注射；⑤患足处皮肤有外伤及破溃等无法行超声检查；⑥处于妊娠期、哺乳期。

1.2 研究方法

1.2.1 测量仪器与方法 应用美国飞利浦彩色超声诊断仪，规格EPIQ 5，频率4～9 MHz。检查方法：患者俯卧位，双足置于床外并屈曲90°，放置探头于跟骨止点上方2～6 cm 处，使跟腱长轴与探头长轴垂直，测量跟腱横截面积，然后转动探头90°，使探头长轴与跟腱长轴平行，测量跟腱、Kager 脂肪垫厚度并探查跟腱深滑囊积液，后转换血流多普勒模式，探查跟腱及深方血流信号。所有受试者测值均由同一位经验丰富的超声医师测量3 次，取平均值。

1.2.2 症状评价方法 评价患者病情严重程度方法，主要包括VAS 评分[8]和美国足踝外科协会（American CollegeofFootandAnkleSurgeons，AOFAS）功能评分表[9]。VAS 评分：1～3 分为轻度，4～6 分为中度，7～10 分为重度，分数越高，疼痛越明显。AOFAS 评分总分为100分，总分90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，50分以下为差[10]。分数越低，患者病情越严重。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验；相关性分析运用Pearson 相关分析法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组性别例数比、性别足数比、左右足数比、年龄、身高及体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组受检者跟腱测值及腱旁组织结果比较

NIAT 组跟腱厚度、横截面积、Kager 厚度均大于健康组，跟腱深滑囊检出率与跟腱血流信号检出率均高于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1、表2。

图1 非止点性跟腱病患者超声显像

表2 两组跟腱超声测值情况比较

2.3 NIAT 患者超声测值与VAS、AOFAS 评分的相关性分析

NIAT 患者跟腱厚度和血流信号检出率与VAS评分呈正相关（r=0.249、0.334，P＜0.05），血流信号检出率与AOFAS 评分呈负相关（r=-0.309，P＜0.05），其余无相关性（P＞0.05）。见表3。

表3 NIAT 患者超声测值与VAS、AOFAS 评分相关性

3 讨论

NIAT 是以跟腱疼痛、行走困难为主要症状的渐进性疾病。近期研究显示，NIAT 会导致约5%的职业运动员提前结束其职业生涯等不良后果[11]。高频超声对肢体肌腱病变的诊断有其独特优势，不仅可以清晰分辨肌肉、滑囊等组织，还可以实时动态双侧对比检测[12]。

跟腱厚度、横截面积和Kager 脂肪垫厚度是反映跟腱病严重程度的重要指标[13-14]。研究中NIAT 组患者三项测量指标较健康组均明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05），这与相关研究一致[15]。跟腱病跟腱由于长期磨损老化引发局部无菌性炎症[16]，刺激血管内皮因子增多，造成跟腱病理性增大，并易诱发Kager脂肪垫内部炎症及瘢痕组织产生，致使脂肪垫增大[17]，引起跟腱疼痛[18]。

正常情况下，跟腱内部无明显血流信号[19]，而跟腱病跟腱内部则包含了大量血管内皮因子及新生血管[20]。这反映跟腱内新生血管与跟腱病患病情况密切相关，跟腱内血流信号是查验疾病是否处于活动期的重要指征[21-22]。在NIAT 组检查中，血流信号和滑囊积液检出率均高于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）。血管内皮因子的大量产生会刺激跟腱异常神经萌芽，在炎症刺激下造成NIAT 患者慢性疼痛[23]。同时，跟腱损伤时，跟腱深方和跟骨之间易形成滑囊积液，与既往研究一致[24-25]。

将VAS、AOFAS 评分与跟腱超声测值进行Pearson相关性分析，结果发现跟腱厚度和血流与VAS 评分呈正相关（r=0.249、0.334，P＜0.05），血流信号检出率与AOFAS 评分呈负相关（r=-0.309，P＜0.05），其余无相关性（P＞0.05）。血管增多导致跟腱组织和神经的增生[26-27]，二者相互影响。组织增生刺激神经造成疼痛，VAS 评分增高；神经异常生长会逐步造成下肢功能障碍，AOFAS 评分下降。因此，跟腱厚度和跟腱内血流信号可作为评估患者病情的重要依据。

本研究尚存在不足之处：患者样本量较小，未能得出超声对NIAT 患者跟腱检测明确临界值，且缺乏评估血流信号的客观评分。在后续类似研究中将增大试验样本量，并尝试运用血管数量分级标准增加评估客观性。

综上所述，MSK-US 和CDFI 可以较好地评估NIAT 患者跟腱病变情况，跟腱厚度、跟腱内血流信号与跟腱病病情有较高相关性，可在病情评估中发挥重要作用。