苓桂术甘汤研究新进展及质量标志物预测分析*

常银涛,朱翠玲

河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

苓桂术甘汤最早见于东汉末年医圣张仲景所著《伤寒杂病论》中,是温阳化饮、健脾利水的代表方剂,由茯苓、桂枝、白术、甘草4味药物组成[1]。该方多用于中阳素虚、水饮停聚引起的疾病。现代研究表明该方在循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面应用广泛[2]。此方以茯苓健脾利水、消痰化饮之功为君;桂枝因其温阳化气、平冲降逆之功为臣;白术以其健脾燥湿之功为佐;同时苓、桂相须为用,增强温阳化气,降逆利水之功;苓、术相须为用,增健脾祛湿之能;桂、术组合,亦可增强温阳健脾的作用,共同体现了脾为水之中州的含义。甘草调和诸药,共奏温阳化饮、健脾利水之功用。

质量标志物的概念[3](Q-Marker)是近年来由刘孝昌院士为提升中药的质量研究和促进质量标准的建立而提出的。此概念一经提出便广泛应用于单药的研究,对于复方的研究较为缺乏。本文将对近年来苓桂术甘汤的化学成分、药理作用以及临床应用等进行综合阐述,并在“五原则”的指导下对苓桂术甘汤进行质量预测分析,以期为苓桂术甘汤临床质量控制体系的建立提供理论参考。

1 主要化学成分

中药的化学成分复杂多样,不同配伍中起作用的成分及含量也不尽相同,中药复方又是中药配伍的进一步升华,复方具有多成分、多途径、多靶点等特点[4-5],使中医药在长远的应用与发展中受到一定的限制,故中医复方化学成分及其质量控制成为中医药现代化的一项重要内容。近年来有关苓桂术甘汤的化学成分,诸多学者进行了较为系统的研究。

茯苓由多糖类、三萜类、甾醇类、挥发油类、蛋白质等化学成分组成,其中三萜类和多糖类为茯苓的主要化学成分[6-7]。沈玉萍等[8]运用高分辨质谱法对茯苓皮甲醇提取物进行研究,最终分析取得了17种三萜类化合物。牛爽等[9]采用硅胶、高效液相色谱等柱色谱方法对茯苓菌核提取物进行分析,得到3-表去氢土莫酸、猪苓酸C、去氢茯苓酸、茯苓酸等14个三萜化合物。近年来国内外学者研究发现多糖类是茯苓的主要化学成分,其中5种为D-Glucan类均多糖,其余均为以β-(1→3)葡聚糖支链为主要结构的杂多糖[10-11]。

桂枝由苯丙素类、萜类、黄酮及其苷类、挥发油、有机酸、甾体、酚酸类和内酯类等化学成分组成[12]。刘瑞等[13]应用UHPLC-Q-Orbitrap HRMS技术对桂枝水溶性化合物进行分析,共鉴定出苯丙素、苯丙素苷、黄酮、木脂素、倍半萜和小分子酚酸等20个化合物。王丹等[14]采用多种方法对桂枝70%乙醇提取物进行研究,分离鉴定出22个化合物,其中13个化合物为丙素类。靳永亮等[15]应用Sephadex LH-20柱层析、制备型高效液相色谱等多种方法对桂枝乙醇提取物分析鉴定蚱蜢酮、2,3-二羟基-1-(4-羟基-3,5-二甲氧基苯基)-1-丙酮、赤型-1,2,3-三羟基苯丙烷、1-苯基-1,3-丙二醇、香豆素、肉桂酸、对羟基肉桂酸、邻羟基肉桂酸、邻甲氧基肉桂酸、肉桂醛、阿魏酸、咖啡酸乙酯等13个化合物,其中11个为苯丙素类化合物。

白术由挥发油类、内酯类、多糖等化学成分组成[16-17]。曾志等[18]对3个不同产地的白术进行挥发油提取后,通过气相色谱-质谱(GC-MS)鉴定得到24个化学成分,其中相同的有21个,不同产地的样品挥发油中含量最高的成分均为苍术酮。李滢等[19]采用硅胶柱色谱方法对麸炒白术进行分离提纯,通过谱学数据鉴定出苍术酮、白术内酯Ⅰ-Ⅲ、白术内酯VⅡ、表白术内酯Ⅱ-Ⅲ、双白术内酯等20个化合物,此研究结果中大多数化合物为白术的代表性化学结构类型之一的桉烷型倍半萜。梁中焕等[20]经乙醇分级及Sepha-dex G-75层析柱制备,应用Sephadex G-75、DEAE-阴离子交换纤维素层析及HPLC验证得到YY13008、PAM、WAM、PSAM-1、PSAM-2和AMP6中多糖。陈文等[21]采用柱后衍生法及苯酚-硫酸法检测出白术至少能提取出17种氨基酸,并准确测算出氨基酸的总含量。

甘草由黄酮类和三萜类化合物等组成。马海娟等[22]应用高效液相色谱-质谱(HPLC-MSn)法对甘草进行分析鉴定,得出查耳酮类、二氢黄酮类、黄酮及黄酮醇类、异黄酮类等23个黄酮类化合物和7个三萜皂苷类化合物,其中鉴定出的三萜皂苷类化合物均为甘草酸类衍生物。赵艳敏等[23]采用 HPLC-Q TOF-MS法,对甘草提取物通过二级高分辨质谱分析鉴定得出黄酮类、三萜皂苷类及香豆素类化合物,其中黄酮类化合物居多,三萜皂苷类次之,香豆素类最少。胡耿等[24]采用多种柱色谱分析,并结合制备液相等方法对甘草提取物进行分离纯化,鉴定出异甘草查耳酮B、甘草异黄酮G、异甘草素、异甘草苷、刺甘草查耳酮、香豌豆酚、芒柄花苷等10种黄酮类化合物。

2 药理作用

2.1 抗炎症反应炎症反应的发生与炎症因子、T淋巴细胞群等机体免疫机制密切相关。目前有研究发现,Aβ蛋白可通过与CD36、toll受体结合,激发胶质细胞的活性,启动神经系统的炎性机制,同时炎性因子的释放可加速Aβ蛋白的沉积和神经炎症反应的发生,触发机体的免疫机制,加速阿尔兹海默病的病理过程[25-27]。陈君媚[28]通过阻断脑淋巴液引流诱发神经炎症反应,研究苓桂术甘汤抗神经炎症的病理机制,得出苓桂术甘汤改善由脑淋巴阻断引起的神经细胞炎症反应可能与降低水通道蛋白4相关的白细胞介素(interleukin,IL)-1β水平密切相关。桑锋等[29]通过检测过度激活的小胶质细胞使用苓桂术甘汤后IL-1β、IL-6及肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α炎症因子的含量,得出苓桂术甘汤抵抗神经炎症反应是该方治疗阿尔兹海默病的重要病理机制。陈星等[30]通过临床研究发现苓桂术甘汤可通过调控TNF-α、IL-1β、IL-18、超敏C反应蛋白等因子水平,达到缓解炎症反应的目的。刘小雨[31]通过对心脏术后炎症模型小鼠的观察研究发现,苓桂术甘汤和小承气汤化裁方可通过调节小鼠肠道菌群的丰富度来抑制心脏术后炎症的发生。袁旭[32]通过对脾虚痰湿型大鼠模型的研究发现,苓桂术甘汤可通过抑制TSLP、TNF-α、VCAM-1、IL-4基因及其蛋白的表达缓解过敏性鼻炎大鼠的症状。

2.2 调控糖脂代谢姚贺之[33]研究发现苓桂术甘汤可通过PTGS2、TNF、NR3C1、ESR1、PIK3R1、CYP19A1、ACE、IL2等关键靶标治疗代谢综合征,其机制可能是通过调控PI3K及COX靶标位点分别对糖代谢和脂质代谢通道进行干预,进而达到降血脂降血糖的目的。周健翔[34]认为苓桂术甘汤可通过减少TRAF-3、NF-κB(p65/P-p65)、TLR4通路及其相关蛋白水平,同时抑制脂代谢、炎症因子等基因的表达,达到治疗非酒精性脂肪性肝病的目的。王潘等[35]研究发现苓桂术甘汤可明显降低非酒精性脂肪肝模型大鼠体内的血脂血糖,通过加速糖脂代谢方式达到治疗和预防非酒精性脂肪性肝病的目标。毛堂友等[36]通过研究发现,苓桂术甘汤糖脂代谢的方式可能是通过抑制DGAT2、PKCεmRNA及相关蛋白的表达水平。韩景波等[37]通过运用苓桂术甘汤治疗痰湿中阻型高脂血症发现,该方可明显改善高脂血症患者的症状与体征,降低患者血脂生化指标。王旭[38]通过UHPLC-Q-TOF-MS方法研究发现,苓桂术甘汤可能通过抑制LOX和COX通道,调控机体的脂质代谢。

2.3 保护心肌细胞近年来,研究发现苓桂术甘汤可通过调控相关信号通路达到抑制心肌细胞损伤的目的。赵陆璐等[39]研究发现苓桂术甘汤可通过调控TLR4/Myd88通路,使血清TNF-α和IL-6水平明显降低,IL-10明显升高,进而减少心肌细胞损伤,改善模型大鼠心室重构与心功能。唐薪骐[40]研究发现苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭大鼠模型的机制可能通过调控PERK-e IF2α-ATF4/CHOP信号通路,减少心肌组织内质网应激标志性蛋白的表达,可减少心肌细胞的应激反应,从而保护心肌细胞。钟晓莹等[41]研究发现苓桂术甘汤可通过调控TNF、癌症通路等信号通路,通过多种靶点起到干预心力衰竭的效果。王靓等[42]通过对心力衰竭模型大鼠的研究,发现苓桂术甘汤可通过调控模型大鼠心肌组织中TNF-α蛋白及其mRNA表达、降低血清核因子-κB、IL-1β的水平,进而达到干预慢性心力衰竭的目标。李晓玲等[43]在苓桂术甘汤对慢性心肌损伤大鼠模型的保护机制与核因子E2相关因子2关系的研究中发现,苓桂术甘汤可通过促进Nrf2、HO-1 mRNA及其蛋白的表达起到保护心肌细胞的作用。杜超等[44]通过对大鼠心肌缺血再灌注模型的研究发现,苓桂术甘汤可能通过调控模型大鼠心肌细胞转化生长因子β1 mRNA及蛋白表达水平,减轻冠状动脉缺血再灌注引起的心肌细胞损伤。

2.4 调节水液代谢近代学者研究发现水通道蛋白(aquaporin,AQPs)在多个系统中均有分布,是一种位于细胞膜上对人体水液代谢具有决定性作用的通道蛋白[45-46],运用现代医学诠释中医脾主运化及肾主水的内涵。研究发现通过运用温阳消饮法可明显减少模型大鼠胸腔积液的含量,同时应用免疫组化方法得出温阳化饮法可通过促进模型大鼠小肠AQP4和肾脏AQP2表达,实现治疗的目的[47-49]。方伟等[50]对不同分级慢性心力衰竭患者的研究发现,随着心力衰竭病情的加重,患者的中医证型逐步转为阳虚水停,同时患者体内的AQP2含量也随之升高。罗炽琼等[51]通过对内耳膜迷路积水豚鼠模型的观察得出,苓桂术甘汤减轻积水的作用机制可能与调控前庭膜上AQP2的表达有关。

2.5 抗氧化应激袁琪等[52]利用高效凝胶色谱对苓桂术甘汤中多糖成分进行研究发现,苓桂术甘汤通过多糖及五环三萜类物质发挥抗氧化作用。汤同娟等[53-54]观察含有苓桂术甘汤的血清对由H2O2诱导损伤的H9c2细胞的干预作用,发现苓桂术甘汤可能分别通过调控Nrf2/BNIP3和PI3K/Akt信号通路,减少心肌细胞及其线粒体氧化应激造成的心脏损伤。丁婉雪等[55]通过观察苓桂术甘汤含药血清对心肌细胞氧化应激损伤模型处理后对比研究发现,苓桂术甘汤可通过提高心肌细胞活力及谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶活性,降低乳酸脱氢酶活性、氧自由基、丙二醛水平,抑制心肌细胞的氧化应激。此外有研究发现苓桂术甘汤可通过刺激Nrf2/ARE信号通路相关基因及其蛋白的表达,改善氧化应激,抑制心肌细胞的损伤,达到抗氧化的目的[56-57]。同时,卢文艺等[58]通过观察加味苓桂术甘汤治疗代谢综合征大鼠模型的研究发现,加味苓桂术甘汤可能通过PPARγ刺激adiponectin mRNA的表达起到抗氧化的作用。

3 临床应用

温阳健脾、化饮利水是苓桂术甘汤的中医传统功效,该方主要用于治疗脾阳不足、痰饮内停所引起的痰饮病。现代临床主要应用于痰饮引起的循环系统、呼吸系统、消化系统等疾病。

3.1 循环系统疾病刘忠贵[59]在观察苓桂术甘汤加减联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭患者的研究中发现,经联合治疗后可明显缓解慢性心力衰竭患者临床症状,亦可显著改善心功能。任欣等[60]在苓桂术甘汤联合托拉塞米治疗心力衰竭的临床研究中,通过对152例心力衰竭患者的观察发现,经中西医联合治疗可调控IGF-Ⅰ、syndecan-4、Gal-3水平,进而缓解心力衰竭症状、改善心功能。方荣等[61]对苓桂术甘汤加减治疗的92例老年急性心力衰竭患者观察发现,苓桂术甘汤加减联合西药治疗可明显改善血清RDW和BNP等指标,改善心力衰竭症状,提高心功能。

3.2 呼吸系统疾病袁逸帆等[62]应用苓桂术甘汤加减联合消水贴治疗肺癌合并胸腔积液患者的研究中发现,经内服外敷治疗后患者中医证候积分明显降低,同时可显著减轻患者胸腔积液量。李琨照等[63]在对苓桂术甘汤合并福辛普利治疗的89例肺动脉高压合并慢性阻塞性肺疾病患者的临床研究中发现,联合治疗可显著缓解肺动脉高压合并慢性阻塞性肺疾病患者的临床症状,同时在抑制心室重构及降低肺动脉血压方面亦有明显疗效。吴灵芝等[64]运用针灸联合加减苓桂术甘汤对卒中相关性肺炎的临床治疗中发现,针灸联合加减苓桂术甘汤可明显改善肺部炎症反应及神经损伤情况。

3.3 消化系统疾病林博等[65]通过对苓桂术甘汤治疗脾胃气虚型功能型消化不良患者的研究发现,苓桂术甘汤可明显降低脾胃气虚型功能型消化不良患者的胃蛋白酶Ⅰ和Ⅱ、血清胃泌素-17,改善患者的临床症状,提升患者的生活质量。李杰等[66]对慢性心力衰竭胃动力下降患者应用莫沙必利和苓桂术甘汤的对比研究发现,苓桂术甘汤较莫沙必利能更明显改善慢性心力衰竭胃动力下降患者的胃肠道症状评分及胃排空时间。江月斐等[67]通过对腹泻型肠易激综合征脾虚证患者肠道菌群的研究发现,苓桂术甘汤可通过调控腹泻型肠易激综合征脾虚证患者的肠道需氧菌及厌氧菌菌群的数量,改善该类患者临床症状。张会存等[68]通过二陈汤合苓桂术甘汤治疗NASH大鼠模型的研究发现,二陈汤合苓桂术甘汤可通过抑制TNF-α与NF-κB蛋白的表达,减缓肝脏的炎性损伤,从而达到治疗非酒精性脂肪性肝病的目的。同时,有研究发现苓桂术甘汤可通过抑制凋亡及坏死相关因子的表达,减轻肝脏的脂肪沉积,进而达到治疗非酒精性脂肪性肝病的目的[69]。张营等[70]应用苓桂术甘汤和三甲散治疗34例肝硬化腹水患者的研究发现,苓桂术甘汤和三甲散可明显降低HA、LN、PCIII、c-Ⅳ等指标,同时可提高患者的免疫功能。

3.4 其他苓桂术甘汤不仅可用于治疗心肺疾病和消化系统疾病,还用于治疗脑病、内分泌等疾病。黄江荣等[71]应用苓桂术甘汤治疗代谢综合征大鼠模型发现,苓桂术甘汤可明显降低模型大鼠的体质量,同时可明显改善因代谢综合征引起的糖脂代谢紊乱。王胜男等[72]运用苓桂术甘汤治疗80例痰饮型梅尼埃综合征眩晕患者的临床观察发现,经苓桂术甘汤治疗后患者的症状明显改善,同时T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8)以及IgG、IgA、C3水平得到了显著提升。马星月等[73]通过网络药理学方法研究发现,苓桂术甘汤可通过调控相关靶点及通道显著改善小鼠的抑郁样症状,同时小鼠的脑内神经元数量及形态均有所恢复。刘卫华[74]运用活血健脾利水法治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿的研究发现,经苓桂术甘汤联合复方血栓通胶囊治疗的患者,视力及黄斑厚度较治疗前均有明显改善。

4 Q-marker 预测分析

Q-marker是为了更好地把控中医药质量研究和标准研究而提出的新概念,目前此概念大多用于单味药的研究,对于复方的相关研究略有欠缺,故笔者从质量传递与溯源、特有性、有效性、可测性以及复方配伍5个方面探讨苓桂术甘汤质量标志物的发现途径,可进一步提升苓桂术甘汤的临床应用价值,提升质量控制体系的水平。

4.1 基于质量传递与溯源的苓桂术甘汤Q-marker预测分析中药质量的基石是中药化学成分的含量水平,而影响中药化学成分的因素复杂多样,因此把控中药形成过程和完善中药质量传递与溯源体系至关重要。曹政华等[75]通过中药系统药理学数据库与分析平台(TCMSP),以口服生物利用度>30%和类药性>0.18为标准,对苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)的有效活性成分进行筛选,共得到120种活性成分,其中白术的活性成分7种,茯苓的活性成分15种,桂枝的活性成分7种,甘草的活性成分92种,桂枝与甘草共有活性成分1种。陈蒙等[76]通过对苓桂术甘汤指纹图谱进行反复分析研究发现,其图谱相似度均大于0.9%,并且确定了甘草苷、甘草酸及桂皮醛的吸收峰分别是230 mm及290 mm,同时测定出3种化合物的含量。

4.2 基于成分特有性的苓桂术甘汤Q-marker 预测分析

4.2.1 茯苓的特有性分析茯苓是多孔菌科真菌茯苓Poriacocos(Schw.)Wolf的干燥菌核。有文献报道茯苓的化学成分主要有多糖类、三萜类、甾醇类、挥发油类、蛋白质等。目前普遍认为三萜类是茯苓中的主要活性成分,其中茯苓酸、去氢土莫酸等含量较高,较具特征性[77]。

4.2.2 桂枝的特有性分析桂枝是樟科植物肉桂CinnamomumcassiaPresl的干燥嫩枝。有研究显示桂枝的化学成分主要是挥发油类,包括桂皮醛、肉豆蔻醛、邻甲氧基桂皮醛等。目前普遍认为桂皮醛为桂枝的主要活性成分[78]。此外更有苯丙素类、萜类、黄酮及其苷类、有机酸、甾体、酚酸类和内酯类。有研究报道瑞诺烷类二萜可作为樟科樟属植物的特征性成分[1]。

4.2.3 白术的特有性分析白术是菊科植物白术AtractylodesmacrocephalaKoidz.的干燥根茎。有研究表明白术化学成分主要是倍半萜、三萜、香豆素、苯丙素、黄酮、多糖、聚炔、氨基酸等类成分,其中倍半萜类、聚炔类及多糖含量最多[79]。目前普遍认为倍半萜类为白术中含量较高且活性较强的主要成分,其中白术内酯Ⅰ、白术内酯Ⅱ、白术内酯Ⅲ可以作为白术的特有成分。

4.2.4 甘草的特有性分析甘草是豆科植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.、胀果甘草GlycyrrhizainflataBat.或光果甘草GlycyrrhizaglabraL.的干燥根和根茎。有研究表明甘草化学成分主要是三萜皂苷类化合物、黄酮类化合物、香豆素类化合物、氨基酸类化合物以及挥发油类物质等[80],其中三萜类和黄酮类化合物为甘草的主要化学成分。目前普遍认为甘草酸、甘草次酸、甘草苷、异甘草苷可以作为甘草的特有成分。

4.3 基于成分与药效关联的苓桂术甘汤Q-marker预测分析中药的有效性是临床疗效的基础,质量控制是保证中药有效性的根本目的。因此中药的有效性也逐渐成为质量控制的重要把控手段。

4.3.1 抗炎症反应现代研究发现茯苓具有抗炎作用,Lee等[81]通过对椰子菌核的乙醇提取物研究发现,茯苓酸A可通过抑制RAW264.7细胞中NO的产生和iNOS的表达及下调COX-2蛋白表达降低PGE2水平的方式达到抗炎的作用。赵强强[82]通过对不同方法提取到的茯苓多糖研究得知,茯苓多糖可通过调控IL-6、TMF-α及其mRNA的表达抑制炎症反应。Li等[83]研究发现白术内酯I可通过抑制肉芽的生长控制急慢性炎症反应的进展。有研究报道桂皮醛的抗炎作用可通过调控Toll样受体4(TLR4)及COX-2和iNOS表达,同时抑制 NF-κB 信号通路实现[84]。同时现代药理研究表明,甘草中黄酮类化合物可能为抗炎、抗菌的主要活性成分。

4.3.2 调控糖脂代谢Sun等[85]研究发现水不溶性多糖(WIP)可通过提高肠内丁酸水平、改善肠黏膜完整性、激活肠PPAR-γ通路的方式,改善肠道菌群,进而预防或治疗糖脂代谢紊乱。Huang等[86]研究发现茯苓酸可通过调节葡萄糖转运蛋白的表达,促进其再分布的方式调节脂肪的代谢。Gou等[87]通过研究发现,从甘草根中提取到的化合物相比阿卡波糖具有更强抑制α-葡萄糖苷酶的作用。同时有研究发现光甘草定可通过抑制细胞色素P4503A4,减轻对低密度脂蛋白的氧化,抑制冠状动脉粥样硬化的发生和发展[88-89]。

4.3.3 保护心肌细胞王琼等[90]通过茯苓多糖对心肌梗死大鼠模型治疗的研究得知,茯苓多糖可通过调控NF-κB通道抑制炎症因子的表达,从而缓解心肌梗死大鼠心肌细胞坏死的范围,预防心肌梗死的发生与发展。现代研究发现,桂皮醛及甘草次酸可通过对抗颤动、扑动等心律失常,维持窦房结的自律性,抑制冠状动脉缺血情况,进而起到保护心肌、改善心功能的作用[91]。

4.3.4 调节水液代谢传统药理研究表明茯苓具有利水渗湿的作用。有研究发现茯苓可通过降低肺通透指数、肺的干湿比及肌酸激酶含量并且增加血清中白蛋白的含量,改善模型大鼠上焦停饮的情况[92]。同时又有研究发现茯苓皮的利尿作用强于茯苓,其机制可能与茯苓酸、猪苓酸C、去氢齿孔酸、齿孔酸和去氢齿孔酮酸等四环三萜类化合物促进了Na+的重吸收和K+的排泄有关[93]。

4.3.5 抗氧化应激有研究发现乌拉尔甘和胀果甘草根中纯化提取到的甘草多糖具有良好的体外DPPH、超氧阴离子及羟基自由基清除的能力[94-95]。Lee等[96]研究发现茯苓酸可通过促进自噬相关蛋白、p-PI3K、p-FoxO/过氧化氢酶及IGFBP-3表达,降低老化细胞中mTor磷酸化和p70S6K的水平,实现抗氧化的作用。李燕凌等[97]通过茯苓多糖的体外抗氧化研究发现,茯苓多糖可通过自身氧化还原能力抗氧化,同时发现其抗氧化能力与浓度呈正相关。

4.4 基于复方配伍环境的苓桂术甘汤Q-marker预测分析中药的药理作用各有千秋,不同药物配伍可产生增效、减毒等作用,进而可增加药物治疗范围及效果,复方配伍是方剂最主要的环节,复方可通过不同的配伍方式有重点地对疾病所展现出的病机发挥治疗效果。现代药理研究证明,药物的配伍会加强本身的某些药理作用或抑制其不良反应。李白雪等[98]对茯苓、桂枝药对在治疗慢性心力衰竭中对水液代谢的研究发现,茯苓、桂枝药对可明显改善心功能及维持水液代谢的稳定,与去茯苓、桂枝药对相比,茯苓、桂枝配伍可促进小便代谢平衡并且可抑制水液过度代谢。刘锷[99]应用茯苓、桂枝单味药及其药对治疗慢性心力衰竭的研究表明,与茯苓、桂枝单药组对比茯苓、桂枝药对组在降低LDH、CK、CK-MB指标方面更明显,治疗心肌缺血疗效更显著。贾波等[100]通过对白术、茯苓单药及其二者配伍对比研究发现,对于茯苓、白术配伍具有明显下调脾气虚大鼠结肠组织VIP的含量,同时证明应用现代药理学方法显示茯苓、白术配伍益气健脾、振衰起废之力明显优于单味药。

4.5 基于成分可测性的苓桂术甘汤 Q-marker 预测分析质量标志物的“五原则”息息相关,传递与溯源、特有性、有效性等为基本条件,其成分可测性亦是不可或缺的,并且成分可测性是其他四原则的先决条件。2020年版《中华人民共和国药典》规定茯苓、桂枝、白术、甘草的含量测定成分有肉桂醛、甘草苷、甘草酸等;单国顺等[101]应用不同煎煮方式研究苓桂术甘汤有效成分含量的波动,发现传统散煎方式下有效成分含量明显高于现代包煎的方式,确定了苓桂术甘汤中肉桂醛、肉桂酸、甘草苷及甘草酸4种有效化学成分。杨飞等[102]在230 nm波长下采用HPLC法分析出甘草苷、甘草酸铵、肉桂酸、桂皮醛、茯苓酸和白术内酯Ⅱ为苓桂术甘汤中的6种活性成分,这些化学成分在相应波峰及浓度下具有良性线性关系,且r>0.999 0;同时测定出每种化学成分的具体含量。

综上所述,茯苓多糖、茯苓酸、猪苓酸C、去氢土莫酸、甘草苷、甘草酸铵、肉桂酸、桂皮醛和白术内酯Ⅱ可以作为苓桂术甘汤的质量标志物。

5 结语

苓桂术甘汤是温阳化饮、健脾利水的代表方剂,临床常用于治疗呼吸、循环、消化等系统属脾阳虚衰、水饮停滞引起的疾病。近年来,关于单药的研究发展迅猛,但面对日益增长的质量控制需求,单药的研究仍未能达到临床要求,中药质量标志物概念的提出不仅是多学科的简单整合,更为中医药质量控制体系的建立提供契机,临床治疗以复方方剂为主,更贴合质量标志物“五原则”的要求,更具有研究价值,并且也为全程质量控制体系的建立提供可行性。本文以“五原则”为主线,对苓桂术甘汤的质量标志物进行预测分析,为经典名方苓桂术甘汤的后续工作做铺垫,为其质量标准的确立提供参考。