科学照护阿尔茨海默病老年患者

◎ 文/重庆市精神卫生中心主任医师 谭小林

80 岁的张婆婆，2 个月前由家属送来记忆门诊就诊，经过专业检查和评估后，在护工陪伴下住进了老年精神科。婆婆最初的表现主要是记忆力下降，比如刚发生的事或刚做过的事情转身就忘了，常常丢三落四，找不到东西就胡乱骂人，大吼大叫；或者反复问同一问题，即使回答了还是问个不止。后来张婆婆变得逐渐不认识亲人，还经常自言自语、嚎啕大哭；出现坐立不安，四处走动的情况，出门后找不到回家的路，还经常跌倒在地。再后来张婆婆的病情进行性加重了，在家不配合照料，拒绝洗澡更衣，拒绝服药治疗，吃饭时将饭碗打翻，咬紧牙关不张嘴。面对这些棘手的问题，家属毫无办法，于是来到医院寻求专业帮助，医生诊断为“器质性精神障碍、阿尔茨海默病伴有晚期发病”。经过精心的治疗和照护，6 周后张婆婆的情绪终于平稳下来，8 周后出院回家疗养。

阿尔茨海默病的精神行为症状是由偏执、幻觉、妄想、焦虑、抑郁、静坐不能、无目的漫游、激越、攻击、脱抑制行为、睡眠障碍等组成的一系列突出的临床表现，明显的精神行为症状往往提示阿尔茨海默病程度较重或病情进展较快。有精神行为症状的患者，死亡的相对危险度大约是无精神行为症状者的2.5 倍。

老年人群是该病的主要发病人群。阿尔茨海默病精神行为症状的识别和处理颇具挑战。主要原因是一方面医生对疾病认识不足，与患者沟通存在障碍。阿尔茨海默病患者的早期症状比较轻，主要表现为记忆功能的减退，有的出现焦虑、抑郁，患者多不愿暴露。一般到中后期，才会出现明显的性格改变，出现打人骂人甚至胡言乱语等异常行为。另一方面患者的主诉不准确，同时看护者也无法正确理解，不便代替患者表达。身体不适存在的时候，轻度阿尔茨海默病患者可能会表达出来，但是中度和重度阿尔茨海默病患者受限于大脑功能障碍无法正常表达，如果照护者没有理解患者的需求而给予一些错误的甚至反作用的应对，患者就会出现激越行为。

患阿尔茨海默病的老年患者出现脾气暴躁，容易发怒时，首先需要进一步检查发病的原因，比如是否出现新发的脑梗死或者脑出血，需要给老人进行脑CT 检查。还有一种特殊类型的老年痴呆称为额颞痴呆，此病本身也会出现上述症状。因此开始使用抗精神病药之前，必须由专业人员进行全面评估，以排除症状的躯体原因以及可能诱发行为症状的环境和照料者因素。

出现阿尔茨海默病的精神行为症状主要原因包括：因身体不适、生理需要没有得到满足等引起的躁动不安，因被忽视引起的抱怨争辩，因缺乏感官刺激引起的尖叫哭喊，因不喜欢别人给他们洗脸或者换衣服引起的排斥照护，因不喜欢太多的人或太多的东西引起的攻击行为等。

照护患有阿尔茨海默病的老人本身就是一件难度很大的事情，如果老人同时出现精神行为症状，那么更是难上加难。家属或照护者常常会纠结，如果什么都不让老人做，老人自己会有无用感和无聊感；如果放手让老人做，照护者又时常着急，与老人理论，表达了自己的负性情绪，老人的情绪也会变得更差。那么针对出现了精神行为症状的阿尔茨海默病患者，我们应该如何照护呢？

维护老人的尊严：在进行照护指导时，首先要顾及老人的自尊心，维护老人的尊严。患阿尔茨海默病的老人仍然可以理解别人的面部表情和眼神，照护者不能低估老人的能力，在给老人安排训练、活动时，需要适应他的能力和兴趣。

排斥照护的处理：尽量保持平静，不要表现出不爽；了解痴呆前老人的日常卫生是怎么做的，尽量保持他们旧的生活习惯；让老人做力所能及的事情，让老人感觉尽可能舒适、温暖和轻松愉快；采取老人接受的方式洗澡，如用杯子倒温水洗头、毛巾浴代替浴缸等。

攻击行为的处理：注意老人的感觉，考虑老人的情绪；保持镇静，不要生气或不安，不要将攻击行为个人化；找轻松的活动来转移其注意力，比如看一个电视节目或一本相册；如果老人不喜欢你安排做的事情，就先安抚其做点别的事情；除非情况特别严重，避免约束控制或限制；满足其愿望，支持独立性；适当回避或忽略，引导患者情绪平稳。

猜疑妄想的处理：猜疑是老人最常见的症状，比如被窃妄想、被害妄想、嫉妒妄想等，常来源于老人的不安全感、被忽视，与认知减退有关。因此看护者应避免争论或否定，不要试图让他们相信他们错了，因为那样只会让他们生气；不要努力劝服，分辨对错没有意义，重要的是让老人表达观点；用简单的语言交流，转移注意，温和地让老人做点别的事情；主动帮助寻找老人丢失的东西或把容易丢失的东西做备份；不要与之讲理，更不要发火，否则容易引发攻击行为。

焦虑困惑的处理：老人焦虑，常常是因为担心自身安全和不良后果，表现紧张和不安；老人试图记住某些东西时，他们可能会因为想起一件从未发生过的事件而感到焦虑困惑。这时看护者应避免过度刺激和变化，保持患者处于熟悉和安稳的环境中，保持日常生活习惯与爱好。对轻中度患者可以通过团体怀旧疗法、游戏疗法为患者提供增加社会交往、增强愉悦感的机会，尝试安排一些对患者有意义的活动（如音乐、户外活动、聚餐等），丰富患者日常生活。帮助他们回忆过去的美好时光，会让他们觉得并不孤单。

脱抑制的处理：脱抑制也是家属感到为难的问题，老人不加思考地冲动行事、讲粗话、语出伤人，甚至提出不合理的性要求等。出现这种情况，家属首先应避免老人接触色情或任何其他的性材料，看看是否因他人或某些照片引发了这种行为，本着不争辩、不纠正、不正面冲突的原则，防止老人出现暴力冲动行为，可通过转移老人注意力，积极的活动锻炼，减少症状的发生。

掌握沟通技巧：花时间和老人相处，陪老人说说话，耐心倾听老人的故事。安静地听，不需要纠正；用心去听，不要过于在乎对方的表达方式；积极去想，分析出弦外之音，不要总是问“你记得吗”“我告诉过你”之类拷问性的语言。放手让老人尝试着做一些喜欢做的事情，与老人交流的成功或失败取决家属和照料者是否能够真实地感受老人的内心世界，是否接受、包容老人。家属和照料者要格外重视交流方式，通过手势和语调，要传递给老人一种友好的、亲切的信号。

总之，不同的老人，发生精神行为症状会有不同的诱因，这就需要照护者在照护过程中不断去了解老人的方方面面，总结出个性化的诱因。照护者就可以从这些方面做出改变，减少不利诱因，从而减少阿尔茨海默病精神行为症状的发生。