经络三联疗法治疗颈源性高血压*

喻苗苗,田元生,臧云彩,3,王新义,

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南省中西医结合医院,河南 郑州 450008; 3.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008

西医学中颈源性高血压(cervical hypertension,CHBP)表现为颈项部僵硬、肩臂痛、肢体麻木、头晕头痛、眼睑无力、视物模糊、听力下降、耳鸣恶心、心悸心烦、失眠多汗等;伴有血压升高、颈部活动度减低、颈肌压痛、颈椎不规则、棘突偏斜、臂丛牵拉试验阳性、椎间孔压缩试验阳性等体征[1],治疗时多采取对抗性降压药物、封闭、牵引、手术控制。该类患者对降压药物不敏感,而针对其颈椎病病因的治疗则可有效控制血压[2]。中医认为,肝肾阴虚、脾胃化生气血衰少、瘀血阻滞、风痰上扰等原因导致眩冒,应从滋补肝肾、平肝潜阳、活血化瘀、化痰熄风论治[3]。从中医外治法出发,协调内外气机平衡论治的著作较少。笔者结合田元生教授临床应用经络三联疗法治疗颈源性高血压的经验,从不通则痛、内外合治的思路对该病的治疗进行简要概述及总结,以期为临床治疗该病提供一定的参考。

1 颈源性高血压中医病因病机

中医认为,CHBP因头晕头痛、项强手麻、耳鸣心悸等临床常见症状,可归属中医“项痹(痹证)”“眩冒(眩晕)”的范畴。历代医家总结其病机为风、火、痰、虚、瘀。《素问·玉机真脏论》载:“春脉太过与不及……太过则令人善忘,忽忽眩冒而巅疾。”描述木气生发太过,上实下虚,火扰心神而致巅顶晕眩,治当疏肝理气、潜降肝火。《灵枢·海论》言:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”脑为髓海,肾为先天之本,主藏精生髓。本病不仅可责之先天禀赋不足,亦可追溯后天失养:年老精亏、体虚多病、房劳过度,损伤精气,无源上荣充养髓海,虚而作眩,提示本病虚证当滋补肝肾、益精填髓。《伤寒论·辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治》言:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,脉沉弦者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”认为目眩支满的原因在于水饮痰浊停于心下,脾气虚弱,清阳不升,浊阴上犯,气血生化不足,致使头目昏眩,应采取温阳健脾、祛湿泄浊之法。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根主之。”提出项强由外感风、寒、湿邪中于肌表,痹阻经络,营卫失和而致颈背关节收引掣痛,法当解肌发表、调和营卫以柔润筋脉。《景岳全书》曰:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”,强调本病存在虚实上的差异,虚则益气升阳,下虚则填髓补精[4]。

现代针灸医家对CHBP的认识多从阴虚血少、瘀血阻滞、风痰上扰等论治。王生义从“虚”“风”论治,在补肝肾之阴的同时以风药平肝熄风[5]。陈秀明等[6]认为,本病由筋骨失衡致使颈脊柱软组织痉挛、椎体关节错位,刺激颈部交感神经节发病,提倡功法锻炼配合刮痧艾灸疗法。池凌[7]认为,颈椎关节解剖位置改变,刺激椎动脉或颈交感神经节,引起椎-基底动脉系统供血不足,造成血管运动中枢兴奋性增高,可采用针刀配合推拿解除颈部血管神经的压迫。

2 《黄帝内经》中“表通天气”的理论阐述及临床应用

2.1 《黄帝内经》中“表通天气”的理论阐述

2.1.1 天人同构相类《黄帝内经》中“表通天气”的理论源于“天地人三才”的东方物我一体的宇宙观。《素问·三部九候论》载:“天地之至数始于一,终于九焉。一者天,二者地,三者人。”天地之数从一肇始,交感衍生到九,分为天地人三才。天、地、人实为一气,相互影响、互相构成、相互转化。“天有五行御五位,以生寒暑燥湿风。人有五脏化五气,以生喜怒思忧恐”。在天人合一的宇宙观下,天地之气氤氲而化生万物,人秉大气五常而化生五脏六腑,从而衍生出相应机能。《黄帝内经》以“天枢”为界划定天、地、人各自分管的具体区域:“身半以上其气三矣,天之分也,天气主之;身半以下,其气三矣,地之分也,地气主之。以名命气,以气命处,而言其病半,所谓天枢也”(《素问·至真要大论》)。由于阴阳性质不同,自然之气影响的人体相应脏腑部位也不同,身半以上的头、手、躯干等部位归属天气,身半之中及以下归人气和地气所主,此为上中下三部。“三部者,各有天,各有地,各有人”(《素问·三部九候论》)。以三才为准向内划分,应之以天地人(表中里)三候,共有九候[8]。其中“表”指人体肌表腠理以及环周在外的营卫之气组合而成的综合防卫体系。“天气”是周期性旋转运动的宇宙星体、地表及各类生物之间相互交感、共同作用下的功能性具现。气候环境中的风寒暑湿燥火更易侵袭人的上部表层从而发病的特性是谓“表通天气”。

2.1.2 天人之气相通同律天人同构相类为“天人合一”“表通天气”功能的一致性提供了物质基础。《素问·生气通天论》云:“天地之间,六合之内,其气九州岛、九窍、五脏十二节,皆通乎天气。”人在呼吸吐纳中借孔窍通于天地六合,因而天人之间时刻处于能量互动交换的状态中。《素问·金匮真言论》曰:“阴中有阴,阳中有阳……人亦应之,夫言人之阴阳,则外为阳,内为阴。言人身之阴阳,则背为阳,腹为阴。”“阳者天气也,主外;阴者地气也,主内……故犯贼风虚邪者阳受之,食饮不节,起居不时者,阴受之”(《素问·太阴阳明论》)。天有阴阳内外,人有寒热表里。人体背为阳、主通天气,腹为阴、主通地气。外来之邪如风寒暑湿燥火等六淫之气多侵袭背腰等阳位。病者有“旦慧昼安,夕加夜甚”之情状,人之病情随自然“四时之气”的盛衰而或轻或重,具有相同节律的变化,且“血脉营卫,周流不休,上应星宿,下应经数”(《灵枢·大惑论》)。天上星辰运转、月之朔望与地球海水潮汐节律变化、人之气血盈虚消长同律。这种天人之气相通同律的时间节律性为“表通天气”理论验于临床奠定了基础。

2.2 《黄帝内经》中“表通天气”“辨浮沉表里”理论的应用“表通天气”的主旨在于“顺应天时,以平为期”。天人之间的互动联通处于动态平衡时则为“平人”,若二者失衡,则诱发人体的功能性病变[9]。正如清代古寿棠的《医原》所述:“大凡形质之失宜,莫不由气行之失序。”医者需按图索骥,三因制宜:“先知日之寒温,月之虚盛,以候气之浮沉,而调之于身”(《素问·三部九候论》)。察天地人三才之时势,判断人体气机之浮沉,寻邪之来路以定病之出路,或予正治,“寒者热之,热者寒之”,抑高举下、折有余,补不足;逆者反治,“佐以所利,和以所宜”,疏达气机,引导人体态势与天气节律一致,以平为期则疾病自愈。

《素问·气交变大论》曰:“岁木太过,风气流行,脾土受邪。民病飧泄,食减体重,烦冤、肠鸣、腹支满,上应岁星。甚则忽忽善怒,眩冒巅疾。”当天气异常,岁木太过,易诱发平人之气聚于上,发为怒气巅顶眩冒之疾。又有平人摄生不当、触冒风寒暑热而为病,需查其患病的时令季节与患者自身的形体肥瘦。《灵枢·终始》提及:“春气在毛,夏气在皮肤,秋气在分肉,冬气在筋骨。刺此病者,各以其时为齐。故刺肥人者,以秋冬之齐,刺瘦人者,以春夏之齐。”春夏或瘦人之气浅浮于表,秋冬肥人之气深潜于里,治法相类。人体作为世界最复杂的生命系统,功能有所偏差时,医者所使用的调节方法和程度也应细思忖度。如《素问·刺要论》所述:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道,过之则内伤,不及则生外壅,壅则邪从之。”四时寒暑的气势走向不同,病邪所处的病位不同,人之禀赋虚实有异,采取的治疗针具和针刺深浅也随之调整。

3 应用经络三联疗法治疗颈源性高血压

3.1 临床治疗颈源性高血压中存在的问题临床中治疗本病多见中药口服或外敷、推拿正骨、针灸松解、康复锻炼[3]等。其常见证型主要有风湿痹阻、气血亏虚、肝阳上亢、气滞血瘀[10-11]等。中医外治多从寰枢关节失衡、椎动脉受压、血管受炎症刺激重塑后而硬化[12]等解剖结构视角切入,以手法或针刺等手段刺激颈部肌群的起止点、阿是穴[13],调节交感神经的兴奋性,从而改善血液、淋巴液的循环,清除局部细胞因子及炎症介质,借此缓解肿胀,达到降压的目的[14-15]。其思路强调肌体局部问题,治法偏重于调整筋经骨肉的平衡,而忽视自然天气等大环境对人体的影响,以及人体自我协调平衡的机能性。或受王清任“活血化瘀”理念的影响,疼痛性疾病多采用舒筋通络、镇肝熄风、化痰止痉之药,病邪在体内打转却难有出路,故而病症此起彼伏,迁延日久。临证诊疗要有天人一体的联动观,“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”(《灵枢·本脏》)。以天地人三才思维把握本病发生发展的整体性,审明因果关系,辨明内外表里,斟酌患者的阴阳盛衰再行手法。不可一见高血压就忽视辨证,直取“通里”“潜降”之法而忽视表证,否则短时间显效,长期气血耗散后反而加重病情。应顺应自然时势与病机向愈之势,开门逐寇,事半功倍。所以《黄帝内经》“表通天气”理论对治疗本病具有很大的借鉴和指导意义,通过解表宣达郁气,使邪有出路,玄府一开,气机得畅,则血压自降,为中医临床的外治疗法拓宽了诊疗思路。

3.2 经络三联疗法对治疗颈源性高血压的临床指导意义所谓“升降出入,无器不有。”事物皆在运动变化之中。张景岳曰:“生长壮老已,动物之始终也,故必赖呼吸之出入;生长化收藏,植物之盛衰也,故必赖阴阳之升降。”这些运动变化可指天气的升降出入、开阖聚散等运动变化,植物的萌长荣枯,以及包括人在内的动物的生长壮老已。“表通天气”意为人体借助玄府窍道与自然环境内外联通,保持相对稳定的生命活动。金代刘完素的《素问玄机原病式》有言:“玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。”玄府在气血运行、津液输布及神机运达方面发挥着重要作用[16];玄府闭塞、开阖失司是导致多种疾病的共同基础和中间环节[17-18]。如《伤寒论》中麻黄汤证中有阳气盛而上冲、但表证不解致使“其人发烦目瞑”的描述,出现“剧者必衄,衄乃解”的情况,以鼻窍出血为通路,使过亢之气得以发泄。而清代医家刘默在《证治百问》亦云:“凡眩晕一时暴发者,必因风暑寒热郁于肌表……候风寒暑气痰热清散即愈。”指出外感六淫,外邪束表可致急性眩晕[19]。此时应顺势而为,“开鬼门”——“提壶揭盖”,开发腠理,使内外气机畅通,宣散透邪。正如清代姚止庵《素问经注节解》中所云:“疏其壅塞,令上下无碍,血气通调,则寒热自和,阴阳调达”。气机一动,形随气转,机能得复。

临床治疗外寒束表、气机郁闭上逆而致的颈源性高血压时,“必先切循其下之六经,视其虚实,及大络之血结而不通,及虚而脉陷空者而调之,熨而通之。其瘈坚转引而行之”(《灵枢·周痹》)。沿颈部五线(督脉线、膀胱经线、少阳经线)寻找肌肉瘈坚、筋结条索、压痛处,循经走行单向刮拭,直至被刮部位出现红、紫、黑色的斑点或斑块,方可疏风解表,通达营卫,同时辅助确定刺络放血的“血络”部位。“视其血络,尽出气血”:于刮痧后人体呈现1～3个痧毒最明显的“痧点”,用一次性注射器针头(5/7号)行刺络放血,火罐留罐5～10 min,利用火熨负压进一步放痧祛瘀,待出血颜色由深红转为鲜红为度。“瘀血不去,新血难生”,给邪气以出路的同时,促进机体新陈代谢,疏浚天人沟通的气道,宣发郁热。另结合患者舌脉,“脉实者深刺之,以泄其气”,于气实血盛患者的颈后神经三穴(星状神经节后支)即颈椎C3、C5及C7/T1棘突旁开3～4 cm处行穴位埋线,深刺而久留之。阳虚者替换以温阳散寒的麻黄、附子、细辛或桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等方剂内服,或溻渍外洗,或给予降压磁疗贴行穴位敷贴。磁疗贴由吴茱萸、川芎、肉桂、磁石、细辛、胡椒等按比例粉碎,过筛调和成贴剂,其药物辛窜走行之气沿气孔毛窍渗透至肌表,循经络周转全身真气,并激发阳气趋向体表,改善局部肌肤不仁之困。“上焦得通,津液得下”,气道一通,则机体与外界如同连通器一般内外重建平衡,达到壶盖一开而内外气压一致、血压自平的效果。

急则治其标,缓则治其本。如此,于诊疗外感性疾病时采用外治法,实为汗法灵活运用于表证。“刮痧-刺络拔罐-穴位埋线”组成的经络三联疗法,刮痧以开腠理、通经络;刺络拔罐去恶血、散其邪;穴位埋线和磁疗贴敷长效刺激穴位、防止反复。三者配合使外邪可祛,内外联通,经脉得缓。临床上常收到立起沉疴、血压顿减之效。

4 验案举隅

患者,女,58岁。2021年6月14日初诊,主诉:肩背痛伴血压升高1个月余。患者自诉近1个月前右肩背痛伴有头晕目眩、血压升高。于当地医院行内科检查,均无明显器质性病变,曾服用多种西药(具体用药不详),疗效不显。患者也曾服用数月中药,自述有茵陈、石决明、玄参等药,疗效不显,遂来颈肩腰腿痛科门诊寻求治疗。刻下症:颈肩痛,后背发凉怕风,头晕恶心,血压:155/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa,下同)。纳眠可,二便调,舌质淡红苔薄白,脉弦。中医诊断:项痹(风寒束表证),治宜解肌发表、舒经降压。刮痧部位:督脉线:从风府穴到大椎穴;膀胱经线(左右各1条):从天柱穴至大杼穴;少阳经线(左右各1条):从风池穴至肩井穴。针刺选穴:颈后神经三穴(星状神经节后支),即颈后C3棘突左右旁开3 cm处各取一穴。操作:嘱患者取俯卧位,沿着颈五线上下“巡按爪切”找寻颈肩部络脉迂曲、结节、疼痛酸胀、皮疹处,涂抹刮痧油后,用刮痧板循经脉走行单方向反复刮拭,直至出现紫红痧团为止。每个部位刮拭20～30次,后用75%酒精棉球常规消毒,铺无菌洞巾,取5号一次性无菌注射器针头,选取2处典型“痧点”部位标记,如雀啄食般轻快点刺,入皮深2～3 mm。后速于针孔处拔一大号火罐,吸拔“积冷恶血”,3 min后取罐,用无菌纱布擦净患处血液后再次消毒,覆以磁疗贴。穴位常规消毒后埋线,医者左手拇指、食指置于穴位两旁撑开皮肤,旋腕垂直刺入深度约0.5 cm,继续进针 2～3 cm至肌肉层针下有抵抗感,或患者出现“酸、麻、沉、胀”得气之感时,医者押手拇、食指将针芯推至针底,将羊肠线留置于穴位,上提针芯出针,覆以磁疗贴。嘱咐患者平日忌食生冷寒凉、酒精、牛羊肉等辛辣刺激等物,避风寒。治疗结束后,患者当即感觉颈项轻松、头晕缓解,测量血压:128/67 mm Hg。2021年6月21日二诊,患者发凉怕风症状减轻,头晕改善,血压降至:121/64 mm Hg;刮痧诊疗时发现其颈肩处痧点减少,仍刺络放血后进行拔罐。为巩固疗效,在原来取穴基础上新加关元、肾俞穴进行穴位埋线,扶正固表,培补元气。1个月后电话回访,患者诉血压稳定,怕风头晕已痊愈。嘱咐其日常练习八段锦,伸筋舒经、防止复发。

5 结语

颈源性高血压在早期阶段表现出颈僵肩沉,甚则活动转侧受限。相当一部分是因受到风寒侵袭,邪气痹阻经络,气血运行不畅发展而来。故治疗本病时尤当重视寒邪之表证,需及时疏通内外、解表通里,否则迁延日久,疾病由浅入深,由轻到重,会转变成难以逆转的顽病痼疾。“刮痧-刺络拔罐-穴位埋线”组成的经络三联疗法,其治疗原理出自《黄帝内经》中“平治于权衡”理论和仲景病在表者当“汗而发之”的原则。在整体辨证与局部辨病的基础上,针对寒气引起的寒凝血瘀型颈源性高血压,选用通于天气的颈部五线进行指诊刮痧、吸拔恶血、长效针刺,从而达到通调营卫、散寒除痹、祛瘀生新、燮理阴阳的作用。综上所述,基于“表通天气”的经络三联疗法治疗颈源性高血压理论基础扎实、疗效显著,值得推广应用。