国医大师熊继柏应用散偏汤合葛根选奇汤治疗偏头痛经验*

欧珂，姚欣艳，2，张思明，罗敏

1 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

2 熊继柏名老中医药专家传承工作室 湖南长沙 410007

熊继柏教授，博士研究生导师，湖南中医药大学终身教授，国家名老中医药专家学术经验继承指导老师，国家级名中医。熊老从事中医临床、教学工作60余年，中医理论功底深厚，临床经验丰富，长于辨证论治，擅用经方。熊老一直认为中医的学习应该从经典理论开始，中医的生命力在于临床，要用经典理论指导临床。遂将熊老临证过程中运用散偏汤合葛根选奇汤治疗偏头痛的点滴经验总结如下，与君共享。

病因病机

偏头痛属于中医“头痛”“头风”的范畴，偏头痛指的是由于外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养，清窍不利所引起的以一侧头痛为临床特征的一类病证[1]。最早《内经》中提到“新沐中风，则为首风……风气循风府而上，则为脑风”，明确指出风邪入侵是导致头痛的重要病因。《素问·太阴阳明论篇》中提出“伤于风者上先受之”，风性轻扬，易袭阳位，风邪外袭，上犯清窍，阻遏清阳，气血受阻，脉络拘急或清窍失养[2]。《症因脉治》中也提到“伤风头痛或半边偏痛，皆因风冷所吹，遇风冷则发”，亦或外风夹杂痰瘀上扰，故发作偏头痛。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“风气通于肝”。王叔和在《脉经·头痛》中也提出：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛[3]”，偏头痛部位以一侧头痛为主，为肝胆经循行之地，“经脉所过，主治所及”，“其病有时重有时轻，遇顺境则痛轻，遇逆境则痛重，遇拂抑之事而更加之风寒之天，则大痛而不能出户[4]”。肝主疏泄，若肝疏泄失常，则阻滞气机，气血失和，不通则痛，不荣则痛，同时气机不畅，易内生痰浊、瘀血致经脉不通，发为头痛。因此熊老认为，本病主要是风邪上犯清窍，酿生痰湿，阻滞肝胆之气，风痰瘀结，阻滞脑络发为偏头痛；风邪上犯，阻滞气机；气郁则水液不行，湿郁则生痰，致痰气郁结；肝胆气郁，则血不行致血瘀；气、血、痰、瘀为病，闭阻脑窍，不通则痛，若复感外邪、情志不舒、疲劳等诱因，可致病情反复。

散偏汤合葛根选奇汤治疗偏头痛的理法经验

国医大师熊继柏教授基于偏头痛肝胆之气郁结，致瘀血挟风痰阻滞经络的主要病机，“人有患半边头风者……此病得之郁气不宣，又加风邪袭于少阳之经，遂致半边头痛也[5]”，《素问·六元正纪大论篇》“故岁宜苦以燥之温之，必折其郁气，以资其化源”，确立了行气祛风，化痰通络的治法。熊老认为凡与肝胆气郁不舒有关，常于遇风、劳倦、情志不畅等诱发所致的偏头痛，均可运用散偏汤合葛根选奇汤加减化裁。散偏汤是出自清-陈士铎的《辨证录·头痛门》，陈士铎认为头痛是风入肝胆，木气郁结，经气无法上养于头发为头痛，对此创立了散偏汤解肝胆之郁气[6]。《石室秘录·完治法》中说：“风邪在头，非多用风药必难成功。”方中川芎、白芷辛燥，芳香走窜，祛风通络止痛，白芍合之则养血柔肝、缓急止痛；柴胡合香附疏肝解郁，同时升举清阳，载药上升，增加行气止痛之功；甘草调和诸药、缓急止痛[7]。葛根选奇汤是由李东垣《兰室秘藏》选奇汤加减组成，方中羌活、防风辛温发散，功为祛风胜湿止痛；黄芩清上焦热；葛根轻扬升散，既可通经活络，又能滋养筋脉；细辛散寒祛风止痛[8]。诸药合用，祛风疏肝，行气化瘀。

1 重用川芎、白芷

川芎始载于《神农本草经》，“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急……除脑中冷动，面上游风来去”，川芎可上行头目以止痛，下行经水，入血分，中开郁结，为血中气药，为治头痛圣药[9]。《主治秘要》：“川芎其用有四，少阳引经一也，诸头痛二也，助清阳三也，湿气在头四也”，“川芎能达阳于阴中，即能贯阴于阳中”。2015年《中国药典》规定川芎正常剂量为3～10g，白芷为6～15g[10]。但在头痛治疗上自陈士铎《辨证录·头痛门》散偏汤治疗偏头痛，提出川芎用量达30g之多后，后世许多名家发现加大川芎用量，调郁结之气，祛深瘀之血疗效显著。王清任的血府逐瘀汤治疗血瘀头痛，重用川芎15～30g。名中医崔应麟教授认为川芎是治疗气滞血瘀证之良药，“量小则力不达”，对于病久邪深之血瘀痛证，重用川芎40g配伍白芷加强推行瘀浊之功[11]。现代药理研究也表明川芎具有扩张血管、抑制血小板聚集及5-HT、缓激肽等物质释放，抑制血管收缩、抗氧化等作用[12]，同时改善脑循环，达到一定的镇痛作用[13]。白芷中香豆素类与挥发油成分使之具有镇痛、抗炎等药理作用[14]。白芷-川芎通过抑制疼痛及大脑兴奋的产生，起到镇痛的作用[15]。熊老认为，重用川芎一祛风通络，冲破瘀阻，二行气止痛；但凡辛温散风之品，能升发阳气，也必有耗伤阴液之害，走而不守是川芎一大特征[16]。白芷较川芎温能和，和利血脉，可防川芎辛燥耗伤太过，故重用川芎配白芷可谓是治疗头痛的黄金搭档。

2 佐用白芍、甘草

白芍养血柔肝，所谓“治风先治血，血行风自灭”，益肝之阴血，平抑肝阳，配伍疏风行气药，血脉通利，邪风无所容；《本草求真》中说到：“气之盛者，必损酸之以收。白芍可收敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行[17]。”熊老认为重用川芎、羌活这一类辛燥祛风药同时，伤阴耗气之弊也随之增加，常配伍白芍合甘草，酸甘化阴，缓急止痛，取仲景芍药甘草汤“酸甘化阴”之深义[18]，防诸药辛散太过，耗伤阴液，导致筋脉失养，从而起到柔肝舒筋之效。

3 善用祛风药

《医宗必读》：“高巅之上，惟风可到。”祛风药具有升、散、行等特性，不仅善于宣畅气机，同时还能推动血液运行而行血活血，同时祛风药善于辛散通络，化瘀滞而散瘀和血[19]；《医方考》：“羌活、防风、柴胡能升举清阳之气，而搜百节之湿。”熊老认为由于南方气候关系，同时结合多年临床经验总结，大部分偏头痛患者属于风、痰、瘀阻经络所致。本方中川芎、白芷，配伍白芍、甘草散瘀和血；羌活、防风配伍柴胡、香附行气开郁，化湿通络；温病大家叶天士在《临证指南医案》提出“痛为络脉失和”的观点，进而提出了“络以通为用”的治疗思路，创立辛味通络法[20]。加一味细辛温通血脉，如春日少阳温暖和煦，却又不过于温燥。合羌活、防风等共达温经散寒、祛瘀通络之功。

4 配用虫类药

熊老在治疗头痛，对于久病头痛或疼痛较剧者，根据叶天士的“久病入络、久痛入络”理论，头痛久病必入络，络脉不通，再加之邪气阻滞气机，不通则痛[21]，借助虫类药性善走窜、剔邪搜络之功，常合天蝎散（天麻、全蝎、僵蚕）搜风通络止痛，虫蚁搜剔。叶天士在《临证指南医案·头痛》提到“气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主”，“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风湿痰莫如虫类[22]”。

5 巧用引经药

《冷庐医话-头痛》中总结到：“头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项；属阳明者，上连目珠，痛在前额；属少阳者，上至两角，痛在头角……厥阴之脉会于巅顶，故头痛在巅顶，太阴、少阴虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛[23]。”朱丹溪在《丹溪心法》中提出“头痛需用川芎，如不愈各加引经药”。李东垣《兰室秘藏·头痛门》对六经头痛用药总结到：“太阳头痛，恶风，脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗，发热，恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主[24]……”熊老无论是治疗外感还是内伤头痛，都十分重视引经药在其中起到的载药上行之功，如前额眉棱骨阳明经头痛加蔓荆子，少阳经头痛用川芎、柴胡，两侧少阳经头痛用柴胡、延胡索，巅顶头痛常加藁本，效果甚佳。

随症加减

在临床上肝胆经气不舒，加外邪阻滞经络所致偏头痛最为常见，熊老在治疗该类偏头痛时，除了重视上述用药经验外，同时需要根据患者的一些兼证，辨证施治进行加减。偏于痰湿者，可见头重如裹、脘腹胀满、肢体困重，舌苔厚腻，加法半夏10g、白术10g、茯苓15g以燥湿健脾化痰，若见苔黄腻，脉弦滑，痰郁而化热，加黄连6g、竹茹10g、枳实10g以清热燥湿化痰；偏于肝胆气滞者，胸胁胀闷痛、情志不舒，脉弦，可加川楝子10g、延胡索10g、合欢皮10g以疏肝行气止痛，若头痛目赤、胁痛口苦，脉弦数，气郁化火，加灯心草3g、黄芩10g清热泻火；偏于肝阳头痛者，头胀伴眩晕，舌红苔黄，脉弦数，加天麻10g、钩藤10g、栀子3g以平肝潜阳；偏于瘀血者，头刺痛，部位固定，舌紫案暗，可白芍改赤芍，加丹参10g、桃仁10g、红花10g以活血化瘀。

验案举隅

王某，女，42岁，会计师。2021年3月14日初诊。主诉：反复头痛10余年，以前额及两侧头胀痛为主，常于经期前、情绪烦躁、天气变化、环境嘈杂及劳累时发作，休息可缓解，平素情绪易急躁，严重时伴头晕、恶心欲吐，无口干口苦、目赤、口舌生疮，纳寐可，大小便正常。月经前乳房胀痛，月经量可，颜色偏深，夹血块，无通经，舌暗，苔薄白，脉弦滑。中医诊断：头痛病；辨证：气滞血瘀证；处方：散偏汤合葛根选奇汤加减。药物组成：柴胡10g，川芎20g，川楝子10g，延胡索10g，木香 6g，白芷 20g，白芍 10g，葛根 20g，防风 10g，羌活 10g，天麻 10g，僵蚕 10g，鸡血藤 15g，甘草 6g，20剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

4月5日二诊。服药后觉头痛较前减轻，但月经前仍感情绪烦躁，原方加合欢花10g、延胡索10g，续服20剂，头痛症状完全缓解。

按：治疗头痛病首辨外感内伤，外感头痛常发病较急，病势较剧，因天气变化而发；内伤头痛一般起病缓慢，病势较缓，多因劳倦而发；其次辨头痛性质可对头痛的辨治提供依据，胀痛多为肝阳上亢或肝胆之气不舒，刺痛而痛处固定，常为瘀血，若头痛重痛伴泛恶、胸闷者多夹痰湿。该患者平素情绪心烦急躁，且头痛常于经期前、情绪烦躁、紧张、劳累而发，肝主藏血，濡养筋脉，足厥阴肝经汇于巅，头为诸阳之会，受五脏六腑精血，同时肝主疏泄，调畅气机。《素问·脏气法时论篇》说到：“肝病者……令人善怒……气逆则头痛”。情志内伤，肝气郁结，气郁化火，气逆夹肝火上冲清窍则易发为头痛，该患者虽有肝郁，但并无口干口苦口疮、目赤等火热之象，且舌暗，苔薄白，脉弦滑，此属肝经脉络气机不畅，气滞不通，酿生痰瘀阻于脑络，致头部经脉失养，发作头痛，恰好对应陈士铎“肝胆郁气”所致头痛。另外辨治头痛除了要辨寒热虚实以外，更不可忽视头痛部位，该患者前额及两侧头痛，前额属阳明，《兰室秘藏》中选奇汤：“治眉骨痛不可忍”，主治风痰上壅所致前额痛；两侧头痛属少阳，陈士铎《辨证录》描述散偏汤主治“人有患半边头风者……此病得之郁气不宣，又加风邪袭于少阳之经”。故本案选用散偏汤合葛根选奇汤作为主方，再根据头痛部位加以引经药，两颞少阳经头痛用川芎、柴胡，前额阳明经头痛加用葛根、白芷，引药上行，同时搭配防风、羌活升举清阳，发散郁滞之气。该患者病程日久，“久病入络”配伍虫类药，取其搜风通络止痛之义，故在主方基础上配伍天麻止痉散。二诊时再加合欢花、延胡索合柴胡、香附加强疏肝解郁、行气止痛。诸药共奏解郁行气、活血止痛之功。临床上在治疗肝胆之气郁结，致瘀血挟风痰阻滞经络所致偏头痛效果显著。