1例高龄脑梗死后遗症病人烫伤及坠积性肺炎的护理

王 敏,聂含竹,潘晓彦,左志玉,李佩瑾,蒋林君,黄 琳

常德市第一中医医院,湖南415000

脑梗死又称缺血性脑卒中,是一种脑部血液循环障碍,由缺血、缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化[1]。生存病人的致残率约为50%,可出现肢体麻痹、吞咽障碍、自理能力下降等一系列后遗症[2]。烫伤是生活中常见的创伤类型,特别是在脑梗死等重症病人群体中。有研究表明,热水是最常见的烧烫伤原因[3],严重者可引发急性感染[4]。坠积性肺炎是脑梗死后遗症病人严重的并发症之一。由于长期卧床,病人呼吸道清理功能减弱,分泌物蓄积在肺部而诱发感染,甚至导致呼吸衰竭[5],病死率高。且压力性损伤、肢体功能退化、营养不良等并发症同样影响病人的生活质量。我院于2022年3月19日收治了1例高龄脑梗死后遗症烫伤合并坠积性肺炎的病人,经过系统的诊治和细心的护理,该病人取得良好疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

病人,男,83岁,丧失生活自理能力4年,四肢关节僵硬,长期携带鼻饲管和尿管。患有高血压、冠心病,现服用“地高辛片0.25片,每天1次”增强心肌功能,“美托洛尔片6.25 mg,每天2次”控制心室率及降压。有脑梗死后遗症病史。因取暖不当,左手手背皮肤烫伤,面积约3.0 cm×3.0 cm,基底红白相间,周边少许血性渗液,予以烧烫伤膏(通化茂祥制药有限公司)涂抹治疗3 d,效果不佳,改用医用抗菌敷料(深圳市爱杰特医药科技有限公司)治疗,3 d后创面渗液减少,基底仍偏红。烫伤第7天病人出现排便困难伴血压升高、气促等症状,考虑病情恶化,于2022年3月19日收治我院重症监护室(ICU)。入院查体:体温35.0 ℃,脉搏69/min,呼吸19/min,血压218/103 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意识模糊,被动体位。双肺呼吸音低,可闻及散在湿啰音。四肢肌张力高,肌力评估无法配合。肛周及骶尾部皮肤压红、压之褪色,压疮评分11分;烫伤程度深Ⅱ度;影像学检查:左肺下叶及右肺中叶感染性病变,诊断为坠积性肺炎;深静脉血栓Caprini评分为5分;彩超显示:双下肢深静脉未见明显异常。

1.2 治疗及转归

病人进入ICU立即接心电监护,给予鼻导管给氧,氧流量2 L/min。给予3支开塞露通便。硝普钠泵入降低血压,庆大霉素抗感染,美托洛尔控制心室率,地高辛增强心肌功能。烫伤创面改用复方蛋黄油膏治疗(组成:龙血竭、儿茶、炉甘石、冰片、煅石膏等),1 d 1次。肛周及骶尾部皮肤给予自拟中药涂擦治疗(黄芪15 g,丹参6 g,桃仁6 g,红花6 g),1 d 3次。住院第3天,请治未病科会诊,予中药健脾止咳汤3剂。请康复理疗科会诊,予关节松动(肩腕+膝踝)+运动疗法(双侧肢体)。住院第5天,烫伤创面收敛,肛周及骶尾部皮肤压红减退。住院第6天,病人发热、痰多,继续抗感染治疗,予中药贝母瓜萎散3剂。住院第9天,烫伤处皮肤基本愈合。住院第19天,调整中药为苓术汤5剂。住院第22 天,病人血红蛋白水平下降,输注去白细胞悬浮红细胞1.5 U,纠正贫血。住院第25 天,予中药六君子汤5剂。住院第47 天,复查肺部CT显示:肺部病灶缩小,胸腔积液吸收。继续予以抗感染、肠内营养、关节松动训练等对症治疗,经过多学科诊治,住院84 d,病人肺部感染得到有效控制、烫伤处皮肤愈合良好,病情好转出院。出院2个月随访,病人情况良好。

2 护理

2.1 烫伤的护理

该病人属于高龄状态,皮肤屏障受损,敏感性降低。防止烫伤创面进一步恶化,病人入院后改用我院自制的复方蛋黄油膏,此油膏具有收湿敛疮、生肌活血止痛、去腐生新、促进创面愈合及组织修复功能。每天由责任护士涂抹1次,用干净纱布覆盖。由于该病人手部关节僵硬,为防止创面受压,造成二次损伤,适当对病人手部进行约束,约束带均使用棉质类布料,确保病人舒适,同时密切观察创面及摆放位置。病人入院前,创伤表面液体渗出,基底红白相间,周边湿润。入院后,涂抹复方蛋黄油膏第1天,创面液体渗出,基底红色减退。涂药第5天,创面明显收敛,无渗液。涂药第9天,创面基本愈合。见图1～图3。

图1 入院涂药第1天 图2 入院涂药第5天 图3 入院涂药第9天

2.2 坠积性肺炎的护理

该病人的影像学检查显示,左肺下叶及右肺中叶感染性病变,诊断为坠积性肺炎。有研究表明,超声引导下目标导向性胸部物理治疗在老年重症肺炎病人中应用效果显著[6]。综合评估后,在服用抗菌药物的基础上,采用胸部物理治疗,方案如下:1)超声引导下目标导向性胸部振动排痰。医护人员在超声引导下目标导向性采用“医用振动排痰机”排痰,操作前,通过超声引导、肺部听诊调整病人体位,使痰液积聚部位在高处,气道引流口在低处,因病人左、右肺部均有感染性病变,左、右肺部需交替进行排痰。操作中,避开脊柱和肾区,由外向内,由下到上,振动频率25/min,每次10 min,操作后,进行负压吸痰,排出松散痰液。2)负压吸痰。根据病人情况,按需进行中心负压气道吸痰,采用密闭式吸痰管,接中心负压吸引装置行气道内吸痰,操作前给予纯氧吸入1～2 min,操作中遵循无菌原则,密切观察病人生命体征,每次负压吸痰不超过15 s。操作后,协助病人恢复操作前体位。3)体位引流。根据病人病情进行体位引流,协助病人取合适体位,2 h 1次翻身调整引流体位,帮助痰液引出。

2.3 并发症的护理

2.3.1 压力性损伤的护理

根据2019版《压力性损伤的预防和治疗:临床实践指南》[7],病人入院后尽快进行压力性损伤的风险筛查及皮肤评估。该病人入院后通过Braden压疮评分表[8]进行评估,压疮评分11分,属于高危级。肛周及骶尾部皮肤压红、压之褪色。予自拟中药涂擦治疗,水垫置于病人骶尾部,2 h翻身1次并更换水垫,降低肛周及骶尾部压力。住院期间病人出现短期腹泻,肛周皮肤破溃,医护人员协助病人采取侧卧位,避免肛周皮肤持续受压,出院时,肛周皮肤基本愈合。

2.3.2 肢体僵直的护理

病人四肢僵硬,以被动锻炼为主。综合评估后制定康复方案,以关节松动术和运动疗法为主,锻炼部位为双肩、双腕、双膝、双踝。锻炼方式为肩部外展、腕部背伸、膝盖伸展、双踝旋转。运动疗法:锻炼部位为双侧肢体,上肢锻炼方式为肩关节外展、肘关节屈伸、腕关节屈伸;下肢锻炼方式为踝关节牵伸、跖屈。由于重症病人病情发展存在诸多不确定性因素,进行康复锻炼时密切观察病人生命体征,有任何病情变化,暂停康复锻炼。

2.3.3 营养不良的护理

有研究表明,低体重或营养不良不利于病情的恢复[9]。积极正确的营养支持有利于维持器官功能运行,增强免疫力,预防和控制感染[10]。营养师进行营养筛查后制订了营养支持方案,病人长期佩戴鼻饲胃管,营养摄入以流质饮食为主。按需补充肠内营养混悬液(SP)500 mL,微注射泵泵入,速度为50 mL/h,随后护理人员根据胃排空情况进行调整,警惕病人出现不耐受的情况。每班记录出入量,评估病人胃肠吸收情况,必要时给予肠外营养,确保病人营养需求。

3 小结

临床上脑梗死病人易出现并发症,预后差。早期预防烫伤、肺部感染、压力性损伤等风险并采取措施是减少并发症、促进后期康复、提升生活质量的关键。高龄病人阳性症状隐匿,皮肤烫伤、感染等风险更大,创伤愈合时间更长,对诊疗及护理的要求更高。目前,烫伤、坠积性肺炎等病症主要以西医治疗为主,疗程长且疗效不稳定,随着中医药临床研究的发展,复方蛋黄油膏、中药涂擦试剂被广泛应用于临床,苓术汤、六君子汤等中药汤剂整体疗效显著。该病人通过多学科诊治、护理团队积极干预,烫伤创面完全愈合,肺部感染得到控制,肛周及骶尾部皮肤完好,肢体关节活动度明显提升,营养供给满足身体需求,病情好转出院,医护已建立长期随访方案,为病人健康提供重要保障。