患儿术中获得性压力性损伤危险因素的Meta分析

王 震,王欣琦,张伟英,3*

1.上海交通大学医学院附属儿童医院,上海200062;2.同济大学医学院;3.同济大学附属东方医院

术中获得性压力性损伤(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)是指术后48～72 h内出现的与手术部位有关的任何与压力相关的组织损伤(表现为指压不变白的红斑、皮肤变紫色或水疱等)[1-2]。作为医院内获得性压力性损伤的重要组成部分[2],IAPI发生率已成为衡量手术室护理质量的重要敏感指标之一。研究表明,约45%的医院内压力性损伤与手术有关[3]。压力性损伤会造成患儿身体形象受损,引起疼痛、感染,增加治疗费用,延长住院时间等,也降低了护理服务质量[4-6]。2019版国际《压力性损伤的预防与治疗:临床实践指南》[7-8]更新内容,推荐压力性损伤风险评估应考虑手术相关危险因素和新生儿以及儿童的特异性危险因素,并建议使用结构化的评估方法,提示应充分认识并重视儿科人群IAPI发生的危险因素,规范进行风险评估,准确识别高危患儿进而采取有效的预防措施,降低IAPI的发生。近年来,相关研究报道了患儿IAPI发生的危险因素,但各研究结果尚不一致。Chen等[9]研究发现,患儿心血管手术压力性损伤发生的危险因素为性别和体外循环持续时间。唐绪容等[10]研究显示,Braden Q评分、低血清清蛋白、无肝期低体温是肝移植患儿IAPI发生的危险因素。国外学者分析的危险因素则包括种族、手术时间>4 h、低氧饱和度和Braden QD评分[11]。本研究旨在通过Meta分析方法明确患儿发生IAPI的危险因素,以期为临床早期识别、有效预防IAPI提供循证依据。

1 资料和方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准:1)手术患儿,年龄<18岁;2)国内外已发表的分析患儿IAPI发生的危险因素的病例对照研究或队列研究;3)结局指标为IAPI发生的危险因素,如年龄、手术时间、术中低体温、体外循环等;4)使用国际压力性损伤指南[7]中的分期标准评估,确定患儿IAPI的发生;5)语种为中文和英文。排除标准:1)无法获取全文;2)原始研究中数据不完整或无法进行数据提取;3)会议论文、重复发表文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库及万方数据库,检索时限为建库至2022年5月27日。采用主题词与自由词相结合的方法,并以滚雪球方式追溯纳入研究的参考文献,避免遗漏。中文检索词为:“婴幼儿/婴儿/幼儿/小儿/患儿/儿童/儿科”“术中/手术/围手术期/手术室”“压疮/压力性损伤/褥疮/压伤”“影响因素/危险因素/风险因素/相关因素/预测因素/原因/调查”。英文检索词:“infant*/neonat*/pediatric*/child*”“anesthesia*/surg*/operati*/perioperative/intraoperative/postoperative”“pressure ulcer*/pressure injur*/pressure sore*/decubitus ulcer*”“factor*/risk factor*/dangerous factor*/influence factor*/related factor*/relevant factor*/predictor factor*/associate factor*/investigat*”。

1.3 文献筛选与资料提取

所有文献均导入EndNote软件,由2名研究人员分别按照纳入、排除标准独立进行文献筛选,使用统一的资料提取表分别进行资料提取,并交叉核对提取结果。若出现意见不一致,则通过讨论或咨询第3名研究人员予以解决。资料提取内容包括第一作者、发表时间、研究类型、手术类型、样本量、IAPI发生例数、IAPI发生率、主要发生部位、评估时间、涉及的危险因素等。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员分别独立采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)对纳入文献进行质量评价。NOS量表分为病例对照研究质量评价表和队列研究质量评价表2个分量表,包括研究人群选择、组间可比性、结果或暴露因素测量3个部分,其中研究人群选择包含4个条目,组间可比性包含1个条目,结果或暴露因素测量包含3个条目,满分为9分,≤4分为低质量,5～6分为中等质量,≥7分为高质。2名研究人员完成评价后交叉核对评分结果,若结果不一致,则通过讨论或咨询第3名研究人员解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。若P>0.05且I2<50%,则认为研究间异质性较小,选用固定效应模型进行Meta分析;若P≤0.05且I2≥50%,提示研究间异质性较大,采用随机效应模型进行Meta分析,并通过敏感性分析异质性来源,计算排除导致异质性研究后的综合效应。连续性变量采用加权均方差(weighted mean difference,WMD)及95%置信区间(confidence interval,CI)表示合并效应量;二分类变量资料采用比值比(odds ratio,OR)及95%CI表示。以P<0.05表示差异有统计学意义。相关危险因素研究数量较少或数据无法合并时,采用描述性评价。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献605篇,其中中文文献125篇,英文文献480篇,剔除重复文献209篇,阅读题目和摘要后去除文献370篇,剩余文献26篇,阅读全文后最终纳入7篇[9-15]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

共纳入7篇研究[9-15],其中队列研究5篇[10-13,15],病例对照研究2篇[9,14]。涉及样本量3 803例,其中病例组392例,对照组3 411例,7篇文献中报道患儿IAPI发生率为2.56%～19.80%。纳入研究的质量评价得分≥7分的有5篇,5～6分的有2篇,提示纳入研究质量较高。纳入研究的基本特征及方法学质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 年龄

共3项研究[13-15]报道了年龄对患儿IAPI的影响,且数据类型一致。各研究之间异质性较小(P=0.33,I2=10%),采用固定效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示,年龄<1岁是患儿发生IAPI的危险因素,差异有统计学意义[OR=6.10,95%CI(4.67,7.97),P<0.000 01]。

2.3.2 性别

共2项研究[9,11]报道了性别对患儿IAPI发生的影响,且数据类型一致。各研究间异质性较小(P=0.35,I2=0%),采用固定效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示,男性是患儿IAPI发生的危险因素,差异有统计学意义[OR=2.56,95%CI(1.22,5.38),P=0.01]。

2.3.3 手术时间

共6项研究[9,11-15]报道了手术时间对患儿IAPI发生的影响,且数据类型一致。各研究间异质性较大(P<0.001,I2=80%),进行敏感性分析,删除引起异质性的1篇[14]文献后异质性减小(P=0.66,I2=0%),采用固定效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示,手术时间>4 h是患儿发生IAPI的危险因素,差异有统计学意义[OR=4.94,95%CI(3.24,7.52),P<0.000 01]。

2.3.4 术中低体温

共4项研究[10,13-15]报道了术中低体温对患儿发生IAPI的影响,且数据类型一致。各研究间异质性较大(P=0.009,I2=74%),采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示,发生术中低体温是患儿发生IAPI的危险因素,差异具有统计学意义[OR=3.42,95%CI(1.49,7.84),P=0.004]。

2.3.5 体外循环

共3项研究[13-15]报道了体外循环对患儿IAPI发生的影响,且数据类型一致。各研究间异质性较小(P=0.82,I2=0%),采用固定效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示,术中进行体外循环是患儿发生IAPI的危险因素,差异有统计学意义[OR=3.33,95%CI(1.80,6.17),P=0.000 1]。

2.3.6 体外循环时间

共2项研究[9,12]报道了体外循环持续时间对患儿发生IAPI的影响,且数据类型一致。各研究间异质性较小(P=0.63,I2=0%),采用固定效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示,体外循环时间>60 min是患儿发生IAPI的危险因素,差异有统计学意义[OR=6.03,95%CI(2.22,16.38),P=0.000 4]。

2.4 描述性分析结果

本研究纳入的文献中,有多个危险因素只有单篇文献报告,故进行描述性分析。 其中,患儿自身方面包括种族[11]、体质指数和Braden Q评分[10];实验室检查方面包括术前血红蛋白、术前血钾浓度、术前血钠浓度[14]、血清清蛋白[10];药物使用方面包括血管活性药物[9]、镇静药物、肌松药物、正性肌力药物评分[12];术中观察方面包括最低平均动脉压[14]、体外循环最低肛温[12]、低血压[10];术后观察方面包括术后ICU住院时间、带气管插管、疼痛感知[11]、术后体位、术后水肿、术后SpO2[12];与手术本身相关的包括急诊手术[14]、手术类型[12]。

3 讨论

3.1 年龄<1岁、男性的手术患儿IAPI发生风险高

本研究结果显示,年龄<1岁、男性是患儿IAPI发生的危险因素,这与其特殊的解剖、生理特点有关。患儿不是缩小版的成人,在各年龄段生理功能和皮肤结构因生长发育差异较大,且与成人不同,表现为皮肤柔软,肌肉组织少,皮下脂肪含量高,承受压力时局部组织易产生变形,延展性和顺应性不足,且皮肤厚度也低于成人,屏障功能不成熟,容易发生损伤[16-17]。低龄患儿,特别是新生儿,皮肤的水分和热量丢失较快,容易受外界环境影响而发生皮肤微环境改变,而微环境改变是组织耐受性降低的重要方面[18]。此外,皮肤的重要屏障及修复功能是表面酸性环境,成人正常皮肤的pH值为5.0～5.5,呈弱酸性[19]。Fluhr等[20]研究显示,新生儿出生时皮肤pH值较高,最大平均值为6,之后逐渐下降至正常水平,并随着生长发育继续变化,较高的皮肤pH值使患儿皮肤易受外界刺激且不易修复,从而导致IAPI发生风险较高。在Smith等[21]研究中,发生医院内获得性压力性损伤的均为男性患儿,且年龄越小,压力性损伤的发生风险越高;春晓等[22]基于结构化审查儿童压力性损伤不良事件报告发现,男性患儿易发生压力性损伤,与本研究结果一致。因此,护理人员应充分认识患儿不同年龄阶段的解剖、生理特点,进行准确的风险评估,从而采取有效预防措施以减少IAPI发生。

3.2 手术时间>4 h的患儿IAPI发生风险较高

患儿放置手术体位后,因各种因素影响,术中常保持某一种体位,无法及时、有效采取减压措施,手术时间越长,受压点承受压力的时间就越长,可能引起的缺血缺氧时间随之延长[23]。相关研究表明,手术时间超过1 h,即会增加压力性损伤的发生风险[24]。国内研究同样发现,Logistic回归分析结果中手术时间的权重系数最高[13-14],说明在众多的影响因素中,手术时间对IAPI的发生起重要作用。关于手术时间阈值的界定,有研究认为>2.5 h为危险因素,也有研究报道为>4 h[25-26]。Galvin等[27]针对手术患儿压力性损伤风险评估制定的Braden Q+P量表,尤其关注到手术时间并将其列为第1个评估项目。《术中获得性压力性损伤预防与护理专家共识》[2]也将手术时长≥4 h列为高危预警触发条目。本研究纳入的7篇文献中,有6篇报道了手术时间与患儿IAPI发生的相关性,Meta分析结果显示,手术时间>4 h的患儿IAPI发生风险较高,该结果与成人相关研究结论[26]一致。目前,国内外针对患儿IAPI的报道较少,亦缺少高质量文献,特别是针对手术时间的风险评估缺乏动态性、连续性,今后有必要开展相关研究进一步验证。

3.3 发生术中低体温的患儿IAPI发生风险增高

身体核心温度低于36 ℃为低体温的判断标准[28]。研究发现,术中低体温是手术患儿IAPI发生的危险因素[29]。手术过程中,环境温度低、手术部位裸露和切口暴露、消毒液使用、输血输液、术中冲洗等多种因素作用,均可造成患儿体温下降。同时,患儿体温调节功能尚未发育成熟,对自身体温的调控处于不稳定状态,耐受外界环境变化的范围小于成人和其他年龄较长的患儿,因而容易受外界环境变化的影响而发生体温异常[30]。综合以上因素,导致患儿容易发生术中低体温,且有较高的发生率[31]。低体温会引起手术患儿术中寒战、凝血功能下降、血压波动、苏醒延迟等,并可能影响伤口愈合、感染等术后相关并发症。本研究结果显示,术中低体温是患儿IAPI发生的危险因素,手术室护士应加强患儿手术过程中的体温保护,做好体温监测,及时评估并采取积极措施预防术中低体温的发生,维持患儿手术过程体温稳定。

3.4 术中进行体外循环且体外循环时间>60 min的患儿IAPI发生风险增高

体外循环过程包括降温、心脏停搏、复温、复跳或除颤复跳等,机体血流动力学存在一定波动,可能造成微循环灌注不足导致组织缺血、缺氧,增加压力性损伤发生率。陈晓媚[32]研究认为,IAPI的发生也可能与体外循环引起病人全身炎性反应综合征有关。有研究表明,体外循环和体外循环持续时间是导致心血管手术病人发生压力性损伤的独立危险因素[33]。1项针对心血管手术病人压力性损伤危险因素的Meta分析显示,体外循环时间会增加病人压力性损伤的发生风险[34]。本研究结果发现,术中进行体外循环和体外循环时间>60 min是患儿IAPI发生的危险因素,与此结论一致。Chen等[9]研究发现,当体外循环时间由1 h增加至5 h,压力性损伤发生率可由12.2%增至45.5%。需进行体外循环的一般是心脏等大手术,患儿本身基础条件较差,术中转流、降温、超滤等使机体代谢降低,周围组织循环变差,加剧了局部组织的缺血缺氧。目前,鲜有针对患儿心血管手术IAPI的文献报道,相关的危险因素评估多从成人研究中推断而来,忽视了患儿的解剖、生理差异和疾病因素,有待进一步开展相关研究。

3.5 本研究局限性

目前,国内外患儿IAPI的研究报道较少,起步较晚,且缺少大样本、多中心的高质量研究,能够纳入Meta分析的文献数量亦较少,个别研究样本量较小,研究对象手术类型不一等,可能导致研究间存在异质性,对研究结果产生一定影响。同时,本研究纳入的危险因素多而分散,部分危险因素研究的文献较少,无法进行Meta合并,只能进行描述性分析。此外,仅纳入中英文研究,且主要来源于国内,国外文献较少,仍需开展大量高质量的前瞻性研究以进一步明确患儿IAPI的发生率和危险因素。

4 小结

本研究结果显示,年龄<1岁、男性、手术时间>4 h、术中低体温、体外循环和体外循环时间>60 min是患儿IAPI发生的独立危险因素。临床护理人员应结合患儿不同年龄阶段的解剖、生理特点,关注手术相关危险因素,准确、动态、全面进行风险评估,识别风险因素,进而进行有效的预防与干预,从而降低患儿IAPI的发生。