国医大师熊继柏辨治发热验案撷萃

陈伟业，谢雪姣，杨曼芩 ，赵亭亭，指导：熊继柏

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.国医大师熊继柏传承工作室，湖南 长沙 410007；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

国医大师熊继柏教授精通中医典籍，长于辨证论治，具有深厚的理论功底和丰富的临床经验，擅治内、妇、儿科常见疾病及疑难杂症，辨证丝丝入扣，选方严谨，用药缜密，屡起沉疴[1-3]。笔者有幸侍诊左右，获益匪浅。兹结合案例介绍熊老辨治发热经验，以期同道交流。

1 典型病例

1.1 寒热往来

患者，男，88岁，2020年9月4日初诊。5 d前无明显诱因恶寒发热，体温最高40 ℃，伴喘促，手脚冰凉，每次持续1 h后可自行汗出热退，每日发作2次，颈胸部皮肤红肿，面部及上肢水肿，腿肿不甚，偶咳有痰，尿黄、量少，大便溏泄，舌淡，苔薄白，脉细数。肺部CT示“胸腔积液”。辨证为暑湿，治以清暑解表、利水渗湿。方选新加香薷饮、四苓散、桑贝散加减：香薷5 g，白扁豆10 g，厚朴20 g，滑石（包煎）20 g，茯苓30 g，猪苓10 g，泽泻10 g，金银花30 g，连翘30 g，川贝母10 g，大青叶10 g，桑白皮15 g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

2020年9月9日二诊：近日已抽胸腔积液，咳痰减少，颈胸部皮疹好转，仍寒热往来，阵发潮热，时呕逆，汗出喘促，颜面浮肿，尿黄、量少，舌红，苔黄，脉弦滑数。改用小柴胡汤加味：柴胡30 g，党参10 g，黄芩15 g，羚羊角粉（冲）1 g，法半夏10 g，青蒿15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，知母15 g，赤芍10 g。继服10剂后回访，未再发热。

按：本案病发于夏季，正值处暑，《临证指南医案·幼科要略》有“长夏湿令，暑必兼湿”。湖南气候潮湿，天暑下迫，地湿上蒸，暑热与湿气相合而成暑湿。夏月炎热，酷暑难耐，外受寒邪，内伤脾胃，痰湿内生。加之腠理疏松，外邪乘袭，遂为阴暑。本案患者因夏月感寒而发热，阵发寒战乃表证；颜面、上肢水肿，尿黄、量少，大便溏泄为湿热内盛，故方用新加香薷饮祛暑解表、散寒化湿，合四苓散加滑石以增利水渗湿之效；伴喘促，乃水凌心肺之象，遂合桑贝散泻肺平喘。桑贝散中桑白皮长于清泻肺热、止咳平喘，川贝母长于清热化痰，二者配伍适用于痰热壅肺型咳喘，乃熊老临床常用方。又皮肤红肿，故佐大青叶与金银花、连翘相伍以加强清热解毒。二诊时，患者咳喘、皮肤红肿均有所好转，但仍寒热往来，又增呕逆，此时主要矛盾仍为发热，但证候变化明显，故治亦有所不同。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”，故二诊选用小柴胡汤调和少阳，畅利枢机，复其开阖。皮肤红肿、脉滑数，为邪热内伏，非清凉宣透之品不能透发，故加青蒿芳香宣透、辟秽化浊，引邪出表，知母、地骨皮清热泻火、凉血除蒸；牡丹皮、赤芍主入血分，清热凉血、活血化瘀，使邪热自退，阴液得生；佐羚羊角粉更增清热之力，截断病邪，以防他变。

1.2 小儿高热惊厥

患儿，女，2岁，2019年10月9日初诊。时发高热，伴四肢抽搐、牙关紧咬、双目上视，发作后精神疲乏，神志迟滞，口渴，舌红，苔少薄白，指纹淡紫。辨证为肝热生风，治以凉肝熄风、缓急解痉、增液养阴。方选俞氏羚角钩藤汤合益胃汤加减：羚羊角粉（冲）1 g，钩藤20 g，桑叶10 g，菊花6 g，茯神8 g，生地黄6 g，川贝母6 g，竹茹10 g，白芍10 g，沙参8 g，麦冬10 g，玉竹6 g，甘草5 g。10剂，每日1剂，水煎，分早晚温服。

2019年11月1日复诊：发热抽搐已止，舌淡，苔薄白，指纹淡。改用保和丸加味：陈皮6 g，法半夏4 g，茯苓6 g，厚朴10 g，枳壳10 g，焦神曲6 g，焦山楂6 g，焦麦芽6 g，炒莱菔子10 g，鸡内金10 g，钩藤20 g，甘草5 g。继服5剂善后。

按：高热惊厥多见于小儿，属中医学“急惊风”范畴。盖小儿为纯阳之体，肝阳易亢，加之小儿中焦虚弱，土纳失度，运化不及而致食积，感邪后易从热化，土虚木贼，引动肝风，发为高热惊厥，来势迅速，发病急暴。《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”。本案患儿高热、四肢抽搐、牙关紧闭、双眼上翻、指纹淡紫，显为肝热生风之象，故选用羚角钩藤汤平肝熄风、清热止痉；又高热惊厥，耗伤津液，故合益胃汤滋养胃阴，所谓“存得一分津液，留得一分生机”。复诊时患儿高热惊厥已止，虑其“脾常不足，肝常有余”特点，遂予保和丸消食和胃、导滞化积，佐以枳壳、厚朴加强行气之力，焦三仙以加强化积之功，羚羊角粉、钩藤凉肝熄风，以防复发。

1.3 反复发热伴全身关节疼痛

患者，男，30岁，2019年11月29日初诊。反复发热16 d，受凉后出现发热、咽痛等症，自服中成药（具体不详）未缓解，反复发热，曾于外院就诊，完善多项检查仍无法明确诊断，予抗生素治疗效果欠佳。刻下：恶寒发热、伴有红疹，汗出不畅，全身多处关节疼痛，扁桃体及颈部淋巴结肿大，舌红、苔黄，脉滑数。辨证为外感风热，湿热相合，阻滞经络。治以辛凉透表、清热除湿、蠲痹通络。方选宣痹汤合银翘散加减：金银花10 g，连翘10 g，薄荷（后下）10 g，牛蒡子10 g，淡竹叶6 g，板蓝根15 g，荆芥10 g，防己6 g，滑石（包煎）15 g，片姜黄15 g，栀子8 g，薏苡仁15 g，蚕砂（后下）10 g，赤小豆15 g，秦艽10 g，紫草10 g，浮萍10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，羚羊角粉（冲）0.8 g，甘草6 g，浙贝母30 g。每日1剂，水煎，分早晚温服。服15剂药后随访，发热已退，关节疼痛减轻。

按：本案患者身处湖南，地域潮湿，易生湿热，又复感外邪，致湿热交蒸，不得外越而发热；湿热流滞于关节，故全身关节疼痛；肺合皮毛，湿热上犯，郁阻肺卫，故见红疹；虽未显腻苔，但脉滑数亦属湿热之象。《温病条辨·中焦篇·湿温》有“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，治当清热祛湿并举，故选宣痹汤清热祛湿、宣痹通络。该方出自《温病条辨·中焦篇·湿温》，用于湿热痹证，由防己、苦杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕砂、赤小豆组成。方中防己善除风湿、消肿止痛；薏苡仁、赤小豆、滑石分消走泄，利湿于下；栀子、连翘功擅清热，泻火于内；蚕砂除湿通痹；半夏燥湿化浊；苦杏仁开宣肺气，提壶揭盖，化湿于上。熊老考虑半夏、苦杏仁温燥，恐加重湿热，故易为浙贝母以清热化痰，加羚羊角粉清热解毒，片姜黄、秦艽行气止痛，牡丹皮、赤芍凉血化瘀，紫草、浮萍清热透疹；又因扁桃体及颈部淋巴结肿大，故合银翘散以加强清热解毒、消肿散结之功。《临证指南医案·痹》有“经热则痹”。《温病条辨·中焦篇·湿温》认为“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”，并提出湿热痹证，指出“热痹势缓而治反难”。临床湿易与热相合而致湿热胶结，痹阻经络，故而发热，缠绵难愈，必乘胜追击，清肃余邪，方能湿热俱去，不致复发，故本案以清热利湿为法善后。

1.4 发热便秘

患者，男，72岁，2019年10月18日就诊。反复发热1月余，入院检查未发现器质性病变，体温波动在38～39 ℃，每日下午2时至次日晨3时左右发热，伴胸闷、气促、口干、便秘、形体消瘦，舌红、苔薄少而黄，脉细弦。辨证为肝肾阴虚，虚火内扰，阴液不足。治以清热除蒸、滋阴增液、泻热通便。方选增液承气汤合清骨散加味：玄参30 g，麦冬30 g，生地黄30 g，大黄3 g，青蒿10 g，炒鳖甲（先煎）30 g，知母15 g，牡丹皮10 g，地骨皮10 g，银柴胡15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，分早晚温服。服15剂药后随访，发热已退。

按：《素问·阴阳应象大论篇》有“年六十，阴痿，气大衰”，可见，老年人多有气阴不足。本案患者年逾古稀，形体消瘦，口干，舌红、苔薄少而黄，脉细弦，其阴虚内热之象已显。发热时间以午后至夜间为主，午后为阳明经气旺盛之时，兼便秘，可知热结阴亏；又肺与大肠相表里，肠腑不通，肺热难解，浊气不降，上壅于肺，肺气失宣，气机不展，则见胸闷气促诸多变证，故选增液承气汤增水行舟，滋阴养液，泻热通便；发热入夜不减，乃“阴血既伤，阳气独盛”，遂合清骨散治其阴虚内热。方中银柴胡清热除蒸；地骨皮、牡丹皮、知母滋阴润燥、凉血退热、活血化瘀；青蒿辛散，透热出表；炒鳖甲主入肝肾，滋阴潜阳，引药入里；甘草调中，顾护中焦，以防寒凉滋腻碍脾。全案病机相应，方证合拍，故取佳效。

2 结语

发热是临床常见病，但有许多反复发热或持续发热不退的疑难病。熊老认为，中医治疗发热性疾病具有独特优势，只要始终坚持辨证论治基本原则，以经典理论指导临床，善抓主症，明辨病机，确立治法，因法选方，随方遣药，则效如桴鼓。