艾灸对轻度认知功能障碍病人影响的Meta分析

张 琦,沈 薇,潘洪萍,唐 萌

1.安徽中医药大学,安徽230012;2.安徽中医药大学第二附属医院

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)作为痴呆的早期阶段,主要表现为记忆力或其他认知功能进行性减退,但不影响日常生活能力,介于认知正常和痴呆的过渡时期[1-3]。有调查发现,年龄>60岁的老年人群患有MCI的可能性达12.7%[4-7],若不及时防治,5年内>50%的人数将以10%～20%的年增长速度发展为痴呆,而后病人生存质量下降,造成家庭及社会精力消耗、经济负担增加等困扰[8]。MCI临床治疗手段多为胆碱酯酶抑制剂和钙离子拮抗剂等药物治疗,但存在疗效受限和有毒副作用的缺点[6-7,9]。艾灸具有补肾益精、益气升阳、调神醒脑的作用[8]。近年来艾灸治疗MCI的研究不断增加,在治疗老年化疾病及防治认知障碍方面已经得到普遍认可[8],但多为小样本研究且未形成系统化证据。本研究对艾灸治疗MCI的效果进行Meta分析,以期为临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)。检索时限为建库至2023年3月2日。采用主题词结合自由词方式进行检索,中文检索词为灸法、艾灸、艾炷灸、艾条灸、督灸、轻度认知障碍、认知障碍、认知功能障碍、随机对照试验;英文检索词为moxibustion,mild cognitive impairment,cognitive impairment,randomized controlled trial。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究对象:符合MCI的诊断标准,不限年龄、病程、中西医分型。2)干预措施:试验组采用艾灸或以艾灸为主联合其他措施的疗法,不限穴位、疗程、时长和频率。对照组为非灸疗法。3)研究类型:艾灸干预MCI的随机对照试验(RCT),语言为中文、英文,不限地区和国家。4)结局指标:治疗总有效率、蒙特利尔认知(MoCA)评分、简易精神状态检查表(MMES)评分、日常生活能力(ADL)评分中的1项。

1.2.2 排除标准

1)会议资料、学位论文;2)数据缺失或无法提取;3)重复发表。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究员独立开展,首先通过阅读文献题目、摘要,进行初筛;其次通过阅读全文进行复筛;出现意见分歧则由第3人决定是否纳入;最后提取文献资料,包括第一作者、样本量、干预措施、选穴、疗程、结局指标等。

1.4 纳入文献质量评价

按Cochrane的偏倚风险评估工具[10]进行质量评价,包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法实施情况、结局数据的完整性、选择性报告结果、其他偏倚。纳入的文献按照“低风险”“高风险”和“不清楚”评价,意见不一致时则交由第3名研究者评价。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.3软件进行统计分析。定性资料采用比值比(OR)作为效应指标,连续变量资料采用均方差(MD)和标准化均方差(SMD)作为效应指标,并描述其95%置信区间(CI)。通过χ2检验判断各研究间是否存在异质性,当P>0.1且I2<50%时,各研究间异质性较小,采用固定效应模型进行Meta分析;当P<0.1且I2>50%时,各研究间异质性较大,采用随机效应模型进行Meta分析;通过敏感性分析和亚组分析查找异质性来源,无法查找则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库共获得相关文献476篇,其中CNKI 181篇、CBM 29篇、WanFang Database 112篇、VIP 30篇、the Cochrane Library 61篇、PubMed 9篇、Web of Science 33篇、EMbase 21篇。通过NoteExpress软件去重152篇,对余下的324篇通过阅读题目和摘要进行初筛,剩余150篇,之后阅读全文复筛,最终纳入10篇文献[11-20],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入10篇文献[11-20],涉及660例病人,其中试验组333例,对照组327例,纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价

6篇[13-15,18-20]文献选择了随机数字表法进行分组,评价为低风险,其余4篇[11-12,16-17]未明确描述;2篇[15,18]文献实施分配隐藏及盲法,评价为低风险,另外8篇[11-14,16-17,19-20]未见描述;10篇[11-20]文献均未见数据不完整、选择性报道和其他偏倚,评价为低风险。见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险比例图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 认知功能

2.4.1.1 MoCA评分

有9篇[11-15,17-20]文献通过MoCA量表评估MCI病人干预前后整体认知功能。异质性检验结果显示,P=0.009,I2=61%,说明各项研究间异质性较大。敏感性分析显示,剔除文献[19]后,P=0.82,I2=0%,故选用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组MoCA评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=2.38,95%CI(1.94,2.82),P<0.000 01]。说明艾灸能改善病人整体认知功能水平。分析异质性可能与汪海燕等[19]研究选择双侧涌泉穴,和其余8项研究的选穴存在差异有关。在敏感性分析的基础上,按是否包括大椎穴对干预穴位进行亚组分析,6篇[11-13,15,17,20]研究的干预穴位包括大椎穴,试验组MoCA评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=2.21,95%CI(1.61,2.81),P<0.000 01];2篇[14,18]研究的干预穴位不包含大椎穴,试验组MoCA评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=2.59,95%CI(1.94,3.24),P<0.000 01],见图3。

图3 两组MoCA评分比较的Meta分析森林图

2.4.1.2 MMES评分

9项[11-13,15-20]研究采用MMSE评估MCI病人干预前后整体认知功能的研究。异质性检验结果显示,P=0.04,I2=51%,说明各研究间异质性较大,故选用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组MMSE评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=1.17,95%CI(0.93,1.42),P<0.000 01]。对其进行敏感性分析,剔除1项[15]研究后,P=0.45,I2=0%,采用固定效应模型分析,结果显示试验组MMSE评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=1.15,95%CI(0.89,1.41),P<0.000 01],说明艾灸能提高病人整体认知功能水平。分析异质性的原因可能与柳奇奇等[15]的研究采用单纯艾灸进行干预,其余8项[11-13,16-20]研究选用艾灸联合其他治疗手段干预有关。在敏感性分析的基础上,按干预措施所联合的其他疗法进行亚组分析,4项[11-12,18-19]研究联合认知功能训练,试验组MoCA评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=1.06,95%CI(0.77,1.35),P<0.000 01];4项[13,16-17,20]研究联合非认知训练,试验组MoCA评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=1.57,95%CI(0.94,2.20),P<0.000 01],见图4。

图4 两组MMSE评分比较的Meta分析森林图

2.4.1.3 总有效率

6项[11-13,16,18,20]研究报道了总有效率,异质性检验结果显示,P=0.29,I2=19%,故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组总有效率高于对照组[OR=3.67,95%CI(2.19,6.15),P<0.000 01],见图5。说明艾灸能提高病人的治疗总效率。

图5 两组总有效率比较的Meta分析森林图

2.4.2 日常生活能力

3篇[12,17,20]研究采用ADL量表对MCI病人日常生活能力进行了评估。异质性检验结果显示,P<0.000 01,I2=93%,采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组ADL评分高于对照组[MD=8.74,95%CI(4.34,13.15),P<0.000 1],说明艾灸能提升病人日常生活能力。

3 讨论

MCI的结局有3种情况,维持目前状态、逐步发展为痴呆、改善认知功能,根据“治未病理论”,早期识别和干预对减缓或逆转病情、防止MCI转化为阿尔茨海默病至关重要。

3.1 艾灸治疗MCI的机制

中医学将认知障碍归属于“善忘”“呆症”,《医学中参西录》认为五脏亏损引发肾精不足、痰瘀互结、清窍上扰、髓海失养而致神机失灵,表现为“善忘”与“呆症”,即认知损害[21]。吕鹏等[22]认为艾灸起效的主要因素是温热效。燃烧艾炷或艾条所产生的温热刺激,通过激活穴位的外周瞬时感受器电位(transient receptor potential,TRP),从而抑制机体炎症反应,延缓脑细胞的衰老进程,同时机体在艾灸的干预下能生成热休克蛋白(heat shock protein,HSP)[23],在该物质的刺激下,人体启动内源性保护机制,清除各种不良因素[23-25]。现代医学认为灸法能够抑制大脑海马区神经元凋亡,减少淀粉样蛋白的沉积,改善氧自由基损伤,延缓大脑记忆功能下降的同时促进微血管与脑细胞再生,改善记忆力,提升认知水平[26-27]。艾灸过程中产生的艾烟能够抑制神经递质数量和小胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)的表达,延缓大脑衰老。同时艾灸燃烧产生的光谱辐射为病态的细胞提供动能,从而起到延缓细胞衰老的作用[8,28-31]。

3.2 艾灸干预MCI对认知功能的影响

本次Meta分析发现,临床常用的认知功能评估工具有 MoCA量表和MMSE量表。在使用艾灸进行干预后,MoCA、MMES评分明显高于单纯药物或安慰灸的对照组,说明艾灸对治疗MCI疾病,改善病人的认知能力效果显著;通过将MoCA量表评分结果,按照选取穴位进行亚组分析后发现,艾灸施治穴位不同对病人认知能力的疗效不同。因此,在下一步研究中,可以探讨艾灸治疗MCI的联合作用或穴位选择对疗效影响,以期更多病人从中受益。由于本研究纳入关于ADL评分结果的文献数量少,因此目前不能认为艾灸疗法在促进MCI病人日常生活能力方面效果显著。

3.3 本研究的局限性

1)纳入研究的文献中2篇准确说明实施“双盲”法;8篇文献未描述是否隐藏分配方案,降低了本研究结论的证据强度;2)纳入文献的结局指标以量表评估居多,相较于生化或影像学指标,缺乏客观性,一定程度上降低了结论的科学性、直观性;3)本研究纳入的文献缺少大样本,有7篇均仅为30例,存在一定的偏倚风险。

4 小结

本研究通过对纳入的10项随机对照试验进行Meta分析发现,艾灸能有效提高病人的认知水平,延缓向痴呆阶段发展的进程,提高其生活自理能力,且此法具有简、便、廉、副作用少的特点。但由于本研究纳入文献的质量和数量受限,在今后研究中为了进一步验证艾灸干预MCI的疗效,探究其和其他治疗方法联合应用、选穴、疗程、频次等之间的相关性,便于制定统一治疗方案并在临床推广应用于MCI病人,需要开展更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验。