由凤鸣运用角药辨治肺结节经验*

李燕，李巧，周舒雯，任益锋，付西，肖冲，2，祝捷，3，由凤鸣，3

1 成都中医药大学附属医院 四川成都 610072

2 成都中医药大学肿瘤学教研室 四川成都 610075

3 成都中医药大学肿瘤研究所 四川成都 610075

目前随低剂量螺旋CT的广泛普及，肺结节检出率呈上升趋势，而西医在肺结节治疗方面处于如下困境：近半数良性率的术后病检结果提示选择手术存在过度治疗的弊端[1]，长期随访又存在错过最佳干预时机的风险。相比之下，以辨证施治为核心的中医药在肺结节治疗方面具备独到优势。由凤鸣教授为四川省名中医，从事中医药防治肿瘤数十载，擅长治疗包括肺结节在内的癌前疾病。由老师认为肺结节病机是郁-痰-瘀-结的递衍。针对此特性，临证组方常联用角药，借其合纵连横之阵，犄角合围之势，达透郁、剔痰、逐瘀、拔结之功，效果甚佳。现将由老师运用角药的经验总结如下，以期拓展临床治疗肺结节的思路与方法。

肺结节的病机辨识

肺结节归属中医“痰核”“肺积”“咳喘”等范畴，临床表现为咳嗽、咯痰、胸闷气紧、胸痛等。由教授认为肺结节形成以气血津液代谢失调为因，以痰瘀互结为果，提倡分阶段辨识肺结节病机：病之初，正虚邪侵，气失调畅，郁滞由生，首及肝肺；病之变，肝肺气郁，津液不行，聚饮停痰；病之渐，痰浊日久，阻气碍血，瘀血自生；病之末，痰瘀胶结，壅塞肺络，难去难解。气郁、痰凝、瘀滞、结聚为肺结节病机演变全程，以上四阶段病机常常并行。临证厘清肺结节各阶段病机，是立法遣方用药的重要前提，亦是提升临床疗效的关键所在。

角药特性

角药介于中药与方剂之间，独立成方或作为方中主药均扮演着效专力宏的角色。角药与术数“三”关系密切，以“三”合药，因“三”成势，凭“三”去疾[2]，它是由3味中药构成的特殊配伍，具相互辅助、相互制约特性，其彰显效专力宏的核心在于直抵病机。由教授基于肺结节郁-痰-瘀-结病机，临证组方常运用角药达到疏肝宣肺，通利气机以透郁；化浊理肺，利气豁痰以剔痰；宣达气血，活血化瘀以逐瘀；破瘀通络，消痰散结以拔结的目的，现分述于下。

治疗肺结节的常用角药

1 透郁——疏肝理肺，通利气机

气郁是百病由生的根源所在，《心要·郁第十一》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。肺结节形成初期的关键病机亦是气郁，且以肝肺气郁为要。故法当疏肝理肺，通利气机以透郁。

1.1 柴胡、枳壳、白芍 临床上对肺结节认识不足及随访带来的心理压力，成为加重气郁的重要因素，导致患者常伴有情志不畅、胸胁胀满等症，甚则出现焦虑、抑郁。此阶段突出病机为肝气郁滞，由老师临证常运用柴胡、枳壳、白芍三药以解肝郁。此组角药出自《景岳全书》柴胡疏肝散，为疏肝理气经典名方。柴胡苦辛而微寒，气味俱轻，入肝经，调达肝主疏泄之气，为疏肝解郁要药。枳壳气味苦辛，能助肝之用，《本草新编》言其“性缓而治高，高者主气，治在胸膈”，亦能开胸中气郁。白芍苦酸，养血柔肝，缓中止痛，能补肝之体。三药合用，动静相伍，辛酸相合，使肝气得升，肝郁自除。

1.2 麻黄、桂枝、细辛 肺结节核心病位在肺，《医方考》载“肺是清虚之脏，纤芥不容”，肺受邪侵，肺气宣降之能受损，则布津无力，气郁于胸中。针对此肺气之郁，由教授取材于专疗“肺失宣降，寒饮内停”之证的小青龙汤[3]，以麻黄、桂枝、细辛构成角药，开宣肺气。麻黄气味辛温，直达肺经，宣肺利气，助肺散津；桂枝气味辛甘温，《本草经疏》载其“主利肝肺气”；细辛气味辛温，归肺、肾二经，性善走窜，助气行畅通。此组角药可开通肺气郁滞，令津液畅行无阻。其中细辛用量虽有“不过钱”之说，但合理配伍及煎煮，可避免其毒性，由老师常用至12g。

2 剔痰——化浊理肺，利气豁痰

《明医杂著》载“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之末，在肺也，贮于肺”。肺脾肾三脏水液代谢异常，导致痰浊内生，聚集于肺，是肺结节形成的中间环节。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气”，故欲除肺结节之痰，法当化浊理肺，利气豁痰。

2.1 半夏、薏苡仁、泽泻 肺结节临床表现以有形之痰与无形之痰夹杂为特点，常出现咳嗽、咯痰、呼吸不畅等症。针对“痰”，由老师借半夏、薏苡仁、泽泻三药所成犄角合围之势，疏达肺脾肾三脏，予已生之痰以出路及防生新痰。半夏气平味辛，《本草经解》言其“禀天秋燥之金气，入手太阴肺”，能“消痰去湿”。薏苡仁味甘微寒，《长沙药解》载其“燥土清金，利水泻湿……通壬水之淋沥”，可燥脾中之湿、化肺中之浊、利肾中之水；配伍泽泻，助肾行水泻浊，以绝痰浊所生之源。三者为伍，各司其职，恢复肺脾肾三脏调节津液代谢之能，痰浊自除。

2.2 栝楼、薤白、白芥子 在肺结节的发病过程中，深藏窠囊之痰是重要的致病因素[4]。喻嘉言基于“大气一转，其气乃散”，提倡治气以透窠囊、祛凝痰[5]。由教授沿用此论，临证常选用栝楼、薤白、白芥子三药为角药，以利气豁痰。《药品化义》言：栝楼“借其滑润之力，以涤膈间垢腻，则痰消气降，胸宽嗽宁，渴止津生”。薤白，辛苦温，散滞泄满，为胸痹、滞下专药，可通秽浊之气。《得配本草》言“白芥子，辛，温。入手太阴经气分。通经络，散水饮，除疟癖，治喘嗽，痰在胁下皮里膜外，非此不达”。此组角药重在从气治痰，有大气一转，阴浊不留之功。

3 逐瘀——宣达气血，活血化瘀

肺之络脉密集、官腔细小、数量极多，故易瘀易滞，易积成形[6]，血行瘀滞无疑是的肺结节形成的重要因素。肺气稍有郁滞，运血无力，则血停为瘀，瘀血作为病理产物，又加重肺气郁滞，形成恶性循环。因此在开宣肺气的基础上，须逐络脉之瘀，法当宣达气血，活血化瘀。

3.1 桔梗、牛膝、枳壳 肺络若为瘀阻，常致胸闷、胸中刺痛且有定处，舌质黯红，脉涩等症。针对已成之瘀，由老师常联用桔梗、牛膝、枳壳三药，此组角药出自《医林改错》血府逐瘀汤，具行气活血、化瘀止痛之功。仝小林等认为此方可治疗上焦心系及肺系疾病[7]。其中桔梗为肺经专药，《本草思辨录》载其“能升能降，能散能泄”，可开提气血，使气机畅而瘀滞消。牛膝性味苦平，能破瘀通经，引肺络之瘀血下行。桔梗牛膝二药相伍，使胸中气机升降有序。枳壳善除气滞，《珍珠囊》载其：“破气，泄肺中不利之气”。肺本为气多血少之脏，三药合用，重在行气，有气行则血行之效，能助络中气血畅达。

3.2 当归、川芎、赤芍 《灵素节注类编》载：“络血为气中之血”，而“气温则血滑，气寒则血凝”。肺络之瘀，由气及血，欲逐其瘀，复其流通，须赖温药。当归辛温，补血活血，《本经疏证》言其“治阳气踬于血分”，故既能消肺络瘀滞，又除气行阻碍。川芎辛温，《本草述》言其擅治“阳陷于阴中及阳不能畅阴之证”，故能助当归活血化瘀之力，二药润燥相宜，当归可防川芎耗气，川芎可制当归滋腻。药理学研究证实当归及川芎所含阿魏酸，具有抗血小板凝集作用，川芎亦可扩张血管、改善血液粘稠度[8-9]。《别录》载赤芍：“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气”。三药为伍，主辅合力，袪瘀生新，又宣通阳气，故能逐络中之瘀。

4 拔结——破瘀通络，消痰散结

肺结节患者临床表现出不同程度的瘀滞征象[10]，张景岳在《景岳全书·痰饮》中提出血气失其化正，即成痰涎。痰阻肺络，则又生新瘀，痰瘀二者相生互化，经久不治，则胶结于肺络，成结生积，甚则酿生癌毒。故拔除肺结节，法当破瘀通络，消痰散结。

4.1 地龙、僵蚕、路路通 针对肺结节痰瘀胶结病机，由教授临证重视痰瘀之偏重，若患者临床以咳嗽、胸背痛为主证，伴舌质黯紫苔稍腻，则辨证为瘀重于痰。由老师针对此证，常取地龙、僵蚕二味，合用路路通构成角药。络中之瘀，久留不除，辛温之药无力宣通，必赖虫药，搜剔疏拔以破瘀。地龙、僵蚕二药相伍，直达肺络，借其“灵动迅速”以“追拔沉混气血之邪”，使络中气血畅行，有破瘀而不伤新之功。路路通，行瘀通络，三药相得益彰，使瘀血去，痰无所依。此组角药成犄角之势，能合围攻涤痰瘀。

4.2 皂荚、牡蛎、海蛤壳 肺结节日久未除，痰瘀胶着，盘踞肺络，血行迟滞，其恶性概率随之增加。若患者临床表现以咳嗽痰多，胸闷为主症，且舌黯红苔浊腻，则为痰重于瘀。由教授临证组方常合用皂荚、牡蛎、海蛤壳，以消痰散结。皂荚祛痰散结之力极强，《药笼小品》载其：“性极尖利，搜风泄热，通关窍，涌痰涎，宣壅导滞”。牡蛎、海蛤壳二药以介壳之体攻坚散结，以其味咸软坚散结。二药具沉潜之性，配伍兼具散结润肠之能的皂荚，可予痰瘀秽浊出路。三药配伍，散结之力倍增。介壳类药物用量宜大，有伤脾胃之弊端，由老师临证时常搭配焦三仙等顾护脾胃。

病案举隅

某男，44岁。2020年12月19日初诊。主诉：偶有气紧、胸背部刺痛，阵发性干咳，时有口干口苦，纳眠可。大便成形，2～3次/d，小便调。舌黯红，苔黄腻，脉沉。辅助检查：2020-10-23胸部CT：双肺共见11枚小结节及微小结节，最大直径6mm。西医诊断：肺部结节。中医诊断：肺积，气郁痰凝，瘀热内生。治法：理气清热，化痰消瘀。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳 15g，葛根 15g，半夏 15g，泽泻 15g，薏苡仁 30g，桔梗 15g，牛膝 15g，红花 15g，赤芍 10g，当归 15g，川芎 15g，栀子 10g，黄芩 5g，牡蛎 30g，桔梗 15g，生甘草5g。12剂，1剂/d，水煎，早晚分服。

2021年1月9日复诊。阵发性干咳消失，余症减轻20%～30%，现以气紧为主症。舌黯红，苔白，脉转为沉弦。处方：上方去栀子、黄芩、葛根，加薤白15g，栝楼20g，桂枝15g。患者诉服药4剂后，诸症皆消。2021年1月26日复查胸部CT提示：右肺上叶后段、右肺下叶前基底段微小磨玻璃结节，大者约4mm，炎性结节可能。报告提示肺中结节数量减少，最大结节直径缩小。后患者继服中药以巩固疗效。

按：本案肺结节患者，以肝肺气郁，致津行无力聚而成痰，痰阻血行而生瘀血，痰瘀搏结于肺络，日久则化热，故而出现诸证。方中以4组角药为主药，以柴胡、白芍、枳壳，疏肝理气，使一身之气随之畅达；辅以葛根，助津液上行，又能生津止渴。以半夏、泽泻、薏苡仁，剔除肺中稠痰，又能助肺宣肃之能。以桔梗、牛膝、枳壳，通行肺络，宣达气血，当归、川芎、赤芍，活血化瘀，除肺络之瘀。辅以黄芩、栀子，清解痰瘀所化之热。以牡蛎软坚散结，生甘草调和诸药，化痰清热。诸药合用，疏达肝肺，消痰逐瘀，使肺气宣降得宜，胸部刺痛自去，标本同治，肺结节得以消减。

结 语

目前，中医药在肺结节诊治方面呈现众说纷纭的局面，疗效参亦差不齐。由凤鸣教授认为肺结节的病机是气郁、痰凝、瘀滞、结聚的递进过程，具有阶段性、复杂性、相兼性，用药谨守病机，组方常联用角药，以达药专力宏之效。临证中，由教授针对气郁病机，常选用柴胡、枳壳、白芍；麻黄、桂枝、细辛。针对痰凝病机，常选用半夏、泽泻、薏苡仁；栝楼、薤白、白芥子。针对瘀滞病机，常选用桔梗、牛膝、枳壳；当归、川芎、赤芍。针对结聚病机，常选用地龙、僵蚕、路路通；皂荚、牡蛎、海蛤壳。文章总结由教授运用角药治疗肺结节的经验，为临床治疗肺结节的组方谴药提供了参考。