郭亚雄从脏腑论治小儿汗证经验

钟 宇，郭亚雄，张登梅，金 瑄

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712046）

随着生活水平的提高及饮食结构的多元化，小儿汗证门诊就诊率持续增长。小儿汗证在临床中不属于疾病状态，多不采取治疗。但多汗导致小儿体质虚弱且易生病，家长对小儿出汗情况特别重视，因此针对小儿汗证的有效治疗在临床中具有重要意义。长期汗出可导致皮肤腠理不固，表虚体弱，引发患儿反复呼吸道感染。若汗证不能得到良好治疗，则耗伤阳气，损伤阴津，导致生长所需阴阳不足，不仅影响患儿的正常生长发育，罹患其他疾病，亦给患儿带来生理、心理压力，影响学习和日常生活，故应予以重视并尽早治疗。西医对于本病的发病机理尚不明确，治疗多集中在补充维生素及微量元素、改善自主神经功能等方面[1]，治疗方式具有局限性，且易反复，总体疗效不甚理想。中医诊治因人制宜，一人一方，对患儿进行个体化治疗，可取得满意疗效。

郭亚雄教授，硕士研究生导师，从事儿科临床、科研和教学工作三十余年，擅用经方防治小儿基础疾病，对小儿汗证的诊疗有着丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将其诊疗小儿汗证的经验总结如下。

1病因病机

汗属于人体五液之一，由阳气蒸化津液从汗孔排出[2]。正常排汗可调节体温，滋润皮肤，是机体代谢正常、气血畅达、营卫调和、阴阳平衡的表现，此乃生理性汗出[3]。适当排汗可疏通腠理，调节体液循环，增强机体抵御外邪的能力；若汗出过多，耗气伤津，随之将产生病理变化。因此，通过观察汗液的异常情况，可测患儿之病情。

小儿汗出往往自汗、盗汗并见，这与小儿生理病理状态、脏腑功能尚未发育完善的特点密切相关。《小儿药证直诀·变蒸》言：“小儿五脏六腑，成而未全……全而未壮。”小儿在生理上脾、肺、肾常虚，肝心有余，病理上易虚易实,易寒易热；因其为稚阴稚阳之体，发病容易，传变迅速，寒热虚实转化迅速，故易寒热错杂而为病。由此小儿汗证不宜单纯辨自汗、盗汗，如张景岳言：“不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚”。郭亚雄教授认为首辨脏腑，再辨寒热虚实，更符合小儿形气未充、腠理疏薄、生机旺盛、清阳发越的特点，更有利于临床对汗证的治疗。

1.1 心肝郁热，脾肾虚寒 大多患儿为独生子女，家长对患儿过度关注，容易养成娇气的性格；日益增加的学业压力，易致患儿情志失调，性情急躁。小儿“肝常有余”，木气本易偏亢，长期易致肝气不舒，木郁而化火，郁极上冲暗耗心阴，导致心火上炎；汗为心之液，心肝火旺，迫津外泄，则患儿汗出异常；肝木克脾土，脾阳虚弱，中土不培，运化受挫，可见大便稀溏或完谷不化；肝肾同源，肝木生于肾水；肾气调节水液代谢，固守水液不妄外泄[4]；肾阳虚则蒸化能力弱，影响卫气的运行从而致汗出异常。临证多见患儿平素性情急躁，夜尿，大便溏薄，舌质淡胖，舌红，脉弦，左关弱。

1.2 脾寒胃热，虚实夹杂“生机蓬勃，发育迅速”是小儿的生理特点。小儿生长发育极快，犹如草木始萌，对水谷精微物质的需求更为迫切，但小儿又为稚阴稚阳之体，其脾胃薄弱，易为内外邪气所害。“脾常不足”，脾胃运化能力弱，加之饮食不自节，易积食化热。冰饮甜食的兴起，致使患儿脾胃寒热错杂，脾胃升降失调运化失常，清阳不升，阳郁化热，浊阴不降，阴寒内生，寒热互结中焦，中土升降失和，津液宣泄失常，导致汗出异常。患儿平素多食易积，自汗或盗汗，伴有腹胀、口臭，大便不调，舌尖红，苔白腻，脉滑数。

1.3 表虚不固，营卫不和 《小儿卫生总微论方·汗论》曰:“小儿有遍身营汗出者,营卫虚也。”人体营卫阴阳调和，共同作用于人体的调汗机制。小儿肺常不足，易致肺气失宣，卫表不固，津液输布异常，故汗出不止。脾胃所运化的水谷精微是营卫二气之来源，营行脉中，卫行脉外，营卫周行和畅才能维持正常的汗液分泌。若玄府开合失司，卫气不能固守营阴，则津液外泄而为汗。小儿脏腑娇嫩，肺脾气虚，腠理疏松，阴阳二气均较稚弱，抵御外邪的能力不足,易于反复发生呼吸道感染。日久损伤肺脾之气，致肺虚不密，脾失健运，卫阳不足，不能顾护肌表；营阴外泄，不能充养周身，故稍动则汗出明显，汗出难止。患儿常见形体胖却肌肉松软，平素体质虚弱，精神不振，恶风怕冷易于感冒，病程迁延反复，面色淡白，舌淡苔薄白，脉弱。

2 辨证论治

2.1 清上温下，调肝和中 郭亚雄教授认为心肝郁热，脾肾虚寒型汗出过多，发病之本在肝。名老中医高体三认为：“肝木生于肾水而孕心火，有协水上济心火之功”。木作为水火中间之气，若木气畅达，则肾水上升以济阳火，心火下降以温阴水，水火相济，阴阳互根，二气和合，则汗出自止。乌梅丸出自《伤寒杂病论》，原文“蛔厥者，乌梅丸主之”，“又主久利”，概括了其主治蛔厥及久痢两大功效。后世医家从厥阴入手，结合其组方，将乌梅丸的应用范围拓展到多种寒热错杂型疾病[5]。本类型汗出过多的辨证要点在于上焦有热，下焦有寒，小儿性情娇纵，肝木郁久致热，肝气偏亢，上扰心火；饮食不节，过食滋腻甜冷之物，影响脾阳运化，大便或干或溏；小儿肾常虚，寒邪易伤及肾阳，临床可见夜尿频或伴有遗尿。

郭亚雄教授认为小儿各脏腑犹如春生之物，用药既不可纯寒亦不可纯热，需寒热并用，刚柔并济。乌梅丸组方集上述功效于一身，治疗寒热错杂型汗出过多效果明显。方中乌梅助足厥阴肝经乙木之气上升，又助足太阴脾经己土之气上升、足少阴肾经癸水之气上升，以促使人体的圆运动运行正常[6]；蜀椒、附子、细辛大热，暖水而温肾寒；黄连、黄柏泄火而清虚火；干姜、人参中补土虚；当归、桂枝疏木气而息风。全方寒热并用，酸苦甘辛并投以清上温下，调和阴阳枢机之少阳，达到机体气血阴阳平衡，汗自止的目的。现代药理学研究发现乌梅可通过对肠道菌群的调节，改变肠道微生态环境，改善患儿的汗出症状[7]。

2.2 清热化寒，以平调之 《伤寒论》第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”其病机为误下后脾气受伤，外邪入里，寒热错杂结于中焦成痞[8]。黄元御言：“心下痞之寒热错杂，寒乃太阴脾寒，热非外邪入里所化，乃痞郁久而化热。”郭亚雄教授认为小儿脾寒胃热型汗出过多，辨证要点在脾胃，本质为脾胃虚弱引发的寒热错杂证。脾胃虚弱，无力转枢，上下之道阻塞不通，阴阳不得相交，日久不愈，加之过饮甜冷之物，扰乱脾胃气机，水液运行失常，则汗出过多，且阳虚症状较乌梅丸证更轻[9]。

郭亚雄教授常以半夏泻心汤取佳效。小儿为稚阴稚阳之体，其脾胃薄弱，经脉未盛，易为内外因素所累。明代医家万全亦言：“人以脾胃为本，所当调理。小儿脾常不足，尤不可不调理也。”全方清热而不伤阳，温中而不助热，以半夏为君，降胃气止烦呕；黄芩、黄连清泄上焦之郁热；人参、甘草、干姜、大枣温补中焦之虚寒，以复气机升降。脾健不在补贵在运[10]。强健中土受纳运化之能，通畅中焦气机升降道路，交通寒热阴阳，使枢机运转，纳化相依，清阳得升，浊阴得降，则寒热自除，汗自止。临证抓住脾寒胃热之寒热错杂的基本病机，根据寒热轻重调整药物剂量，亦可收效。若临证见患儿平素易积食，稍食即腹胀满，可予焦三仙消食化积，莱菔子、厚朴行气除满。现代药理研究，半夏泻心汤具有调节胃肠动力、提高免疫力及调节中枢神经递质等作用[11]。

2.3 补肺健脾，调和营卫 《伤寒论》第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱……阴弱者，汗自出。”说明外感风邪，可引起营卫不和。一方面卫阳被风邪所伤，卫外不固；另一方面，风性疏泄而使营阴外泄形成汗出[12]。《伤寒论》第54条曰：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。”其指出任何致营卫不和，腠理疏松的原因均可致营阴外泄而汗出。临床辨证营卫不和汗出要点为汗出恶风，舌淡脉弱。郭亚雄教授认为调和营卫乃治疗小儿虚证汗证第一大法，盖卫行脉外，司固外开阖之权，营行脉中，濡养五脏六腑，营卫周流，则汗自止，临证可选桂枝汤加减治疗。

郭亚雄教授指出运用桂枝汤时不必拘泥于外感，只要符合营卫不和这一病机，均可投用桂枝汤。桂枝辛、温，发汗解肌，温通经脉，助阳化气；炙甘草甘、平，补脾益气；桂枝、甘草合用，辛甘化阳，以补上焦之阳气。芍药微寒，味酸，敛阴止汗；芍药配伍甘草酸甘化阴，一方面具有敛阴止汗的作用，另一方面可以补充津液耗伤之营阴。生姜、大枣、甘草三者配伍滋养中焦，以求脾胃源源不断地化生气血。上焦、中焦相结合使卫表固，气血和，从而达到止汗的目的。郭亚雄教授尤善用黄芪治疗小儿虚证汗出。黄芪清虚和畅，与桂枝相伍，可充分发挥“黄芪达卫气之郁，桂枝达营气之郁”之效。结合一气周流理论“精血神气，实一物也，悉由于中气之变化耳”，郭亚雄教授认为营卫化生于气血，而“气原于胃，血本于脾”，在治疗小儿虚证汗出时，可酌情加用补脾的药物，如麸炒白术、山药等。若患儿夜间汗出明显、夜寐欠安可佐煅龙骨、煅牡蛎，以增强全方敛阴和营止汗之效。现代药理研究证实，桂枝汤对体温、汗腺分泌、胃肠运动、黏膜免疫及血压等作用具有双向性[13]，对于汗证的治疗亦具有良性的双向调节作用。

3 验案举隅

患儿，女，7岁，2021年10月16日初诊。主诉：多汗1个月余。汗出以背部及头颈部为主，凌晨0时至2时左右尤甚。汗出呈清水样，大便时溏时稀，夜尿1次。平素喜食、甜食冷饮等零食，因是家中幼女，性格娇纵。刻下症见：精神可，头发色黄、细软，面色偏红，咽部稍红，扁桃体I度肿大。舌红，舌质胖，脉沉弦，左关弱。西医诊断：自主神经功能紊乱。中医诊断：汗证；辨证：上热下寒。治以清上温下，调肝和中。方选乌梅丸加减，处方：乌梅12 g，黄柏6 g，黄连6 g，细辛3 g，桂枝6 g，当归8 g，党参10 g，花椒3 g，干姜5 g，黑顺片4 g，生麦芽8 g。7剂，中药颗粒剂，1剂/d，分早晚温水冲服。嘱家属勿予患儿甜食、冷饮，均衡膳食。

2诊：2021年10月23日，患儿服药后出汗量较前减少，大便稀溏，无夜尿。舌质红，脉沉弦，予上方去桂枝，加肉桂2 g。7剂，服法同前。

3诊：2021年10月31日，患儿汗出明显减少，食欲改善，家属诉患儿夜间汗出量少，寐可，额前可见新出茸发，大便正常。效不更方，续服2诊方，7剂，服法同前。

后随访，患儿无明显汗出。停药半年，患儿生活正常，未再复发。

按语：本案患儿凌晨0时至2时左右汗出尤甚，恰是子午流注肝经之丑时，符合“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”的特点，且临床上失眠、哮喘、慢性胃炎等属厥阴病者都有在下半夜出现或加重的规律[14]。结合患儿情志因素及舌红、舌质胖、脉沉弦、左关弱，为寒热错杂、上热下寒之象，故可从厥阴论治，选用乌梅丸，清上温下，调肝和中。2诊时患儿大便稀溏，故改桂枝为肉桂，增强其温阳之效。坚持治疗后患儿症状好转，随访未再复发。

4结 语

郭亚雄教授认为，小儿与成人不同，临证时既不能拘泥于自汗、盗汗，亦不能单纯考虑寒证或热证。随着病情进展或者病情本身特点，往往寒热或相兼证型并见，单投以寒凉或温热之药不能达到治愈疾病的目的。结合小儿的生理病理体质，郭亚雄教授发现从脏腑辨证入手疗效更佳。乌梅丸主心、肝、脾、肾寒热错杂之证，半夏泻心汤主中焦脾胃寒热夹杂之证，桂枝汤主肺脾气虚、营卫不和之虚证。郭亚雄教授临床常用上述经方加减治疗小儿汗证，用之效佳。除药物治疗外，郭亚雄教授提倡患儿应适当锻炼以增强机体抵抗力，平日禁食冷饮寒食，将药物治疗与日常生活方式干预相结合，方使疗效最大化。