持续喂养和间断喂养对危重病人血糖水平影响的Meta分析

崔 青,张海燕,彭粤铭,沈缤芬,袁菁霞

深圳市人民医院,广东518000

应激性血糖升高是重症监护室危重病人普遍存在的一种现象,其定义为:住院病人2次空腹血糖≥6.9 mmoL/L,或者随机血糖>11.1 mmoL/L。2次空腹血糖为6.1～7.0 mmoL/L,或随机血糖在6.9～11.1 mmoL/L称为糖耐量受损[1]。有研究显示,无论是否有糖尿病,应激性高血糖会增加病人死亡率,且在非糖尿病病人中表现得更加明显[2]。所以血糖的监测与控制是危重病人管理的重要内容之一。合理的营养支持方式是控制血糖输入、稳定机体血糖平衡的重要措施[3]。通常而言,肠内营养支持根据其输注时间的不同可分为持续性喂养和间断喂养2种方式[4]。目前,2种喂养方式的研究主要集中在胃肠道不耐受方面。有研究指出,持续性喂养方式比间断喂养的病人胃肠道耐受性更好,而间断性喂养则更符合生理需求[5]。目前,尚无系统性证据证明2种喂养方法对病人血糖的影响,本研究旨在通过Meta分析评价2种喂养方式对危重病人血糖水平的影响,为危重病人营养支持提供证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究类型:随机对照试验(RCT),语言限制为中文或英文;2)研究对象:年龄≥18岁;危重病人;无肠内营养禁忌证;入科后24～48 h内实施肠内营养;3)干预措施:试验组采取间断肠内营养,对照组采取持续肠内营养;4)结局指标:血糖水平、急性生理学和慢性健康评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分。

1.1.2 排除标准

1)无法获取全文的文献;2)资料不全、重复发表的文献。

1.2 文献检索策略

由2名研究人员独立检索文献,检索的数据库为PubMed、OVID、EMbase、CINAHL、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、维普数据库、中国知网。采取自由词与主题词相结合的方法,检索各数据库建库至2021年12月不同喂养方式对危重病人血糖、APACHE Ⅱ影响的RCT。中文检索式为:(持续喂养 OR 间断喂养 OR 顿服)AND(血糖 OR APACHE Ⅱ);英文检索式为:(continuous OR bolus OR intermittent)AND (feeding methods OR enteral nutrition OR nutrition therapy OR enteral feeding OR tube feeding)AND(ICU OR intensive care unit OR critical ill patient OR critically ill OR critically illness OR critical care OR intensive care)AND(blood glucose OR blood sugar OR sugar,blood OR glucose OR APACHE OR acute physiology and chronic health evaluation)AND(random* controlled trial OR RCT OR clinical trial OR trial)。

1.3 文献筛选与资料提取

采取EndNote X9进行文献去重和筛选。2名研究员独立根据纳入、排除标准对去重后的文献阅读标题和摘要进行初筛,然后查找、阅读全文进行复筛。对无法获取全文、文章数据不全的文献联系相关作者或机构,最终确定无法获取后进行排除。提取资料包括第一作者、研究对象、干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价

采取Cochrane随机对照风险偏倚评价工具(Version 2 of the Cochrane Tool for Assessing Risk of Bias in Randomized Trial,RoB2)对纳入文献进行质量评价,该评价工具包括5个部分:随机化过程中的偏倚、偏离既定干预措施的偏倚、结局数据缺失的偏倚、结局测量的偏倚、选择性报告结果的偏倚[6]。2名研究者独立对文献进行评价,存在不同意见则提请第3人判断,最终达成共识。

1.5 统计学方法

采取RevMan 5.0统计软件分析数据,定量资料采用加权均方差(weighted mean difference,WMD)作为效应量,并计算其95%置信区间(CI)。首先通过χ2检验确定研究问题是否存在质性,检验水准为α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%,提示各研究间具有同质性,采用固定效应模型进行Meta分析;若P<0.1且I2>50%,则提示各研究间存在异质性,进一步对其异质性来源进行分析,若无明显临床异质性,采用随机效应模型进行Meta分析。若异质性过大,则行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索中英文数据库共获得相关文献3 373篇,经过去重、初筛、复筛后纳入8[7-14]篇文献,涉及604例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

因危重病人肠内营养支持无法完全做到盲法,本次纳入8篇文献中,7篇文献为中风险,1篇低风险。见图2

图2 纳入研究偏倚风险评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 血糖水平

共4项研究[7-9,12]报道了不同喂养方式病人的血糖水平,各研究间异质性较大(P=0.000 1,I2=86%),采取随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,两组血糖比较,差异无统计学意义[MD=0.07,95%CI(-1.17,1.31),P=0.91]。剔除Ren等[7]研究后,结果发生变化,其他研究均为多次推注[8-9,12],异质性分析显示,P=0.21,I2=35%,持续喂养组血糖低于间断喂养组[MD=0.67,95%CI(0.05,1.29),P=0.03]。剔除Ren等[7]的研究后,将病人按是否存在糖尿病进行分组,纳入研究中,1篇[12]研究的人群为非糖尿病病人,2篇[8-9]为混合病人。亚组分析结果显示,混合组的各研究间异质性较小(P=0.25,I2=25%),且两组血糖水平比较,差异无统计学意义[MD=0.40,95%CI(-0.56,1.36),P=0.41]。

2.4.2 APACHE Ⅱ评分

4项研究[10-11,13-14]报道了不同喂养方式病人的APACHE Ⅱ评分,各研究间异质性较大(P<0.000 1,I2=87%),采取随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,两组APACHE Ⅱ评分比较,差异无统计学意义[MD=-0.66,95%CI(-2.67,1.36),P=0.52]。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入的8篇文献中,有1篇[7]文献为低风险,其他7篇[8-14]文献为中风险,中风险的原因为:未描述分组方法或提及“随机”,未对分配隐藏方案进行说明,未做到或未详细描述盲法。肠内营养的实施方法无法对病人和操作者做到盲法,经评估对血糖及APACHE Ⅱ评分影响不大,故评价为低风险;纳入APACHE Ⅱ评分的4篇文献[10,11,13-14]对评估者的盲法未详细描述或描述不清,可能会受到已知干预方案的影响,评估为中风险;纳入血糖的4篇[7-9,12]文献因结局指标为客观指标,不受评估人员的影响,评价为低风险。

3.2 2种喂养方式对血糖的影响

危重病人由于疾病进展,在应激状态下出现高分解代谢改变,机体处于负氮平衡状态。因此,营养支持也是危重病人支持治疗的重要方面。危重病人交感神经活动增加,儿茶酚胺和胰高血糖素分泌增加,碳水化合物代谢改变主要表现为病人出现应激性高血糖、胰岛素抵抗等。而上述改变又进一步促进机体分解代谢状态,加重炎症反应,最终导致多器官功能受损[15]。研究表明,应激性高血糖与危重病人感染和高死亡率相关[16]。因此,在加强肠内营养支持的基础上控制血糖的摄入,降低应激性高血糖的发生率至关重要。

3.2.1 与间断喂养相比,持续喂养的危重病人血糖水平更低

持续喂养方式在危重病人的应用中比较普遍,普遍认为持续喂养能够更好地控制胰岛素,限制肠道的吸收面积,达到维持血糖的目的[17]。相比而言,间断喂养则更符合生理特征[18]。针对健康人群和动物实验的研究均表明,间断喂养比持续喂养对于胰岛素的敏感性更好,而危重病人所处的环境声光的变化、温度的变化、肢体活动度以及病理生理特点均与常人不同[19-20],因此,无法直接采用健康人群喂养方式。本研究结果显示,持续喂养病人的血糖水平低于1 d多次间断喂养的病人。

3.2.2 对于病人是否患有糖尿病,不同喂养方式对血糖水平的影响尚不能得到有效结论

应激性高血糖是危重病人死亡率增加的影响因素[2],其在危重病人中引发一系列的生理变化:糖异生增高,引发胰岛素抵抗,减少胰岛素分泌和增加肾脏对胰岛素的排泄,综合形成了血糖动力学紊乱[21-22]。有研究显示,非糖尿病的健康人群中,间断喂养对于胰岛素的敏感性更好[19]。本研究亚组分析结果显示,两组血糖水平比较,差异无统计学意义,这可能与纳入的2项研究[8-9]并未严格区分病人是否存在糖尿病且样本量较少有关。目前,糖尿病和非糖尿病病人的喂养方式在应激性高血糖的血糖控制及预后方面尚未明确,未来可进一步进行区分,探索二者血糖控制的最优方案。

3.3 2种喂养方式对病人APACHE Ⅱ评分的影响

4项研究报告了病人APACHE Ⅱ评分结果,综合结果后异质性大,且无法得到异质性来源,所以尚不能得到2种喂养方式对病人的APACHE Ⅱ评分的影响,未来应纳入更多高质量文献探讨不同喂养方法对病人APACHE Ⅱ评分的影响,进而为危重病人营养支持的选择提供参考。

3.4 本研究的局限性

1)纳入8项研究中,7篇为中风险,1篇为低风险,且多数研究未清楚描述随机和分配隐藏过程;2)本研究未考虑胰岛素干预方案对危重病人血糖的影响;3)纳入文献较少,未进行漏斗图分析,可能存在发表偏倚。

4 小结

本研究结果显示,危重病人采取持续喂养比1 d多次间断喂养血糖水平更低。因本研究纳入证据质量较低,且未结合病人的肠道耐受性、胰岛素方案、血糖变异性评估,系统性的肠内营养支持方案还有待于更多的大样本、高质量的临床试验验证。未来应该开展更多的三餐顿服喂养与其他喂养方式之间的对比,同时应明确糖尿病对不同喂养方式及应激性高血糖的影响。