陆瑾运用舌针结合体针治疗失眠伴焦虑状态经验*

2023-07-29吴若莹魏心昶王雪玮侯瑞涵韩小玉葛皓裕

中医药导报 2023年4期

吴若莹，陆瑾，魏心昶，王雪玮，侯瑞涵，韩小玉，葛皓裕

（1.南京中医药大学，江苏南京 210001；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京 210001）

失眠是以频繁而持续的入睡和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍，多伴有日间困倦疲劳、注意力不集中、记忆力减退等问题[1]。失眠伴焦虑除上述症状以外，还伴有烦躁、惊恐、紧张易激、坐立不安等焦虑情绪，或口干、面红、易出汗等自主神经紊乱症状，是一种典型的生理-心理疾病[2]。流行病学研究显示，中国的失眠人群高达42.5%，且原发性失眠伴焦虑状态发生率为51%～54%[3]。社会竞争激烈、生活节奏加快、环境压力增大等诸多因素共同作用致使我国过去8年间失眠患病率由不足20%升至38%。其中80%慢性失眠患者伴有焦虑状态，以女性居多，且大部分患者因为过度关注自身的睡眠状态产生焦虑感，而焦虑感在一定程度上又会加剧失眠，由此形成恶性循环[4-5]。研究表明，失眠与焦虑和抑郁呈现出双向相关的关系，睡眠-觉醒调节与焦虑状态受去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸、乙酰胆碱、多巴胺、血清素等多种神经递质共同作用。失眠与情绪调节过程有关，而情绪调节对焦虑状态的改善非常重要[6]。目前西医治疗失眠主要应用苯二氮艹卓受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素类药物、具有镇静作用的抗抑郁剂，但长期服用具有依赖性和耐药性等不良反应。研究表明，针灸在治疗失眠方面有独特优势，具有疗效佳、安全等特点。

陆瑾教授，南京市名中医，南京针灸学会副理事长，潜心临床三十余年，在针灸诊疗及科研教学上积累了丰富的经验，尤其对失眠的诊治有独到见解。陆瑾教授认为该病主要责之营卫失和、心神失养，治疗以调和营卫、颐养心神为整体思路。笔者有幸师承陆瑾教授，受益匪浅，现将其运用舌针结合体针治疗失眠伴焦虑状态经验总结如下，以资共享。

1 病因病机辨析

中国古代医学典籍中没有关于失眠伴焦虑这一病名的直接记载。陆瑾教授认为，可根据失眠伴焦虑状态的相关临床症状，将本病归于中医学中的“不寐”“脏燥”的范畴。病位在心，病因与营卫、肝、脾、肺、肾密切相关，病理因素责之“火”与“痰”。治疗当以调和营卫、颐养心神为主，同时平衡其他脏腑阴阳。

1.1 营卫失和失眠属于中医“不寐”范畴，最早见于《难经·四十六难》，又称为“目不瞑”“不得眠”或“不得卧”。营气和卫气都是以水谷精气为其主要的生成来源，但是“营在脉中”“卫在脉外”[7-8]。阳主昼，阴主夜，阳主升，阴主降。人之寤寐取决于卫气，卫气昼行于阳，动而为寤，夜行于阴，静而为寐[9]。卫气白日时循行于体表，夜间则走行于内脏，与营气相合，共助五脏之精，以濡养五脏之神，神安则能寐。卫气这种有规律的行阳入阴，与自然界阳气的昼夜变化相一致，保证了人体正常的作息机制[10]。营卫气血充盈，肌肉滑利，气道通畅是拥有正常睡眠的必要条件。卫阳与营阴交感互藏，相接而和，营卫不调和，卫气浮越，夜间卫气不能入于阴分，则出现“夜不瞑”。因此，陆瑾教授认为导致失眠的根本病机是营卫失和。

营卫失和也会影响情志调畅。《素问·举痛论篇》言：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”[11]悲致心肺郁结、上焦不通、营卫不利而气消，然心肺位于上焦，心主血而藏神，在志为喜，肺主气而藏魄，在志为忧，营卫失和，可直接引起情志障碍[12]。由此可见气血调和、营卫通调才得以濡养五脏，使神志平和，心身正常。

1.2 心神失养《素问·六节藏象论篇》曰：“心者，生之本，神之变也”[11]。《灵枢·大惑论》言：“心者，神之舍也”[13]。任何心理活动皆因“神气舍心”而发于心，应于其他脏[14]。张介宾《类经·疾病类》就如此说：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并赅意志。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”[15]心能够支配人的意识、思维、精神、情感活动。心为君主之官，心主血脉、主藏神，是人体生命活动的之本，因此心能支配人的整个生命活动。故治疗失眠伴焦虑状态始终离不开心，责之营卫、肝、脾、肺、肾。若心之气血阴阳亏损，或心火亢盛，或水饮、痰浊、瘀血等阻滞血脉，使得气血阴阳失和，则可影响心主神明的功能。心神失去濡养亦或心神被扰、心神难安，则心不藏神的各种临床表现会相继出现，如失眠多梦、心烦健忘、思维迟钝、精神不振等[16]。

综上所述，陆瑾教授认为：饮食失节、劳作失宜、情志所伤等原因造成营卫不充，营卫通路阻滞，卫气浮越于外，阳不入阴，夜不得寐；心神失于濡养，心神被扰、心神难安，情绪失去调控而导致失眠伴焦虑状态。

2 针灸临证特色

2.1 舌针针刺舌体刺血或针刺治病的历史源于《黄帝内经》，历代也有发展。真正创立并最先提出舌针疗法的是著名中医管正斋先生。舌针疗法较传统针法具有操作简便、安全、不留针等特点[17]，目前舌针较多应用于舌歪、舌强、舌麻，以及脑卒中所致的中风言謇、语言不利、吞咽困难等。陆瑾教授在长期的临床观察中发现失眠伴焦虑状态的患者存在口干、口苦、舌体麻木或不适的情况，故选取点刺舌体穴位，取得了良好的疗效并逐渐形成个人特色。

舌与机体是一个整体。舌不仅是心之苗窍，脾之外候，还是五脏六腑之外候，与脏腑经络也关系密切。《素问·阴阳应象大论篇》记载：“心主舌……在窍为舌。”[11]“脾经之脉……连舌本，散舌下；足少阴肾经……循喉咙，挟舌本；手少阴之别……循经入于心中，系舌本；足太阴……上结于咽，贯舌中；足太阳之筋……其支者，别入结于舌本；手少阳之筋……其支者，当曲颊入系舌本。”[18]可见，五脏六腑直接或间接地通过经络、经筋与舌相联系，脏腑的气血上营于舌；舌位处于阴阳之交，上达督阳，下抵阴任，交通阴阳；舌质、舌形、舌色及舌苔反映了人体气血阴阳虚实、津液盈亏和病症进退。心气通于舌。失眠伴焦虑状态病位在心，与其他脏腑亦有密切联系，因此通过对舌体相应区域的刺激能够对心神及全身脏腑阴阳气血的调整平衡起到一定作用[19]。舌针可引起脑葡萄糖代谢增加，舌针治疗后颞上回前部、两边枕叶的楔前叶和距状回的代谢明显提高[20]。研究发现舌针治疗机制可能与生物全息学说、神经学说、近脑学说、脑的代偿功能学说等有关。实验室研究则证实了舌针可提高心功能，抗疲劳，降低血液黏稠度，从而防止血栓形成，改善血流动力学，还可以改善微循环，增加脑供血，从而促进脑代谢，有益于脑组织的修复[21]。其中“近脑学说”认为舌位于头的正中，是一个随时可外露其貌的肌性器官，具有丰富的体液及酶；舌体十分敏感，且脑神经分布至舌体的径路最短，使得针刺后的感觉冲动很快传至脑干的网络结构，因而调节全身各个系统，尤其是对脑源性疾病有快速与良好的调节作用[22]。目前较为公认的失眠及焦虑共同的发病机制与中枢神经递质和免疫细胞因子有关，而舌针针刺的作用机理也与中枢神经递质密切相关，故舌针能够有效调节失眠相关症状和患者紧张、焦虑、烦躁等情绪。

选穴及操作：辨证选取心穴、脾穴、肾穴、肝穴、金津、玉液等，每次根据患者舌象选取1～3个穴位点刺，不留针。患者取仰卧位，将舌自然伸出口外，暴露舌穴位置即可（有畏惧者可用牙齿轻轻咬住舌尖）。医者左手固定患者头部，右手持针，快速点刺，不留针，不以出血为度；操作的同时要注意观察患者的面部表情，一旦表露痛苦、不适之感，立即停止针刺；首次操作时应充分考虑患者的耐受性。

笔者在舌针治疗的过程中观察到，失眠伴焦虑者对舌针疗法有很高的接受度。在治疗早期，舌面及舌下络脉较易出血，尤其是舌边、尖红或口干口苦明显的患者；随着治疗的持续与深入，舌象也随之改善，舌色趋于淡红，黄苔或少苔也逐渐好转，裂纹减少。经舌针治疗后，患者自觉舌强、舌麻、口干、口苦等症状明显改善，口中津液增多，同时失眠及焦虑状态均有明显缓解。舌针能疏通气血，调整阴阳，扶正祛邪，与其能够调节体液和神经系统的作用密切相关。舌针的作用机制是一个复杂的机体调节过程。舌针可通过经络系统、神经体液、血液循环等多系统、多途径的调节作用达到综合治疗效果[23]。

2.2 体针针刺主穴选取百会、四神聪、太阳、安眠、内关、神门、印堂、大横、中脘、下脘、气海、关元、三阴交等。百会、印堂属督脉，督脉上巅，为阳脉之总纲，并于脊里，主神志病。百会在手、足三阳与督脉及足厥阴交会之处，位于巅顶，内络于脑，而脑为髓海、元神之府、精明之府，主宰着五脏六腑的功能协调及其与外界的联系。《道藏》云：“天脑者，一身之宗，百神之会也。”[24]取百会通督调神，安神益气。内关为手厥阴心包经络穴，八脉交会穴，通于阴维脉。阴维有维系联络诸阴经之作用，因“阴维为病苦心痛”，病位在里，有宁心安神、疏通经络、理气和胃之效。神门为手少阴心经原穴。《道藏》曰：“玉房之中神门户。”[24]“玉房”，心也。取本穴以开心气之郁结，使神志得舒。神门与内关原络相配，治疗效果尤佳。三阴交为足三阴经交近处，能够宣通气血。百会、印堂、神门、内关、三阴交五穴相搭配，能够沟通上下，疏通经络，通调阴阳，安神益气。中脘、下脘、气海、关元为腹针引气归元之义，同时营卫之气出于中、下焦。中脘为胃经募穴，中脘配下脘可理中焦、调升降。胃气升则心气降，脾气升则肾气降。气海协关元发挥培本固肾之用，调补五脏气血，如此以达交通心肾，水火既济之效。大横穴属足太阴脾经，能够温经通络，健运脾胃。研究表明大横穴能够缓解焦虑抑郁等不良情绪[21]。

安眠穴和四神聪为经外奇穴，取其调和气血阴阳、镇静安神之用[25]。两穴与百会、安眠为伍，共奏宁心安神之功。太阳为经验用穴。陆瑾教授认为因手阳明、手太阳和手足少阳之经筋结于太阳部，针刺太阳或太阳穴周围区域能够起到改善睡眠与放松紧张、焦虑情绪的作用。该穴深部有颜浅动、静脉，布有三叉神经第二、三分支和面神经颗支，刺激该穴位具有调节神经和血管等多种功能[26]。

肝火扰心者，加人中、太冲、行间以清泻肝热；营阴不足或阴虚火旺者，加复溜、太溪、大椎、心俞、肾俞以沟通心肾；脾胃不和、痰热炽盛者，加丰隆、梁门以清化痰热；心脾两虚、气血亏虚者，加足三里、脾俞、心俞健脾以调补气血；卫阳亢奋者，加取水沟、合谷、鸠尾、中庭、内庭、大椎；心虚胆怯者，加日月、丘墟、胆俞、心俞。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者，女，38岁，2021年12月13日初诊。主诉：入睡困难伴焦虑1个月余。现病史：患者1个月余前因精神紧张出现入睡困难，服用艾司唑仑片（1 mg/片，1片/晚），每周3～4次，睡眠时长4～5 h，多梦易醒，肌肉酸痛，情绪焦虑，烦躁易怒，为求针灸治疗，遂来诊。刻下症见：入睡困难，自诉入睡时间需1～2 h，甚至彻夜难眠，精神紧张难以放松，急躁心烦，面色黄欠润泽，时有头痛、头晕，有轻微耳鸣，目干，口干，纳差，食后腹胀，腰酸明显，倦怠乏力，小便调，大便质稀，不成形，月经周期规律，量少，色正常，无血块，无痛经。舌色淡苔白腻，舌尖偏红，脉细。既往史无特殊。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分20分，提示睡眠质量很差；贝克焦虑量表评分51分，提示存在焦虑状态。西医诊断：失眠伴焦虑状态。中医诊断：不寐；辨证：脾胃虚弱兼心火上炎。予针刺治疗。取穴：舌针取心穴、脾穴，取0.25 mm×40 mm毫针，快速点刺，每穴2～3次，点刺深度2.5～5.0 mm，以不出血为度，不留针；体针取百会，四神聪，印堂，双侧太阳、安眠、内关、神门、大陵、大横，中脘，下脘，气海，关元，双侧三阴交、足三里等，均为常规针刺操作，留针30min。嘱患者治疗每周2～3次，持续治疗4周。

2诊：2021年12月27日，治疗1周后，患者诉整体均有改善，心情较前舒畅，每周服用艾司唑仑次数减少，目干、口干改善明显。舌色淡苔稍腻，舌尖红不显，脉细。陆瑾教授考虑患者标实之证已去大半，予兼顾扶正，遂调整取穴：去大陵，加双侧梁门、太白、心俞、脾俞。

3诊：2022年1月4日，治疗2周后，患者诉睡眠已有改善，艾司唑仑片改服用0.5片/晚，1～2次/周，入睡时间约45 min左右，睡眠时长5～6 h，烦躁、焦虑、紧张等情绪较前明显好转。目干、口干不显，胃口佳，食纳较前明显增加，食后腹胀不显，日间疲乏感、腰酸、肌肉疼痛改善，头晕、头痛发作次数减少，耳鸣未作。舌淡润滑，苔薄白。

4诊：2022年1月14日，4周治疗结束后，患者诉能够正常入睡，已停用艾司唑仑，睡眠时长可达7 h，易醒多梦明显好转，自觉近期心烦紧张症状少见，大便基本成形。PSQI量表评分5分，提示睡眠质量很好；贝克焦虑量表评分32分，提示不存在焦虑情绪。患者逐渐恢复正常的工作生活。后电话随访，患者诉大部分时间睡眠正常，情志舒畅。

按语：本案患者为青年女性，体型消瘦，面色黄欠润泽，纳差，倦怠乏力，舌色淡苔腻，脉细，可知脾胃虚弱，运化无权，水谷精微无以承化，生化乏源，营血不足，营阴亏虚，运行无力，致营卫阻滞不交，营卫失和，发为不寐；情绪紧张，焦躁不安，舌尖偏红，可知心火上炎，阴不敛阳，心肾难交，加重失眠与焦虑情绪。陆瑾教授认为该患者为本虚标实之证，治法当以清心安神，益气健脾。故初诊时重在清心火，宁心通络。2诊时患者标实之症均有改善，治疗重心转向脾胃，增加太白、梁门等穴位健脾益气，理气和胃。治疗过程中患者表示睡眠状况出现反复，陆瑾教授认为此现象是睡眠功能自身调节的过程所致。3、4诊时患者诸症得缓，故守前方以巩固疗效。

3.2 病案2 患者，女，58岁，2021年11月3日初诊。主诉：夜寐欠安3年余，加重5个月。现病史：患者3年前因精神压力大出现夜寐欠安，入睡尚可，睡眠时长4～5 h，多梦易醒，醒后难以入睡，情绪急躁，心烦易怒，为求针灸治疗，遂来诊。刻下症见：面色无华，痛苦面容，五心烦热，入睡时间30～60 min，睡前服用洒万酸唑吡坦片（10 mg/片，1片/晚），3～4次/周，睡眠时长4～5 h，眠浅易醒，醒后难以入眠，伴心悸、头昏胀闷，口干口苦，潮热汗出，食纳可，小便调，大便偏干，已绝经。舌质红、舌苔少薄黄、舌面细裂纹，脉弦细。既往有原发性高血压病史16年、糖尿病病史2年。PSQI量表评分18分，提示睡眠质量很差；贝克焦虑量表评分53分，提示存在焦虑状态。西医诊断：失眠伴焦虑状态。中医诊断：不寐，脏躁；辨证：阴虚火旺兼肝郁化火。予针刺治疗。取穴：舌针取心穴、肾穴，取0.25 mm×40 mm毫针，快速点刺，每穴2～3次，点刺深度2.5～5.0 mm，不留针，以不出血为度；体针取百会，印堂，双侧太阳、安眠、风池、内关、神门、大横，中脘，下脘，气海，关元，双侧三阴交、复溜、太溪、人中、太冲、行间等，均为常规针刺操作，留针30 min。嘱患者治疗2～3次/周，至少治疗4周。

2诊：2021年11月12日，治疗2周后，患者叙述病情时面露喜色，自觉心烦急躁情绪有改善，面色较前稍有光泽，睡眠时间较前延长30 min以上，夜间易醒次数减少，口干口苦改善显著。

3诊：2021年12月25日，治疗4周后，患者诉睡眠已有改善，停用思诺思，入睡时间少于30 min左右，睡眠时长5～6 h，心情较前舒畅，心悸、头昏闷胀不显，1周有两晚不出现多梦易醒，舌色稍红、舌苔薄白。原治疗方法取穴中去行间、太冲，加心俞、肾俞、阴陵泉等。

4诊：2022年1月28日，8周治疗结束后，患者诉睡眠时长可达7～8 h，多梦易醒基本消失，醒后可复睡。PSQI量表评分3分，提示睡眠质量很好；贝克焦虑量表评分27分，提示不存在焦虑情绪。患者逐渐恢复正常的工作生活。后电话随访，患者表示睡眠正常，情志畅。

按语：本案患者年近六旬，肾水肾精亏虚，精亏血少，不能上济于心，阴虚阳亢，心火炽盛，不能下交于肾，则虚热虚火内生，心肾不交，水火难济，因而出现心悸失眠、心烦头昏、口干口苦、潮热汗出，舌红苔少等症。加之患者病情迁延日久，心神难宁，肝郁火化，久病多瘀，故出现急躁易怒，大便干等症状。陆瑾教授认为，治疗上应予以滋阴降火，交通心肾，疏肝清热。初诊时患者肾经虚热及肝火炽盛之象突出，故治疗侧重在清泻肝经郁热和心肾虚火，同时不离滋阴，泻实补虚。2诊时患者诸热象之症渐有改善，沿用原方巩固疗效。3诊时患者火热之邪已不显，故去行间、太冲，增加心俞、肾俞、阴陵泉等着重滋阴补肾，培元固本。