宋桂华基于“浊邪害清”理论辨治儿童腺样体肥大经验*

2023-07-29孙廉京张题培彭明浩张若楠刘东丽任佳营宋桂华

中医药导报 2023年4期

孙廉京，张题培，彭明浩，张若楠，刘东丽，任佳营，宋桂华

（1.河南中医药大学研究生处，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000）

腺样体，又名咽扁桃体或增殖体，位于咽穹后部，是一个淋巴组织团块，属于上呼吸道的一部分[1]，是人体重要的免疫器官[2]。生理情况下，腺样体自出生后逐渐发育，6～7岁后逐渐萎缩。但由于反复的上呼吸道感染、饮食、环境等因素的影响，导致腺样体病理性增大，阻塞气道，呼吸气流受阻，出现鼻塞、眠时打鼾，甚者呼吸暂停、夜间憋醒等症状，导致患儿的生活质量出现下降。腺样体肥大是一种儿科多发病，发病率可达9.9%～29.9%[3]，现代医学多采用手术或外用糖皮质激素治疗儿童腺样体肥大。但糖皮质激素对儿童生长发育有一定影响[4]。此外，腺样体作为人体免疫器官，手术切除有一定风险，且有术后复发的可能[5]。中医药治疗儿童腺样体肥大具有独特优势，吾师宋桂华教授提出，可基于“浊邪害清”理论辨治小儿腺样体肥大，以“治主当缓，治客当急”为治则，培补不足、行气活血、苦寒清化等为主要治法，同时注重日常养护，疗效确切。本文总结宋桂华教授对儿童腺样体肥大的诊疗经验，以期扩宽临床思路。

1 “浊邪害清”理论内涵

“浊邪害清”理论出自清代叶天士的《温热论》，原文所述：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”“浊”“清”之含义，古文多有记载，如《道德经·第十五章》载：“混兮其若浊。”《荀子·解蔽》载：“中心不定，则外物不清。”由此可见，自古“浊”与“清”相对。人体内亦分清浊，《灵枢·阴阳清浊》载：“夫一人者，亦有乱气。”清浊如阴阳一般，是一对对立统一的概念，具有无限再分的相对属性。

1.1 浊邪内涵生理情况下，“浊”有多种含义，如《类经》载：“人身之气有二：曰清气，曰浊气。”此处清气指呼吸之气、肺脏吸入之气，浊气即谷气；另外，人体的一些代谢产物为浊，如肺脏吐故纳新，清浊之气交替，此处浊气指肺脏的代谢产物。而浊邪亦有多种内涵。

1.1.1 湿浊浊邪一词，首见于张仲景所著的《金匮要略》：“清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。”其认为雾性阴寒渗润，伤人体肌肤腠理，为清邪，湿性重浊趋于下，为浊邪。《证治汇补》提出：“脾肾交虚，浊邪横溢。”此处浊邪亦指水湿邪气。《高注金匮要略》《形色外诊简摩》均记载：“湿为浊邪”。吴鞠通提出：“湿气太过，反伤本脏化气，湿久浊凝。”其认为湿浊同源，浊为湿之重[6]。浊邪在《中医大辞典》的释义亦多指“湿浊之邪”。由此可见，多数医家认为浊邪即湿邪。

湿性重浊黏腻，胶着缠绵，且常夹杂它邪合而伤人，如《医述·杂证汇参》载：“湿为无住着之邪，必依附于物而后行。”有湿热，脉濡细而数，或发热身痛、小便短涩，或身目俱黄、胸胁疼痛；有寒湿，脉沉迟而濡，或吐泻、口不渴，或身痛重着、手足肿痛；有风湿，脉浮身重，不能转侧。其中又以湿热最为多见，如朱丹溪言：“湿热为病，十居八九。”[7]《温热论》中的“浊邪害清”理论即指湿邪与温热搏结后上蒙头面以致清窍壅塞不通，其中“浊邪”即特指湿热邪气。

1.1.2 痰、饮浊痰浊的记载颇多，《医灯续焰》在“眩晕”的论述中言：“头目位高而空明，清阳所注。淆浊之气，扰乱其间。”其指出胸中痰浊之气，上扰头面清灵之窍，即引发眩晕。《医方考》载：“若浊邪风涌而上，则清阳失位而倒置矣。”其中浊邪亦指痰浊。痰者，《医效秘传》言其为：“津液所化”，《证治汇补》亦载：“津液行则为液，聚则为痰”。《景岳全书》言：“脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”由此可见，痰是水液输布排泄失常的产物，其生成与脾肾功能失调密切相关。饮邪亦由津液代谢异常而化生，二者并无本质区别，常有医家将痰与饮并称，如《金匮要略》载：“病痰饮者，当以温药和之；其人素盛今瘦……谓之痰饮。”《圣济总录》言：“脉道闭塞，则水液停滞，不得宣行，聚成痰饮。”《景岳全书》虽提出痰、饮二者有所不同，认为“饮清澈而痰稠浊……凡五脏之伤皆能致之”。但所述之“饮”其实与《金匮要略》所记载的“痰饮”相同，皆为水走肠间。因此无论痰与饮，皆可归于浊邪的范畴。

人体外感六淫，或七情内伤，致脏腑功能失调，津液流停，酿生痰饮，随气升降流动全身，为病多端。有风痰，肢体麻木震颤、头痛眩晕、偏枯，脉多弦；有热痰，脉洪或数，痰稠浊色黄、烦热恶心；有寒痰，脉沉缓，肢体困重畏寒。痰伏于肺，遇感而发，则成哮病；痰浊上蒙头面，则见头痛、眩晕；痰浊痹阻心脉，则见胸痹、心悸；痰浊蒙蔽心神，则见癫狂痫、梅核气等病；痰浊困阻脾胃，则见痞证、恶心呕吐。正如清代何梦瑶所言：“痰证怪诞百般，不可殚述。”[8]

1.1.3 血浊血浊一词，最早见于《灵枢·逆顺肥瘦》：“此人重，则气涩血浊。”其指肌肉坚实之人，气盛血多，此处血浊为生理意义[9]。而《论衡·虚道篇》中则言：“血脉之动，易扰而不安。”朱丹溪在《格致余论》中言：“或因忧郁，或因厚味……脉道阻涩，不能自行。”因此，病理意义上的血浊，是指血液受到各种致病因素的影响，出现循行异常或成分变化，从而导致各种病理现象[10]，如《血证论》载：“血在上则浊蔽而不明矣。”另外，浊邪亦包括瘀浊，瘀者，积血也，因此瘀浊实为血浊的一种特殊状态，可归属于血浊范畴。

《素问·阴阳应象大论篇》云：“清阳发腠理，浊阴走五脏。”《灵枢·营卫生会》云：“营行脉中，卫行脉外。”《难经·二十二难》云：“血主濡之”。营血属阴，而血浊为血液循行异常或成分变化，故血浊为阴邪。血为百病之始，血浊致病广泛。血不藏神，则健忘痴呆、昏迷谵妄、癫狂痫；血失濡养，则肌肉瘦削、败坏形神；血行不畅，则阻滞气机，酿生痰瘀。

浊邪内涵十分宽泛，难以详述，除湿浊、痰浊、饮浊、湿浊外，尚包括脂浊、膏浊、浊毒、秽浊、尿浊、精浊、食浊等多种含义[11]。但对其进行归纳总结可发现，浊邪是一类因水谷津液代谢失常而产生的病邪，其性质属阴，具有黏滞、沉重、趋下、弥漫、缠绵难愈等特点。

1.2 清窍内涵《古今医彻》载：“人之九窍，阳七阴二”。位于人体上部的口、鼻、耳、眼等，为五脏所主，五脏者，属精明之府，其气走于孔窍而为无形，故口、鼻、耳、眼等上窍为清窍。另外，脑为神窍，为无形，其藏精气，化生神机，统领神识，为一身之元首，故脑窍亦属清窍[12]。位于人体下部的前后二阴，虽亦为肾所主，但二阴主司排泻二便，为糟粕排泄之通道，其为有形，故称二阴为浊窍。

1.3 “浊邪害清”内涵叶天士《临证指南医案》载：“头面诸窍，皆清阳交会通行之所。”若浊邪上犯，清浊相干，必生乱气，而见耳聋耳鸣、眩晕、目昏、鼻塞等症。

2 基于“浊邪害清”理论探讨腺样体肥大的形成

各个医家对腺样体肥大的认识不尽相同。钟升兵等[13]认为小儿腺样体肥大的核心病机为阳气不足，痰瘀结聚，与阳虚阴盛密切相关；贺爱燕则认为本病以血瘀为主[14]；熊明炤认为腺样体肥大的主要病机为气虚血瘀[1]。宋桂华教授认为腺样体肥大是由于痰、湿、瘀、食浊之邪挟热而凝于鼻窍导致。浊邪产生的原因有外感、饮食、情志等因素，与小儿“两有余、三不足”的生理特点相关，其中和脾胃联系尤为密切。

《临证一得方》载：“风湿热三者郁肺，上蒙清窍此鼻痔之所成也。”现代研究亦表明，反复呼吸道感染是腺样体肥大发病的危险因素。小儿腠理稀疏、卫外不固，反复感受外邪而损伤肺脾，或久卧湿地，外部秽浊、湿浊直中人体，致浊邪积聚而发病。

《素问·藏脏气法时论篇》言：“五谷为养……气味合而服之，以补益精气。”其指出饮食合宜，则机体气血充盈。但小儿生理上脾常不足，发育又迅速，对脾胃运化功能极为依赖，此时若父母喂养不当，则水谷纳运失宜，脾脏功能受损，胃腑宿食成积。《医方论》载：“多食浓厚则痰湿俱生。”《针灸逢源》言：“胃中食积热痰流注肺中，令浊气凝结而生息肉。”研究[15]表明肥胖是小儿腺样体肥大发病的危险因素。脾胃为人体气机枢纽，使清升而浊降，清阳得升，七窍空灵，今脾胃受损，气机升降失调而浊邪内生，《素问·五脏生成篇》载：“多食咸……则骨痛而发落。”小儿贪食寒凉甜甘，亦为脾胃受损的原因之一。

腺样体肥大对患儿造成的最大危害为睡眠呼吸障碍，而有研究[16]表明，以批评为主的家庭教育方式是腺样体肥大患儿出现睡眠呼吸障碍的危险因素。这与肝主疏泄的生理功能及足厥阴肝经的循行有关。肝主疏泄，间接参与饮食物的消化和人体水谷津液的输布，正如《血证论·脏腑病机论》所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝喜条达而恶抑郁，家长批评过多、学习压力过大等因素均可造成气机不畅，从而间接造成体内浊邪的产生。

总之，或由外感，或由内伤，造成脏腑受损，水谷津液失其布化，停留为饮，久而化成痰湿阻滞气机，导致气血运行不畅，瘀血内生，痰、湿、瘀、食浊之邪蕴结而为病。浊邪性质趋下，本应无由上犯，但小儿阳常有余，浊邪郁久化热，体内热势犹如舟楫，载浊上行。《仁斋直指方》载：“鼻者，清气出入之道路。”鼻窍直接连接外界与脏腑，且发挥着吸清呼浊的生理作用，易于感邪，今浊邪上蒙，最易壅塞鼻窍，结为窠囊[17]，发为腺样体肥大。

3 基于“浊邪害清”理论探讨腺样体肥大的防治

腺样体肥大属本虚标实之证。本虚以肺脾亏虚为主，与小儿“三不足”特点联系密切，痰、湿、瘀、食等浊邪与热相合凝于鼻窍而成标实。此外，浊为阴邪，易阻气机，影响脏腑功能，又进一步造成浊邪的产生，本虚标实互相影响，导致脏更虚、浊愈深，病情顽固难愈，为害多端。针对病机，宋桂华教授提出腺样体肥大的治疗应以“治主当缓，治客当急”为治则，以培补不足、行气活血、苦寒清化等为主要治法，同时注重日常养护，如此可阴阳平和，浊邪消而窠囊散。

3.1 匡扶正气以防未然治未病理念由《素问·四气调神大论篇》首先提出：“圣人不治已病治未病”。《金匮要略》亦言：“知肝传脾，当先实脾”。叶天士《温热论》提出：“务在先安未受邪之地”。由此可见，历代医家对“治未病”的重视。治未病是指将人与自然视为一个整体，要求人们“法于阴阳……不妄作劳”，从而避免疾病的发生或传变。小儿的日常起居饮食全赖于父母，故应加强对父母的健康宣教，引导父母形成健康的养护方式。另外，宋桂华教授常强调体质学说在预防腺样体肥大中的应用，体质决定着疾病的发生发展与转归，可在辨体质的基础上对不同儿童制定不同的预防调养方案，如：气虚质儿童，常见自汗、盗汗、反复外感等症，可予玉屏风散加减；痰湿质儿童，常见形体肥胖、嗜食肥甘、大便黏腻等症，可予二陈平胃散加减。辨质施防，达到更好预防疾病的目的。

3.2 补其不足以绝浊源《古本难经阐注》载：“未病而知其病之来，已病而知其病之源。”小儿“三不足”的特点正是腺样体肥大“病之源”的核心所在，《医述·杂证汇参》言：“脾元健运，则散精于肺而腠理坚固，外湿无由而入；肾气充实，则阴阳调和而升降有度，内湿何自而生？”因此，腺样体肥大患儿的诊治应注重培补肺脾肾三脏，恢复气血津液的正常运行，使浊邪化生无源，再少佐芳香之品涤已生浊邪，便可浊邪消散。临床中宋桂华教授常用六君子汤、六味地黄丸等加减以培补肺脾肾，以藿香、佩兰、白豆蔻、紫苏叶等涤已生浊邪。若脾虚甚者，可加薏苡仁、白扁豆；肺虚甚者，可加黄芪、防风；肾虚甚者，可加山药、菟丝子；兼见食积者，可加山楂、麦芽。临证化裁，效如桴鼓。

3.3 苦寒清化以去舟楫浊为阴邪，其性重浊趋下，无由上犯头面，但小儿纯阳之体，阳常有余，浊邪郁久可从阳化热，热如舟楫，浊邪与热搏结而上行。因此治疗小儿腺样体肥大应少佐苦寒清化之品，徐徐图之。切忌任用寒凉攻伐，因为腺样体肥大为有形窠囊，寒主收引，重寒之药可致窠囊表面腠理收紧，药性难透窠囊而里热难祛。另外，寒凉易伤脾胃，致浊邪难化，加重病情。临床宋桂华教授常用夏枯草、牡丹皮、玄参等清化里热，且三者兼有消肿散结之功。另外，宋桂华教授常在方中加用少量白芷，明代《本草蒙筌》载：“白芷味辛，气温，气甚香窜，通行手足阳明二经，又为太阴经之引使。外散乳痈背疽，内托肠风痔瘘。治久患鼻塞如神。”白芷用于治疗腺样体肥大，既以其辛散宣通鼻窍，又可作引经之用，且能防诸药过于寒凉。如此用药，便可热清而舟楫去，取效甚速。

3.4 行气活血以通窠囊《本草问答》载：“凡结硬者，皆杂有血……惟气附血而凝，血合气而聚，然后凝为坚积。”浊邪凝于鼻窍而成窠囊，出现腺样体异常肥大，其中即夹杂有瘀浊的存在，《素问·至真要大论篇》言：“坚者削之……结者散之”。《本草问答》载：“降而攻破者，味必厚、气必烈、功兼破血。”故腺样体肥大的治疗应重视理气活血通络，宋桂华教授常用生地黄、赤芍、川芎、莪术、三棱等药，取诸药走窜入络之力，透窠囊而散瘀结。另外应注意中病即止，《医宗必读》载：“正气尚强……所以去之亦当有渐，太亟则伤正气，正气伤则不能运化，而邪反固矣。”小儿脏腑娇嫩、形气未充，若滥用攻伐，必损耗真元。

4 典型病案

患儿，男，6岁6个月，35 kg，2021年10月23日初诊。主诉：眠时鼻塞、打鼾2年余。2年前患儿出现睡觉时鼻塞，打鼾，张口呼吸，无流涕、咳嗽、发热等不适，家长未予重视。1年前患儿症状加重，眠时偶见呼吸暂停、憋醒，至医院查鼻咽侧位片示：腺样体肥大Ⅲ度。嘱行腺样体切除手术，家长拒绝，予糠酸莫米松鼻喷雾剂（商品名：内舒拿）喷鼻，效尚可，但停药易反复。家长深受其扰，为求进一步治疗至我院门诊，症见：眠时鼻塞、打鼾、呼吸音粗，偶见憋醒，纳多，嗜肥甘，口气酸臭，小便可，大便黏，舌苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼻痔，证属湿热夹积证。治以健脾祛湿，清热散结。处方：太子参10 g，茯苓10 g，麸炒白术10 g，焦山楂10 g，莱菔子10 g，连翘12 g，藿香9 g，夏枯草10 g，皂角刺6 g，玄参10 g，赤芍10 g，川芎10 g，生地黄10 g，白芷6 g，炙甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，并嘱清淡饮食。

2诊：2021年11月8日。患儿仍鼻塞，打鼾，但眠时憋醒频率较前减少，纳多，二便可。舌苔厚，脉滑数。患儿症状较前有所好转，效不更方，继予上方7剂，1剂/d，水煎服，观察病情变化。

3诊：2021年11月15日。患儿眠时鼻塞，呼吸音粗，偶打鼾，无憋醒，纳可，二便可。舌苔稍厚，脉滑。里热之象已不明显，初诊方去玄参，加陈皮10 g，半夏6 g，14剂，1剂/d，水煎服。后因家长繁忙未再复诊，于微信群询问病情，患儿现仅有眠时鼻塞、呼吸音粗，余无明显不适。

按语：本案患儿嗜食肥甘，久而损伤脾胃，水谷难化，酿生湿浊之邪，舌苔黄厚腻、大便黏腻均为湿浊之象，纳多、口气酸臭、形体肥胖、脉滑数，可见胃中夹有食积，且已化热。湿与热搏结上蒙，阻滞气血运行，凝于鼻窍而发为腺样体肥大，故本例患儿治疗上首当健运脾胃，以绝生浊之源。宋桂华教授采用四君子汤，四君子汤出自《太平惠民合剂局方》，主治胃气虚弱，《医通祖方》言：“四君子乃胃家气分之专药，胃气虚而用之，功效立见。”现代研究亦表明，四君子汤可通过调节肠道菌群和多巴胺信号通路，抑制内脏脂肪中脂蛋白酯酶等达到益气健脾的目的[18-19]。但湿热久羁，易伤气阴，因此宋桂华教授将方中人参换为太子参，取太子参益气兼“微有养液”之力。其次应清食积所生之热，采用焦山楂、莱菔子消除胃中宿食，《本草通玄》指出山楂既可“驱乳食停留”，又可“化血瘀瘕癖之疴”。连翘苦而微寒，可消胃中积热，藿香芳香化浊和胃。同时兼以行气活血通络，宋桂华教授采用赤芍、川芎、生地黄，为四物汤去补血、增清热活血入络之力而来。用夏枯草、皂角刺、玄参等清热散结。另外佐以少量白芷引经，兼合炙甘草共防药物过于苦寒。诸药共奏健脾祛浊、清热散结、理气通络之功，正对病机，收效甚好。