IgA肾病的中医“审因论治”策略

2023-07-30吴小聪宣铭杨郭禹佟饶向荣李深

中国中医药信息杂志 2023年6期

吴小聪，宣铭杨，郭禹佟，饶向荣，李深

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院，北京 100700；3.北京中医药大学，北京 100029

IgA肾病是常见的原发性肾小球肾炎，是指以IgA为主的免疫复合物沉积在肾脏尤其是肾小球系膜区，导致的一系列肾损伤。患病个体临床表现、病情轻重差距悬殊，但多呈持续、缓慢进展，约20%～40%的患者在肾活检确诊后的20年内进展至终末期肾脏病。基因易感性、不良生活习惯和代谢紊乱是IgA肾病发生和进展的主要危险因素[1]。根据IgA肾病的主要症状，可将其归属于中医学“肾风”“尿血”“尿浊”“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴，但传统医籍中对该病治疗可供参考的内容有限，其病势缠绵难愈，属难治顽疾。

“脏腑风湿病”是仝小林院士通过对《黄帝内经》“五脏痹”“伏邪”等内容的梳理和阐发，针对现代医学风湿免疫相关疾病的发病和反复多与外感相关而提出的新概念[2]，为一些疑难顽症提供了新的辨治思路，对指导此类疾病的治疗大有裨益。临证发现，IgA肾病患者多存在旧疾，如虚火喉痹、虚火乳蛾、泄泻、胃疼、腹痛等，这些旧疾常因劳累、感触寒热、饮食不节或起居失常而发作，而旧疾发作同时，常出现尿血、小便泡沫、水肿发作或加重等肾病活动表现，符合“脏腑风湿病”特点[3]。基于“脏腑风湿”理论和中国中医科学院广安门医院诊治IgA肾病的临床经验，本文对IgA肾病中医发病机制提出新的认识和“审因论治”策略。

1 对 IgA肾病的中医病因病机再认识

“多重打击”是目前较为公认的IgA 肾病发病机制[4]，即在遗传背景因素影响下，呼吸道和胃肠道等黏膜部位在反复受到外界抗原刺激后出现免疫失调，合成并分泌低糖基化的IgA1（Gd-IgA1），机体随即产生Gd-IgA1抗体，富含Gd-IgA1的循环免疫复合物对肾小球系膜细胞有特殊的亲和力，一旦沉积便难以清除[5]，并不断刺激系膜细胞而发病。

仝院士提出的“脏腑风湿”是指人体感受外邪（以风寒湿邪居多），或通过五体而内传脏腑，或通过官窍而直中脏腑，外邪留而不去，内伏脏腑而成痼疾，每于复感，伏邪引动，造成疾病加重或反复[2-3]。

“多重打击”与“脏腑风湿”理论契合。①基于脏腑功能异常而导致外邪侵袭的染病过程：个体先天禀赋有异或脏腑虚弱，加之患者摄生不慎，反复感触风、寒、湿、热等外邪，正邪交争于“三表”（仝院士提出“黏膜外感理论”，即皮肤黏膜外感对应太阳之表，呼吸道黏膜外感对应卫分之表，消化道黏膜外感对应胃肠之表[6]）。②“邪气伏留”是IgA肾病反复发作的关键因素：患者因卫气不足以御邪，风、寒、湿、热等外邪侵入，可伏留在玄府、腠理、半表半里等处成为伏邪，每遇新感引动而发病；或邪伏日久，痹阻气血，更伤脏腑，变生痰湿、水饮、瘀浊等病理产物。上述病理产物多具有重浊、黏滞、趋下的特性，肾为水脏，位居下焦，其性喜阴，故肾易受累。最终痰浊瘀毒交错混杂，脏腑功能愈加损害而成脏痹顽疾；瘀浊生变，而成瘀毒、浊毒，可“痹阻络脉、腐蚀气血、毁损脏腑”[7]，终成恶候。临床常见IgA肾病患者原本仅有少量蛋白尿、红细胞尿，感冒、扁桃体炎发作或饮食不节（常因进食海鲜、生冷、辛辣等）时，即可出现肉眼血尿、蛋白尿明显增多，甚至肾功能受损明显，如处置不及时，可能从此愈后坏转，这是“脏腑风湿病”显著特点，即“外邪伏留，盘踞脏腑，反复发作，发作一次，病加一层，越久越虚”[3]，是此类疾病难治的重要原因。

2 对IgA肾病的审因论治策略

2.1 审因为先

仝院士指出，“在辨证、辨病治疗难以取得疗效时，往往需要审因治疗”[8]，“从脏腑风湿论治即是寻找一些疑难顽症的初始病因”[2]。许多IgA肾病患者仅有化验指标异常而无不适，甚至已出现肾功能明显减退亦无症状，似“无证可辨”；一些患者即使有症状，从中医治疗“腰疼”“水肿”“尿浊”“尿血”的传统思路，采用补肾健脾、利水、固摄、止血治疗，收效甚微，这也正是IgA肾病的难治之处。现今的疾病谱、致病因素均有别于传统中医产生、成熟之时，因此，我们在寻找初始病因时可借鉴现代医学对疾病发病机制研究的新进展，结合中医理论和思辨，对一些难治性疾病形成中西医融合的“审因思维”，可能给此类疾病的治疗带来突破。

结合中西医关于IgA肾病发病认识，辨析其初始之因：在内为先天禀赋有异或脏腑虚弱，在外有反复感触风、寒、湿、热之邪，邪伏日久，变生瘀浊，加之每遇新感引动伏邪，内外相合，疾病乃发。中国中医科学院广安门医院肾病科创始人戴希文教授多年前即提出，“IgA肾病常在肺脾两虚或肺肾两虚的基础上夹有上焦风热或痰热、中下焦湿热，这些湿热是IgA肾病黏膜抗原的来源……对于风热、湿热等邪实的处理，对于减少抗原进入机体，抑制免疫复合物的形成，对于IgA肾病的缓解和减少复发非常重要”[9]，这种对IgA肾病病因和治法的认识即源于戴老的“审因”思维，戴老提出“益气固表，祛风除湿，活血解毒”总体治法，也成为中国中医科学院广安门医院肾病科治疗IgA肾病的特色[10-12]。

2.2 攘外安内

对“脏腑风湿病”的治疗，仝院士指出“祛邪外出是治疗首要任务”，“发作期坚壁清野，缓解期扶正培本，以待战机”的治疗原则[2]，这与戴老对IgA肾病治疗提出的“重视祛邪，合理用补”[13]不谋而合。

研究表明，仙台病毒、副流感嗜血杆菌、幽门螺杆菌感染等可诱发IgA肾病[14-16]；对反复发作扁桃体炎者切除扁桃体可改善肾脏预后[17]。反复感邪、邪气伏留是IgA 肾病发病关键，祛邪、给邪出路是重要治法，可根据感邪之属性（风、湿、寒、热），邪气伏留病位不同，选用散邪、透邪、清化、清利、渗利之法，令邪或从汗孔或从二便得出，合并痰、瘀、浊、毒者，则辅以化痰、活血、降浊、解毒，使邪去正安。

2.3 三焦定位

“卫气不足，不能御邪”是IgA肾病发病基础。卫气的生成与上、中、下三焦及肺、脾、肾三脏关系密切，“本于下焦”指卫气根源于肾中阳气的一部分，“滋于中焦”指卫气的壮大靠脾胃运化水谷精微为充养，“发于上焦”指卫气的布散需肺的宣发[18]。结合黏膜免疫失调与IgA肾病发病关系的研究进展，邪之所中部位亦可按上、中、下三焦划分：素有虚火喉痹、乳蛾者为邪在上焦，须肺肾同治；平素饮食失调、胃疼腹泻者病在中焦，须脾肾同治；反复尿路感染者病在下焦，须肝肾同治。

2.4 靶方靶药

仝院士指出，传统中医是依靠宏观表征的定性、定向，现代医学是依靠微观表征的定量、定靶，而现代中医应将二者结合，提高治疗的靶向性，提出“靶方靶药”的概念，是“针对疾病具有特殊疗效的处方和药物”。这种“靶向性”应包括针对疾病、症状和关键指标三个层面[19]。

戴老也特别强调对IgA肾病“治疗的重点应该是抑制肾脏疾病的进行性发展因素”，即针对影响预后的“症状”和“指标”进行干预，创制益气清解方作为科室治疗IgA肾病的协定处方，后开发成院内制剂益气清热膏。益气清解方即可认为是治疗IgA肾病的“靶方”。

益气清解方由黄芪、白术、防风、金银花、连翘、白花蛇舌草、蛇莓、穿山龙等组成。该方以玉屏风散、银翘散、五味消毒饮合方化裁为基础，结合现代中药药理学研究进展，合用祛风湿、活血的穿山龙及清热解毒的白花蛇舌草、蛇莓，共同发挥免疫调节、抗炎、降蛋白尿、保护肾脏的作用[20-21]。其中玉屏风散和银翘散合用，具有补益肺脾、固护卫表、疏风清热之效，意在杜绝患者由于脏腑功能异常而导致外邪侵袭的染病过程；而五味消毒饮、穿山龙、白花蛇舌草、蛇莓等具有清热利湿、活血解毒之效，可祛除体内稽留之伏邪，切断疾病再次发作和加重的途径。

在益气清解方原方基础上，可结合患者刻下症及存在影响预后的关键理化指标进行“三焦定位”，灵活“打靶”。如病灶在上焦，表现为慢性鼻炎用辛夷、鹅不食草；咽炎、扁桃体炎用牛蒡子、大青叶、蝉蜕、僵蚕；中耳炎用蒲公英、龙胆；气管炎予鱼腥草、黄芩、桑白皮，甚者合用麻杏石甘汤。病灶在中焦，表现为慢性胃炎、幽门螺杆菌感染，半夏泻心加蒲公英汤是靶方；肠道湿热或寒湿郁久化热，食生冷油腻辛辣即腹泻、大便黏臭者可合用葛根芩连汤或香连丸。病灶在下焦，反复泌尿系感染可以八正散为靶方，败酱草、车前草、粉萆薢等为靶药；慢性妇科炎症用蛇床子、大血藤、苦参等；慢性前列腺炎可合用蒲黄、滑石、冬葵子、王不留行等。

对肾病范围蛋白尿甚至肾病综合征患者必用穿山龙15～30 g，气虚者可重用黄芪30～60 g，湿热、热毒者重用白花蛇舌草、蛇莓20～30 g，血瘀者重用当归、桃仁，血尿突出者合用蒲黄炭、益母草、侧柏叶、地榆、白茅根，伴肾功能减退者加大黄、当归、丹参。

3 典型病例

患者，女，27岁，2021年2月19日初诊。患者5个月前体检尿常规示尿潜血++、尿蛋白阴性，无明显不适，血压110/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），后每月复查均有尿潜血，并逐渐出现蛋白尿+～++，遂服用氯沙坦钾片50 mg/d 以控制蛋白尿，并逐渐增至100 mg/d，尿蛋白未减少，至2021年2月复查尿常规示：尿蛋白++、尿潜血+++、尿红细胞（高倍镜视野）满视野（非月经期），24 h尿蛋白定量1 258 mg，血肌酐65 μmol/L，故来就诊，遂收住院行肾活检，病理诊断为轻度系膜增生性IgA 肾病（牛津病理分级M1E0S1T0C1），结合临床及实验室检查评估属“具有中度进展风险的IgA肾病患者”，拟中医药治疗为主，联合原RAS阻滞剂（氯沙坦钾片）治疗。中医四诊：患者形体瘦长，诉平素易感冒、咽痛、咽部异物感，进食生冷、油腻、辛辣则大便不成形、黏臭，余无不适，双侧喉核肿大黯红（双侧扁桃体Ⅱ度），舌边尖红，苔薄白，脉细滑。辨证肺脾气虚、风湿热毒内归伤肾。治法：益气固表、清热解毒、祛湿活血。方以益气清解方加减：黄芪30 g，麸炒白术15 g，防风9 g，金银花10 g，连翘10 g，广木香6 g，黄连6 g，干姜6 g，茯苓15 g，泽泻15 g，当归15 g，桃仁15 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓30 g，穿山龙30 g，白茅根30 g。每日1剂，嘱忌生冷、油腻、辛辣。1个月后复查，尿蛋白±，尿潜血++，尿红细胞（高倍镜视野）3～6 个；24 h 尿蛋白定量717 mg；咽部不适减轻，大便成形、每日1次。守方治疗4个月后复查，24 h尿蛋白定量降至324 mg，仍以益气清解方每月服7～10剂巩固疗效。随访至今1年余，24 h尿蛋白定量维持在300 mg以下，尿蛋白-或+，尿潜血+或++，肾功能正常，无不适，达临床完全缓解，嘱患者继续定期复查随访。

按：在足量RAS阻滞剂治疗后24 h尿蛋白定量仍超过1 g，属进展性IgA肾病；患者身材瘦长，诉自幼体瘦，审其发病之因乃素体肺脾气虚（或禀赋有异），卫外不固；又嗜食生冷、辛辣，风、寒、湿、热之邪反复自口咽、胃肠黏膜侵袭，邪伏不去（扁桃体肿大提示慢性病灶），咽部为肺经、肾经循行之处，久而转归于肾，每遇新感则引动伏邪发病。所用益气清解方为玉屏风散、银翘散合方化裁，以益气固表清宣上焦，同时有寒热错杂的胃肠症状，故用香连丸清热燥湿行气，又取干姜、黄连辛开苦降斡旋中焦，茯苓、泽泻祛湿，用白花蛇舌草、蛇莓、穿山龙调节免疫功能、降蛋白尿，合用当归、桃仁活血化瘀，促进免疫复合物清除。再叮嘱患者调摄养生，忌生冷、油腻、辛辣，勿劳累熬夜，杜绝发病之因，故疗效满意。