临床药师对1例慢性支气管炎急性发作伴重症药疹患者的药学监护

林燕,刘晓琰

药疹又称药物性皮炎,是药物通过口服、注射或其他方式进入体内而引发的皮肤或黏膜皮疹,是皮肤科常见疾病之一[1-2]。重症药疹包括重症多形红斑型药疹、大疱性表皮坏死松解型药疹及剥脱性皮炎型药疹等,皮疹严重者全身中毒症状重,病死率高[3-4]。临床实际工作中,患者常采取多种药物联用,医师较难判断导致重症药疹的确切相关药物。本研究临床药师通过参与1例慢性支气管炎急性发作患者治疗中出现重症药疹的案例,在推断发生药物不良反应的可疑品种、治疗药物方案的调整、家属用药教育、疗效评价等方面发挥积极的作用。

1 病例资料

患者,男,92岁。因“慢性支气管炎急性发作、冠状动脉支架(PCI)术后、高血压Ⅲ级、脑梗死”于2021年4月26日收治老年科。患者既往有慢性胃炎、腹主动脉瘤、前列腺增生、脑梗死、甲状腺结节等病史,考虑胃占位,主动脉夹层可能。此次入院体征和主要实验室检查：体温(T)38.4 ℃,心率(P)82 次/min,血压(BP)168/90 mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及明显啰音。

2 治疗经过

入院第1天(4月26日)

血常规：白细胞计数8.73×109/L,红细胞计数3.80×1012/L,血红蛋白112 g/L↓,血小板计数159×109/L,中性粒细胞百分比69.50%,淋巴细胞百分比16.00%,嗜酸性粒细胞百分比3.20%,C反应蛋白8.31 mg/L↑,白蛋白30 g/L↓,天门冬氨酸氨基转移酶21 U/L,丙氨酸氨基转移酶18 U/L,尿素5.0 mmol/L,肌酐79 μmol/L,肾小球滤过率73.67 ml/min,天门冬氨酸氨基转移酶21 U/L。

静脉补液治疗：予以注射用头孢美唑静脉滴注抗感染、银杏叶提取物注射液活血、18氨基酸注射液营养支持、溴己新注射液化痰;口服治疗药物：桉柠蒎肠溶软胶囊化痰、拜阿司匹林抗血小板聚集、匹伐他汀钙片稳定内皮斑块、曲美他嗪片改善心肌缺血、胺碘酮片控制心律、单硝酸异山梨酯扩张冠脉。

入院第4天(4月30日)

患者双下肢出现散在红斑,伴瘙痒。查体：双下肢可见散在红斑,瘙痒,伴抓痕。皮肤科会诊意见：过敏性皮炎;停用所有静脉补液药物,同时给予依巴斯金抗过敏治疗,复方酮康唑软膏局部外用,当天执行所有医嘱。

入院第6天(5月2日)

停用静脉补液药物2天,患者皮疹更严重、且出现破溃,再次皮肤科会诊。查体：患者双下肢皮肤红斑处出现水疱、局部破溃水疱壁薄,松弛,尼氏征(-)。诊断：疱疹样皮炎。会诊意见：给予依巴斯金抗过敏,炉甘石、庆大霉素、地塞米松混合外涂,加用复方甘草酸苷片口服等对症支持治疗。

入院第7天(5月3日)

停用静脉补液药物3 d,患者皮疹未见好转。查体：患者皮疹面积进一步扩大,背腹部、颈部、手掌均出现,邀请外院皮肤科专家协助诊治。查体：患者躯干、肩背数枚红斑,四肢、手足多发水肿性红斑水疱、尼氏征(-),口腔、黏膜、头皮未见明显皮疹。考虑诊断为“重型多形红斑药疹”。

患者无药物过敏史,临床药师参与外院皮肤科医师会诊：目前已停用所有补液,建议停口服的桉柠蒎肠溶软胶囊。同时建议病理活检+直接免疫荧光检查,查抗核抗体(ANA),抗可溶性抗原(ENA),补体,类风湿因子(Rf)等免疫指标,抗过敏治疗维持不变,如皮疹加重,则需考虑激素冲击治疗方案。

入院第8天(5月4日)

停用口服桉柠蒎肠溶软胶囊第1天,维持抗过敏治疗方案,加用人血白蛋白提高机体免疫力;由于患者高龄,拒绝病理活检,仅给予血常规、生化指标、免疫血清学、过敏原测试等辅助检查。临床药师给予患者家属用药教育：破损的创面使用炉甘石、庆大霉素、地塞米松混合外涂,每2小时1次,创面保持干燥,患者局部不适,不可抓挠,外涂时动作宜轻柔。

入院第14天(5月10日)

停用口服桉柠蒎肠溶软胶囊第7天,经过局部炉甘石洗剂、庆大霉素、地塞米松混合外涂,复方甘草酸甘片、依巴斯金片口服,皮疹未再加重,治疗1周后患者全身红斑颜色变暗变淡,水疱全部干涸消退,糜烂面干燥,疼痛瘙痒得以缓解,患者逐渐好转。辅助检查的各项免疫指标：抗“O”试验：12.47 IU/ml↑;类风湿因子：52.70 IU/ml↑;抗环瓜氨酸肽抗体：197.10 U/ml↑;补体C3 0.757 g/L↑;免疫球蛋白G 19.7 g/L↑;转铁蛋白137 mg/dl↑;过敏原测试：念珠菌/点青霉阳性,其余指标均为阴性。抗核抗体：阴性;抗线粒体抗体2型：阴性;抗平滑肌抗体：阴性;抗着丝点蛋白B抗体：阴性;抗核醣体P蛋白抗体：阴性;抗核小体抗体：阴性;抗Jo-1：阴性;抗nRNP抗体：阴性;抗ScL-70：阴性;抗SM抗体：阴性;抗SSA抗体：阴性;抗SSB抗体：阴性;性抗组蛋白抗体：阴性;抗PCNA抗体：阴性;抗PM-Scl抗体：阴性;抗双链DNA抗体：阴性。

入院第17天(5月13日)

停用桉柠蒎肠溶软胶囊第10天,患者水疱全部干涸消退,糜烂面干燥,给予外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液(贝复济)外喷,每2小时1次,促进创面愈合,复方甘草酸甘片、西替利嗪片口服,皮疹未再加重,患者全身红斑颜色变暗变淡,疼痛瘙痒感不明显,患者显著好转。

血常规：白细胞计数10.46×109/L↑,红细胞计数3.89×1012/L,血红蛋白112 g/L↓,血小板计数159×109/L,中性粒细胞百分比77.50%↑,淋巴细胞百分比16.00%,嗜酸性粒细胞百分比3.60%,C反应蛋白21.94 mg/L↑。

考虑患者的感染未明显控制,患者皮疹明显好转,临床药师与医师讨论调整原治疗方案：停口服桉柠蒎肠溶软胶囊,其余药物方案不变,加强对患者的密切观察。

入院第26天(5月22日)

患者心率78 次/min,血压132/62 mmHg,神清,精神可,活动后气急明显改善,血压控制尚可,无明显咳嗽,全身皮疹基本全部消退,有散在愈后色素沉积出现,瘙痒症状明显改善。

血常规：白细胞计数8.20×109/L,中性粒细胞百分比66.80%,淋巴细胞百分比15.00%,嗜酸性粒细胞百分比3.80%,C反应蛋白3.65 mg/L,患者情况明显好转予以出院。

3 临床药师参与诊疗过程

3.1 重型药疹的识别与怀疑药物的判断 近年来,致敏药物种类逐渐增多,有研究表明,重型药疹最常见的致敏药物为抗菌药物、解热镇痛药、抗惊厥药等,同时,黏膜受累、肝肾功能异常和感染是加重药疹的可能危险因素[5-6]。

本例患者有边界清晰的类圆形红斑和水疱(头颈部、胸腹部、上肢、下肢均有累及,下肢尤为严重),无明显黏膜受累,无明显全身症状,既往无类似病史,停用致敏药物后恢复迅速,未再服用该药物,基于这些临床特点,该患者诊断重型药疹明确。

药疹刚出现时,由于使用多种药物导致判断致敏药物的难度加大,临床药师筛查所有医嘱药物,建议首先停用所有静脉补液,临床医师接受建议,静脉补液医嘱全部暂停,但药疹仍进一步增多加重,遂扩大怀疑药品的范围,通过文献查阅、与专科医师讨论,运用Naranjo评分等,进行层层剖析,找出疑似致敏药物桉柠蒎肠溶软胶囊。

临床药师借助诺氏评估量表Naranjo(评估量表),诺氏评估量表由事先设置既定分值的10个与ADR相关的医学问题构成,主要用于评价和确定药物使用与ADR之间的相关性及紧密程度。根据诺氏评估量表的评价结果,可将这种因果关系明确划分为“确定的(definite)”“很可能的(probable)”“可能的(possible)”“可疑的(doubtful)”等4个类别[7-9]。本患者桉柠蒎肠溶软胶囊的Naranjo评分4分,判断为“可能”过敏药物。

既往研究表明,桉柠蒎肠溶软胶囊,作为一种新型黏液促排剂,含有三种主要有效成分：桉油精、柠檬烯和α2-蒎烯,这3种成分协同作用于黏液纤毛清除系统,发挥降低黏液的粘滞度、增强纤毛活性等多种功能[10]。临床药师查阅文献中未见有关于桉柠蒎肠溶软胶囊引起重型多形红斑药疹的报道。在本案例中,由于患者高龄,未进行激发试验和斑贴试验,但在后续原患疾病治疗中,排除桉柠蒎肠溶软胶囊的原治疗方案继续使用,药疹并未反复和加重,原疾病得到控制,获得满意的治疗结果,进一步佐证了重型药疹与桉柠蒎肠溶软胶囊的相关性。

3.2 重型药疹的家属用药教育和药学监护

3.2.1 临床药师用药方案评估和调整：局部使用药物的调整：治疗前期局部使用自制制剂：炉甘石洗剂100 ml、庆大霉素注射液24 U、地塞米松注射液10 mg,均匀混合,将混悬液外涂于疮口。炉甘石洗剂主要成分为炉甘石、氧化锌、甘油等,具有收敛和保护作用,加入庆大霉素注射液、地塞米松注射液的混合溶液后其还兼顾抗菌和抗过敏作用。外用时患者须制动,以免抓挠造成溃破,保持创面干燥。治疗后期予以外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液(贝复济)外喷。重组牛碱性成纤维细胞生长因子的作用为促进伤口愈合,改善局部血供循环,再生和修复组织细胞,特别是对烧伤创面(浅表2次、深2次、肉芽创面)、慢性创面(包括慢性皮肤溃疡等)和新鲜创面(包括创面、供体部位创面、手术创面等)有明显的效果,促进创面愈合使用频度适当加量,每2小时1次。

口服抗过敏药物：前期抗过敏治疗使用依巴斯汀片。依巴斯汀片为组胺H1受体拮抗剂,在体内代谢为卡巴斯汀,对组胺H1受体具有选择性拮抗作用,能抑制组胺释放,对中枢神经系统的H1受体拮抗作用和抗胆碱作用很弱。适用于伴随或不伴随过敏性结膜炎的过敏性鼻炎(周期性和常年性)、慢性难治性荨麻疹的用药治疗,每天1次,每次10 mg。其主要不良反应为消化道反应,偶见口干、胃不适,肝功能异常,谷丙转氨酶(GPT)、碱性磷酸酶(ALP)升高等;后期抗过敏药物调整为西替利嗪片剂。西替利嗪是H1受体拮抗剂,为第二代抗组胺药,其与第一代药物比较,嗜睡等不良反应会减轻。使用西替利嗪,可能会发生头痛、头晕、口干、激动不安及腹部的不适等不良反应。同时,70%的西替利嗪需通过肾脏进行排泄,严重肾功能损害患者,禁用西替利嗪。在抗过敏治疗前后,该患者的肝、肾功能指标均未见异常。

3.2.2 用药依从性和接受程度的评估：临床药师对患者用药依从性和接受程度进行评估,并密切做好随访,通过对患者家属进行用药教育,保证药物治疗的安全性和有效性。

3.2.3 其他指导：临床药师对患者家属进行饮食指导：宜清淡,忌鱼虾,多饮水等。患者家属和患者的依从性较好,对药师指导的内容能够理解和执行。

临床药师每天查房时随访和疗效评价,经过多方面的联合治疗,患者的重症药疹得到有效控制,原患疾病最终痊愈。临床药师工作得到患者家属的认可和感谢。

4 小 结

临床药师在本案例中推断药物不良反应的可疑药品、调整治疗药物方案、进行家属用药教育、评价药物治疗效果等方面发挥了积极的作用,为患者提供个体化的药学服务,确保患者用药的安全、有效,在治疗团队中充分体现临床药师的价值。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。