如何看懂医保患者医疗发票

◎文/北京医院医疗保险管理处 刘荷薇 王贞慧

医保患者在医院看病会收到收费票据，也就是常说的医疗发票。那么，这个发票有什么作用？通过上面名目繁多的项目又可以获取哪些信息呢？今天，笔者带您以门诊发票为例，简单梳理一下。

什么是医疗收费票据

医疗收费票据，是指非营利性医疗卫生机构为门诊、急诊、急救、住院、体检等患者提供医疗服务取得医疗收入时开具的收款凭证。该凭证是会计核算的原始凭证，是财政、卫生、社保、审计、监察等部门进行监督检查的依据，也是患者按照国家有关规定申请医疗费用报销的有效凭证。

如何判断某个项目是否在医保范围内

由于各地的医保政策存在差异，医疗收费票据上的项目目前无法做到全国统一。一般来说包括：①收费项目信息，比如诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、卫生材料费、西药费、中药饮片、中成药费、一般诊疗费、挂号费等；②其他信息，比如业务流水号、医疗机构类型、性别、门诊号、就诊日期、医保类型、医保编号、支付类型等。

在票据上，每个项目的后面都会标记项目等级，根据项目等级判断该项目的报销属性。以北京市门诊发票为例：①无自付，是医保基金按比例全额报销的费用；②有自付，是个人负担一部分费用（8%～20%不等，或按照支付限价执行），剩余部分医保基金按比例报销的费用；③全自付，是完全自费的部分，医保不予报销的费用。

如何计算当次就诊的医保范围内费用

当次就诊的医保范围内费用=当次就诊项目中无自付费用+（有自付费用-个人负担部分费用）。患者可自行计算，有些地区的门诊发票也会显示，比如北京市的门诊发票就显示“医保范围内金额”。

什么是起付线和封顶线

起付线是指医保基金的起付标准。封顶线是指医保基金的最高支付限额。在很多地区，无论是住院，还是门诊，都需达到一定的费用才具有报销资格，这个费用的最低标准就是起付线。低于起付线以下的，由患者自身承担，达到起付线标准以上且不高于封顶线的，则由医保基金按规定比例报销。

以北京市为例，门诊发票中显示“年度医保范围内金额”，即截止当次费用结算，本年度内医疗保险范围内的累计总额。当该项目超过起付线标准时，门诊就诊即开始报销。

超过封顶线还能报销吗

在一些省市，罹患大病、重病治疗费用远超过封顶线还会有大病保障支付，即参保人员享受基本医疗保险待遇后，基本医疗保险政策范围内的个人自付医疗费用，超过大病医疗保障起付标准以上的部分，纳入大病医疗保障范围。

门诊发票中能看出是否达到大病保障的标准吗

以北京市为例，2023 年1 月1 日起，北京市大病医疗保障人员和社会救助对象在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合条件的医疗费用实行“一站式”直接结算。门诊发票中显示的“年度大病保障范围内”即可判断是否达到大病保障标准，该项目为患者当年在门诊和住院累计的医保政策范围内个人自付医疗费用总额。当该金额超过30404 元，超出部分则按相关政策由基本医疗保险基金按照比例支付。