薛莎基于“阳化气，阴成形”治疗绝经后骨质疏松症经验*

凌家艳，薛 莎

（武汉市第一医院，湖北 武汉 430022）

骨质疏松症是一种以骨量减少，骨微观结构破坏，骨的脆性升高，以及易发生脊柱骨折、髋部骨折等骨折为特征的全身性骨病[1]；其主要临床表现为腰背、四肢甚至全身疼痛，严重时可导致脆性骨折。绝经后女性因卵巢功能衰退，雌激素水平下降，导致骨量下降，易发绝经后骨质疏松症。据统计，我国绝经后骨质疏松患者约占骨质疏松症患者的80%[2]。骨质疏松症属于中医学中“骨痿”“骨痹”“腰痛”“骨枯”“骨空”范畴，与骨痿的症状最为接近。历代医家多从五脏角度论述本病，认为肾虚是骨质疏松症的主要病机[3-5]，同时肝脾失调、气血痹阻也可导致本病。

薛莎教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作40年，积累了丰富的临床经验。笔者作为薛莎教授学术继承人，跟随其学习，受益匪浅，现将其基于“阳化气，阴成形”治疗绝经后骨质疏松症的经验总结如下。

1 “阳化气,阴成形”理论

“阳化气，阴成形”源自《素问·阴阳应象大论篇》：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”自然界万物的生长规律皆因阴阳二气的相互作用。阳能化气，侧重于功能；阴能成形，侧重于物质。《类经》云：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”[6]阳气具有温煦、推动、上升的特性，能将精血津液等有形物质转化为营卫等无形之气；阴有沉静、凝聚、内敛的特性，能将水谷精微之气生成有形之精血津液，濡养人体五脏六腑、四肢百骸。“阳化气”体现了生命活动的气化功能，机体正常物质或病理性质产物形成则属于“阴成形”范畴[7]。《黄帝内经素问集注》曰：“天主生物，地主成物，故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之。阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”[8]阳化气，阴成形是阴阳互根互用的具体体现。《素问·生气通天论篇》云：“阴平阳秘，精神乃治。”人体阴阳始终处于动态平衡中，一旦该平衡被打破，则阳化气太过，阴成形不足；或阳化气不足，阴成形太过，疾病随之而生[9-10]。正如《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。”

2 病因病机

“阳化气，阴成形”功能失调是绝经后骨质疏松症的发病机制。绝经后女性肾精及肾气会随着年龄增长逐渐衰退，表现为“阳化气”功能低下，化生清气和能量不足，脾胃运化水谷功能失调，导致精血化生不足，“阴成形”生理性功能低下，从而使骨骼失养发为骨质疏松症[11]；同时“阳化气”功能不足，脏腑气化失司，痰湿、水饮、瘀血等病理产物聚集，造成气血运行不畅，影响骨组织的正常功能活动，导致骨质疏松症。薛莎教授认为脾肾阳气亏虚是绝经后骨质疏松症发病的根本，肝郁阳气不舒、瘀血痹阻是发病的重要环节。

2.1 脾肾阳气亏虚为本《素问·痿论篇》曰：“肾主身之骨髓”。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水也，而生于骨。肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也。”薛莎教授认为肾所藏之精是其主骨功能的重要物质基础，肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得以滋养而强劲有力；肾精亏虚则骨髓生化无源，骨骼失养而痿弱无力，最终导致骨质疏松症。《素问·上古天真论篇》记载：女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女性绝经后，雌激素分泌减少，破骨细胞功能旺盛，骨质流失严重，引起绝经后骨质疏松症。《素问·太阴阳明论篇》云：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”其强调肌肉丰满壮实，是骨骼强壮的力学保证。脾主四肢肌肉，肾主骨生髓，脾肾互根互用。随着年龄增长，脏腑功能逐步减退，若肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能温养肾阳，最终导致脾肾阳虚。脾虚失于运化，则气血亏虚，肾精失充，筋骨失于濡养，导致骨痿不用。

2.2 肝郁血瘀为标 肝藏血，司血海，主疏泄，濡养各脏腑组织器官，调节人体各种机能活动。《素问·上古天真论篇》曰：“七八，肝气衰，筋不能动”。《灵枢·经脉》云：“足少阴气绝则骨枯。”肝主筋，筋病及骨，肝血亏虚则骨骼失养，导致骨质疏松症。《证治准绳·杂病》云：“肝虚无以养筋，故机关不利”。叶天士提出“女子以肝为先天，以血为用”的观点，女性一生经、孕、产、乳，数伤于血，肝藏血功能减退，更易发生肝阴血亏虚，致肾精不充、骨髓失养而发绝经后骨质疏松症[12]。同时女性敏感多思，肝气易郁滞，气滞则血瘀，或绝经后肾阳衰惫，温煦失职，寒凝而成瘀。瘀血停滞于骨骼经络，阻滞气血，造成气血运行不畅，减慢骨组织新血化生的速度，进而影响骨组织的正常功能活动，最终导致骨质疏松症[13]。

3 治法方药

3.1 补肾温阳通络 绝经后骨质疏松症多见腰背疼痛。薛莎教授认为：腰背为督脉、足太阳膀胱经循行之处，督脉为阳脉之海；脾肾阳气不足，无力推动血行，脉络瘀滞，不通则痛。薛莎教授自拟加味阳和汤治疗绝经后骨质疏松症，方药如下：熟地黄10 g，炒芥子6 g，鹿角胶6 g，肉桂6 g，炮姜3 g，蜜麻黄6 g，陈皮6 g，黄芩8 g，丹参10 g，延胡索15 g，千年健10 g，仙茅10 g，甘草6 g。阳和汤出自清代王维德的《外科证治全生集》。方中重用熟地黄，滋补阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血；两者合用，温阳养血，以治其本，共为君药。肉桂温经通脉，芥子消痰散结，千年健祛风湿止痛，仙茅补肾助阳，四药共为臣药。麻黄，宣通经络，炮姜破阴和阳，引阳气由里达表，通行周身。加黄芩清热，制约麻黄之辛温。丹参、延胡索活血止痛。陈皮行气护胃。甘草生用为使药，解毒而调诸药。综观全方，补肾温阳，活血通络。临证时以本方为基础，随证加减。若偏肾阳虚者，加狗脊、杜仲、续断以补肾壮阳；偏脾虚者，加茯苓、白术、山药补脾益气；肝肾阴虚者，去肉桂、麻黄、黄芩，加白芍、生地黄以滋阴柔肝；阴虚火旺明显者，可加知母、黄柏；夜尿频多者，加用桑螵蛸、乌药、金樱子。薛莎教授用药精当，擅用引经药治疗骨质疏松症引起的关节疼痛。引经药最早见于《神农本草经》，可引诸药直达病所，达承上启下之功[14]。上肢关节疼痛，可加桂枝、姜黄祛风通络止痛；腰为肾之府，腰痛用杜仲、狗脊补肾温阳止痛；下肢疼痛用牛膝、独活作为引经药。

3.2 疏肝理气解郁 外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，阳气内郁，治疗以透邪解郁、疏肝理脾为主。阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。薛莎教授方用四逆散。方中柴胡升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药；白芍为臣药，与柴胡合用补养肝血，条达肝气，防柴胡升散耗伤阴血；佐以枳实理气解郁，泄热破结；使以甘草调和诸药，益脾和中。薛莎教授在临床上多加川楝子、延胡索疏肝行气止痛；若气滞血行不畅，可加川牛膝、三七等活血化瘀。

3.3 注重调养后天 脾为仓廪之官，后天之本。脾胃强健有力，则气血生化有源，不断濡养肢体关节，使肢体肌肉骨骼充盈有力。《素问·痿论篇》亦云：“治痿者独取阳明”，强调了骨痿的治疗应注重调理脾胃。薛莎教授常用四君子汤、补中益气汤益气健脾。方中常重用太子参（30 g）代替人参，避免补气导致腹胀。脾阳亏虚用小建中汤温运脾阳。薛莎教授认为脾不运、胃不纳，则药不化，药物在体内的吸收、利用，同样需要脾胃功能健运。骨质疏松症患者多有关节疼痛，祛风湿止痛药物容易伤胃，产生纳差、腹胀等症。因此，薛莎教授常在方中加用佛手（10 g）或陈皮（6 g）理气护胃，或加用焦三仙消食助运，起画龙点睛之用，临证每能收获良效。

3.4 衷中参西，从微量元素角度补骨壮骨 薛莎教授治疗绝经后骨质疏松症时会借鉴现代药理学知识，临证配伍钙（Ca）、锌（Zn）、镁（Mg）、锶（Sr）元素含量高的中药，临床运用效如桴鼓。微量元素与骨质疏松症的发生发展密切相关。如：绝经后女性由于雌激素减少，Ca吸收能力下降，容易发生Ca和维生素D丢失[15]，导致骨质疏松症的发生；Zn能抑制破骨细胞分化和提高成骨细胞活性，也可通过刺激骨形成和成骨细胞分化，增加骨生长因子和骨基质蛋白[16]；Mg能直接影响骨细胞功能及羟基磷灰石结晶的生长，间接通过引起轻微炎症影响甲状旁腺激素（PTH）的活化和分泌，在骨组织稳态的维持上发挥重要功能[17]。薛莎教授检测了具有补益肝肾、活血化瘀、强筋壮骨的21味中药的微量元素，再根据药物中Ca、Zn、Ca/P比值及Mg、Sr元素排序[18]，遴选出较为有效的治疗骨质疏松症的中药为仙茅、千年健、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、桑葚子、丹参、茺蔚子。其中仙茅、千年健、淫羊藿、菟丝子、巴戟天均是辛温之品，有补肾助阳之功。药理研究发现，仙茅能上调Osterix蛋白、整合素β1、骨钙蛋白和骨桥蛋白的表达，促进成骨分化，治疗骨质疏松症[19]；淫羊藿苷能促进成骨细胞活性，抑制破骨细胞分化与骨吸收，还能促进骨髓基质细胞成骨定向分化，增强基质矿化功能[20]；菟丝子中的黄酮类物质具有雌激素样作用，可以通过调整骨形成和骨吸收的关系，防治绝经后骨质疏松症[21]；巴戟天提取物可以通过调节RANKL/RANK/骨保护素系统改善骨代谢水平[22]，其活性成分能靶向调节MAPK信号通路，抑制破骨细胞的分化，改善骨质疏松症[23]。

3.5 内外同治，温阳化气 《素问·至真要大论篇》中有“内者内治，外者外治”的记载。清代吴师机《理瀹骈文》提出“外治之理即内治之理”。薛莎教授主张绝经后骨质疏松症患者除了内服药物，还可配合针灸、穴位贴敷、中药熏洗等中医外治疗法。常用的外治方法为中药熏洗。中药熏洗具有热疗和药疗的特点，可以促进组织血液循环，提高代谢率，缓解肌肉痉挛[24]。常用药物为：桂枝、姜黄、伸筋草、刘寄奴、威灵仙、杜仲、艾叶、红花、制川乌。赵雪茹等[25]基于关联规则探索骨质疏松性骨折中药熏洗处方用药规律，发现中药熏洗方治法为祛风通络、活血止痛、滋补肝肾，用药以温性药为主，药味多辛、苦、甘，归于肝、肾经的中药均接近50%。

4 验案举隅

患者，女，73岁，退休工人。2018年10月9日初诊。主诉：腰背疼痛5年余，加重1个月。患者5年前开始出现腰酸背痛，劳累后明显，天冷时明显，伴手脚冰冷，双下肢乏力。曾服用塞来昔布胶囊（西乐葆）及碳酸钙D3片（钙尔奇），症状稍缓解，其后反复发作。近1个月来上述症状加重。刻下症见：腰背酸痛，休息后减轻，怕冷，小便可，大便溏，纳可，睡眠可。舌暗红，苔白，脉细涩。腰椎正侧位X线片示：腰椎退行性改变。骨密度检测示：腰椎骨密度T值-3.05，股骨颈骨密度T值-2.51。西医诊断：绝经后骨质疏松症。中医诊断：骨痿；辨证：脾肾阳虚兼血瘀证。治法：温阳补肾，通络止痛。拟方阳和汤加减。处方：淫羊藿10 g，熟地黄15 g，炒芥子10 g，鹿角胶（烊化）6 g，肉桂3 g，炮姜6 g，制麻黄6 g，陈皮6 g，杜仲10 g，续断10 g，川牛膝15 g，麸炒白术10 g，千年健10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后服用。嘱患者饮食清淡，多晒太阳，避免跌倒。

2诊：2018年10月16日，患者诉腰背酸痛稍减轻，手脚冰冷缓解，大便成型。舌暗红苔白，脉细涩。予原方加白芍10 g，延胡索15 g。10剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后服用。

3诊：2018年10月26日，患者诉腰背酸痛明显减轻，食纳可，睡眠可，二便调。舌暗红苔白，脉细。继续服2诊方15剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后服用。服药后症状消失。

按语：肾为先天之本，藏精主骨；脾为后天之本，气血化生之源；两者互补互用。肾阳与脾阳激发和推动着人体血液的运行和输布，为人体吸收精微物质提供源动力；阳气不足，无力推动血行，则脉络瘀滞。患者腰背酸痛，手脚冰冷，双下肢乏力，考虑脾肾阳虚，湿邪留于下肢所致。血运不畅，瘀血阻滞经脉，不通故痛，舌质暗亦为血瘀之象。治当以温阳补肾，通络止痛。方以阳和汤加减。方中鹿角胶填精补髓，强筋壮骨；肉桂、炮姜温阳散寒；芥子消痰散结；千年健祛风湿止痛；黄芩清热，制约麻黄之辛温；麸炒白术祛湿；川牛膝活血祛瘀；杜仲、续断补肝肾，强筋骨。2诊时患者腰背疼痛稍减轻，方中加白芍敛阴养血，缓急止痛，与甘草同用取芍药甘草汤之意，另加延胡索疏肝行气止痛。3诊时诸症减轻，故效不更方。

5 小 结

随着人口老龄化日趋明显，绝经后骨质疏松症的发病率逐年上升。该病主要引起腰背部、双下肢疼痛，甚至发生病理性骨折，严重影响患者的生活质量。薛莎教授认为“阳化气”不足，影响正常的“阴成形”，导致精血津液不能正常输布，骨骼失养；同时“阳化气”不足，“阴成形”太过，有形之病理产物积聚体内，气血运行不畅，导致绝经后骨质疏松症。温阳化气应当贯穿于绝经后骨质疏松症的治疗全程，同时需结合患者的标实，随证加减。骨质疏松症整个治疗过程中应落实“未病先防、既病防变、瘥后防复”的原则。未病先防，老年人多参加户外运动，通过运动加强四肢肌肉力量，改善骨骼局部的血液循环，使骨量增加。