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《神农本草经》与经方应用之附子篇

2023-07-28袁红霞

山东中医药大学学报 2023年3期
关键词:辛温方中神农本草经

袁 旭,袁红霞

(天津中医药大学管理学院,天津 301617)

《神农本草经》(《本经》)是我国最早论述本草的药学专著,书中多药证的描述;《伤寒杂病论》将《本经》中“四气五味”理论进一步发展[1],且书中经方是方证与药证结合的典范[2]。 故而将《本经》与《伤寒杂病论》互为参考,可助后世对两书的理论及应用有更为深刻的理解。

《本经》中记载附子:“一名莨,味辛,温,有大毒。治风寒,咳逆,邪气,温中,金创,破症坚,积聚,血瘕,寒湿踒躄,拘挛,膝痛不能行步。”《伤寒论》113 方中用附子有20 方,《金匮要略》262 方中用附子有17方,两书去重后共计35 首。 在性味方面,《本经》中载附子味辛性温,后世医家对附子性味的描述多趋于辛甘、大温或大热。 在毒性方面,《中华人民共和国药典》[3](《药典》)中记载附子“有大毒”且“孕妇慎用;不宜与半夏、瓜蒌类、贝母类、白蔹、白及同用”,《本经》中将附子归于下品,取其多毒之意,现临床使用炮制的附子可显著降低其毒性[4]。 张仲景多将生附子用于少阴病证中,共8 方,余则全用炮附子。 在用药剂量方面,附子多以“枚”为计,张仲景对附子的用量中,可根据病情严重程度投一至两枚或三至五枚[5]。 临床使用应根据患者病情谨慎选择用药剂量,宜循序渐进,不可妄投。

1 风寒、咳逆、邪气

1.1 阳虚感寒

1.1.1 辨析

通过分析《本经》与《伤寒杂病论》可知:寒热是机体受邪之表现,邪气即是感受风寒等六淫之邪[6]。又根据患者体质不同,风寒袭人,可致正气充足抗邪外出之太阳表证,以及素体里阳不足,难以托邪外出,又复感寒邪所致的阳虚感寒证。 阳虚感寒证以里阳亏虚为本,寒邪侵袭为标,又《黄帝内经》(《内经》)云:“阳者,卫外而为固也”,故治当温里散寒、固表祛邪、表里双解。 首选辛温之附子,性温则温里散寒、补火助阳,味辛则行气发散,辛温并用,温经复阳而托邪外出。

《伤寒杂病论》中阳虚感寒证的代表方剂为桂枝加附子汤。 《伤寒论》言:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”过汗伤津,阳随津脱则藩篱不固,营阴失守故遂漏不止;腠理开而不合故恶风[7]。 故用桂枝加附子汤,桂枝汤调和营卫以固表,加附子一枚起振奋阳气、鼓邪外出、温经复阳、止汗固表之用;附子与桂枝、芍药配伍,寒温并用,敛散相合,以温中和营,助阳外散而解表。 若素体阳虚、风湿相搏则处以桂枝附子汤,附子与桂枝均性味辛温,两者配伍相须而用以温经燥湿。 若疾病日久,寒湿之邪内侵肌腠而身体骨节疼痛,处以附子汤,方中重用附子辛温发散久积之寒湿,与白术、茯苓互为佐使,甘温化湿与辛温燥湿并用,全方配伍以温阳散寒、化湿通痹。

1.1.2 验案

男,35 岁,2021 年2 月16 日初诊。 主诉:鼻痒咽痒数年,加重2 月余。 刻诊:鼻涕清稀,不耐寒热,畏寒恶风,自汗较甚,神疲乏力,曾服抗过敏药物及中成药不效,纳食馨,夜寐酣,大便稀溏欠成形,小便调。 舌质淡红,舌苔薄白,脉象虚浮。 予桂枝加附子汤加减:桂枝10 g,白芍10 g,熟附子15 g,黄芪10 g,炒白术10 g,防风10 g,生姜10 g,大枣10 g,炙甘草3 g。 7 剂,水煎服。 复诊:服药后诸症皆减,清涕近无,汗出不多,大便基本成形。 嘱其继服7 剂则愈。

按语:患者鼻痒咽痒数年且伴清涕不止,属鼻鼽范畴,夫鼻为肺之窍,外邪袭人致鼻鼽当责之于肺;肾为气之根,久病必伤及肾,肾阳不充则失其统摄,纳气不足、寒水不降反升而上犯清窍,是以鼻中清涕不止。 治当温肺补肾、理气通窍、调和营卫。 方中桂枝汤调和营卫,解在表之邪;黄芪、白术、防风取玉屏风散之意,补肺健脾而坚腠理之藩篱;附子辛温补肺,温皮腠而调开合、顾护肺卫,更振奋肾中之阳以鼓邪外出。

1.2 宣降失司

1.2.1 辨析

何冰怒不可遏地把照片拍到他桌子上时,白阳正做着跟她结婚的美梦,甚至都想到了把他们的公司打造成百年常青的家族企业,而他就是这个商业帝国里的王者。

“咳逆”一词在《本经》中较为常见,“咳”为咳嗽,“逆”指方向相反,“咳逆”即气机宣降失司,当降不降,引而上逆,表现为咳而上气、喘、呕、哕等症。 张仲景治疗痰饮咳逆常将细辛、干姜、五味子三药配伍使用[8]。 《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。 肺为气之主,肺脏宣降失司,向上宣散太过则咳逆频作;肾为气之根,肾气不足,纳气不固,故短气而喘咳。 若少阴不足,里阳不振,托邪乏力,可配伍细辛、麻黄如麻黄细辛附子汤,附子辛温以温少阴之里,细辛辛热以走少阴之经,麻黄辛甘热可发其表;三者相合,使里温而阳气不脱,表透而寒邪得散,咳逆得消。 若里阳愈虚,可伍甘寒之生地黄如肾气丸。 附子禀纯阳而主动,走而不守,生地黄禀阴而静,守而不走,二者同用,刚柔相济,动静相合,同补阴阳。 更有甚者,脾阳不足无以散精,肾阳亏虚无以化气,湿邪内蕴,积聚于中焦,上逆于肺胃,故而或咳或呕,如真武汤,方中附子可急救坎中之阳,使阳气仍归下焦。

1.2.2 验案

女,71 岁,2020 年10 月19 日初诊。 主诉:咳嗽伴气喘10 余年,近1 个月症状加剧。 既往史:慢性支气管炎。 刻诊:咳嗽有痰,色白质黏,呼吸轻浅,呼多吸少,动辄喘甚,偶有心悸眩晕,神疲乏力;腰背酸痛,下肢浮肿,夜尿频多,纳寐可,大便质稀,小便清长。 舌淡胖,苔薄白,脉沉细滑。 予肾气丸合真武汤加减:熟地黄20 g,山药10 g,酒萸肉10 g,泽泻6 g,牡丹皮6 g,茯苓20 g,熟附子10 g,肉桂6 g,白芍10 g,炒白术10 g,生姜10 g。 14 剂,水煎服。 复诊:多年咳嗽气喘好转大半,下肢浮肿及心慌心悸亦有所减,唯神疲乏力,故加太子参10 g 补气健脾,继服以观后效。

按语:本证属肾阳虚衰,肾不纳气之咳嗽气喘,又兼脾阳亏损,蒸腾乏力,水湿内停,湿泛溢于下而下肢水肿,水饮凌心则心悸,故使用肾气丸合真武汤原方补肾纳气,敛肺定喘,温阳化气利水。

2 温中、金创

2.1 中阳不足

2.1.1 辨析

脾胃为后天之本、气血生化之源,李东垣指出“百病皆由脾胃衰而生也”。 脾五行属土且位居中焦,故“温中”即温暖脾胃之意。 《灵枢·五邪》:“邪在脾胃,阳气不足……即寒中肠鸣腹痛。”阳气郁而不行,输布失调,反顺为逆,则中焦虚寒而见气胀、肠鸣切痛、胸胁逆满、 呕吐不食等症。 《金匮要略·腹满寒疝宿食》曰:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。”附子粳米汤所治诸症为脾阳虚衰,寒气上逆而致。 方中附子性味辛温,温中散寒,故以之为君;交于守中之甘草,温胃之粳米,而引至阳明之腹,扶脾胃而缓急迫;伍半夏降逆止呕、化湿和胃。 诸药合用以达温中散寒止痛、和胃蠲饮降逆之功。

2.1.2 验案

男,42 岁,2020 年8 月12 日初诊。 主诉:大便稀溏6 d。 因过饮凉啤酒导致脘腹疼痛难耐,大便稀溏。 刻诊:胃脘部畏寒喜暖,疼痛喜按,大便日三行,不甚成形,或伴未消化食物,口干,不甚欲饮,饮后腹中肠鸣,平素畏寒喜暖,纳寐可,小便调。 舌淡胖,苔薄白,脉沉细。 予附子粳米汤合苓桂术甘汤加减:熟附子10 g,清半夏10 g,山药20 g,茯苓20 g,桂枝15 g,炒白术15 g,炙甘草10 g。 7 剂,水煎服。 复诊:腹痛大减、大便已较为成形,守方加入党参10 g、干姜3 g 理气温中,续服7 剂而愈。

按语:患者素体阳气不足,脾阳不运而寒湿内停,今过食生冷而致寒饮下注于胃肠,水气相搏,以致肠鸣、泄泻;脾胃虚寒则水谷欠于腐熟,故排泄物中见未消化食物;寒凝胃肠则脘腹冷痛。 治应温阳散寒,利水除湿。 方中附子温中祛寒,清半夏温阳化饮,再加炙甘草可解附子、清半夏之毒,加山药兼健脾益胃。 另《本经》言山药“补中,益气力,长肌肉”,以之代粳米,药性平和不碍邪,可补耗损之气阴,同时具有固涩之力,可助他药达到止泻的目的[9]。 合苓桂术甘汤温阳健脾利水。《本经》中有“乌头反半夏”的论述。 现代药理研究也证明附子与半夏配伍,需得精准辨证,加之合理配伍及得当煎煮,方可祛其毒性而取其药性,疗效显著[10]。

2.2 皮毛失温

2.2.1 辨析

金创的文献研究大多为中医骨伤范畴,但由外力导致的筋骨皮外伤也会损及气血脏腑[11]。 即可引申理解为脏腑内疮疡损伤。 叶天士《本草经解》对“金创”有如下描述:“金疮寒则不合,附子温肺,肺主皮毛,皮毛暖,则疮口合也。”故金创可为皮腠失温所致。《金匮要略》云:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之”。 先便后血,便在大肠而血在胃,是血从胃而下注大肠者,故曰远血。 黄土汤中灶心黄土入肝脾二经,燥湿达木、补中摄血,以湿土而得火化,最能燥湿敛血,恢复脾运;附子辛温升发、温暖脾肺,可宣发卫气于皮毛,温养肌肉皮毛。 现代药理研究发现,黄土汤可有效缓解上消化道出血及溃疡性结肠炎[12],减少溃疡面积,治疗“金创”。

2.2.2 验案

女,58 岁,2019 年9 月16 日初诊。 主诉:溃疡性结肠炎10 年余,近2 年加重。 患者数年前无明显诱因而见大便溏泄并发腹胀,遂来诊。 刻诊:大便溏泄,日4~5 次,脓血相兼,血色暗红;便前腹痛,偶见脐下伴左侧小腹部疼痛,喜温喜按;神疲乏力,气短懒言,纳食欠馨,夜寐不实,小便调。 舌暗红,边尖齿痕,苔中根薄白腻,脉沉细无力。 予黄土汤合理中丸加减:灶心黄土25 g,生地黄10 g,炒白术10 g,熟附子10 g,黄芩10 g,阿胶10 g,人参10 g,干姜10 g,炙甘草10 g。 7 剂,水煎服。 复诊:诸症减,大便日3~4 次,唯脓血未明显减轻,遂加炒蒲黄10 g、地榆炭20 g 化瘀止血。 复诊后脓血便减轻。 后以黄土汤为主方,配伍健脾温中、补气止血之药加减治疗。 历时1 年后脓血便已消,大便日1~2 次且成形。 随访无明显不适。

按语:溃疡性结肠炎属于中医学痢疾、泄泻、便血等范畴。 患者久病,神疲乏力伴畏寒喜暖,加之出血部位以肠道为主,出血色深,因而诊断此病属脾胃虚寒,脾虚失统摄之权而便血。 故以黄土汤温阳健脾、养血止血,合理中丸温中祛寒、益气健脾。 方中附子温脾阳而暖中焦、止瘀血,温肺气而暖皮毛、愈疮口。

3 症坚、积聚、血瘕

3.1 辨析

症坚即癥坚,亦称为癥瘕,癥瘕病名首见于《神农本草经》,《景岳全书》云:“癥瘕之病,即积聚之别名。”癥瘕的病因病机为正气不足及外邪侵袭两方面,正虚邪侵,邪正相搏,日久相积而生癥瘕;外邪侵袭产生气滞、痰湿、血瘀,损伤冲任,冲任受阻,血液运行不畅而留瘀,瘀血滞于少腹,从而生成癥瘕[13]。 血瘕指女子瘀血癥瘕。 多因经来受寒、饮食失度、情志所伤,而致经血搏结,留滞少腹所致。 可见少腹疼痛、触及包块伴经脉不调。 《诸病源候论》曰:“血瘕病,妇人月水新下……内有寒热,与月水合会,为血瘕之聚。”故将症坚、积聚、血瘕置于一处讨论。

薏苡附子败酱散与大黄附子汤均出自《金匮要略》,薏苡附子败酱散可治疗寒湿血瘀互结所致肠痈之疾。 附子性温意在振奋阳气并散寒除湿,助薏苡仁、败酱草散结排脓、内愈创口。 大黄附子汤可用于治疗“胁下偏痛”,此为寒邪凝聚所致,故以温药下之。 方中大黄之苦与附子、细辛之温热相伍,增其走窜之性而去寒凉之性。 诸药合用,温里散寒,通便止痛。 《本草经解》云:“癥坚积聚血瘕者……坚者皆寒凝而血滞之症也;附子温热可软坚,味辛可散结,温可行滞也。”二方均取附子辛温之性,散寒通结,以化有形之实邪。

3.2 验案

女,40 岁,2021 年2 月14 日初诊。 主诉:少腹疼痛1 年。 患者1 年前受寒即自觉腹部右下侧及脐周疼痛,喜温按。 触诊可见右下腹有一明显条索状隆起,按之疼痛难忍。 腹部超声示:慢性阑尾炎。 刻诊:口干口苦,情绪不畅,纳寐尚可,大便数日一行,质偏干,小便畅。 舌淡红,苔薄白腻,脉沉滑。 予薏苡附子败酱散合大黄附子汤加减:生薏苡仁30 g,熟附子10 g,败酱草20 g,熟大黄3 g,细辛3 g,柴胡15 g,黄芩9 g,清半夏9 g,党参10 g,炙甘草3 g。 7 剂,水煎服。 复诊:患者右下腹及脐周疼痛均大有缓解,隆起包块明显减小,心情舒畅,继服上方原方7 剂。 复诊症状基本消失,偶见右下腹轻微隐痛,故袁老师原方制丸剂再投,取“丸者缓也”之意。 数月后包块全消,腹痛未作。

按语:慢性阑尾炎属中医肠痈之范畴。 患者素体阳虚,阳气不足则推动无力,气血停聚于胃肠;又外感寒邪,外邪引动内邪,合而为病,寒邪积于肠部,血脉凝滞,久之则血败肉腐发为肠痈,治以薏苡附子败酱散温阳祛寒、消痈排脓。 大便数日一行,故合大黄附子汤温中散寒、通便止痛。 又患者情绪不畅,则气机阻滞不利于气血畅行,故合小柴胡汤疏肝理气,助上方祛湿化浊,理气除瘀。

4 寒湿踒躄、拘挛、膝痛不能行步

4.1 辨析

《说文解字》中描述“踒”为足跌也,“躄”为人不能行也,故踒躄可理解为足不能行。 《本草经解》云:“寒湿之气……拘挛痿躄之症成焉。”指出“拘挛痿躄”可由寒湿引起。 《内经》指出:“四肢为诸阳之本”“阳受气于四肢”。 可知寒邪侵袭易致四肢拘挛疼痛不适。 附子温可益阳,辛可行湿,可入肝经,又肝主筋脉,故附子可通达表里阳气,疏通筋脉,散筋脉之寒湿,寒湿祛则拘挛踒躄、膝痛不能行步之症可愈。 中医对痹证的论述始见于《素问》:“风寒湿三气杂至,合而为痹”,即因正气不足、外感六淫邪气或内生痰瘀,致经络痹阻,发生关节肌肉疼痛[14],故寒湿踒躄、拘挛、膝痛不能行步即可归纳为痹证之范畴。

《金匮要略》 对桂枝芍药知母汤的症状描述为“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱”。 方中附子辛温,既助麻黄、桂枝升阳而散寒于表,又助白术温中而祛湿于里。 寒邪郁闭日久,郁而化热,可加芍药、知母兼顾其热,又防附子过燥伤津。 附子汤出自《伤寒论》,为太阳之阳虚不能与少阴之君火相合而致“身体痛”“骨节痛”。 故用附子益下焦水中之阳,以助上焦之君火。 佐人参、白术、茯苓、白芍健脾益气而除湿,防阴寒湿邪阻遏阳气。

4.2 验案

女,50 岁,2021 年2 月7 日初诊。 主诉:手指关节肿胀伴疼痛数年有余,近2 周痛甚。 患者自述双手指关节不适,触之疼痛肿胀,关节内可触及积液,四末欠温,腰膝酸软、神疲乏力,脱发较甚,已绝经3年,大便日1~2 次,小便频数,夜寐多梦,盗汗偶作。舌淡红,苔薄黄腻,脉弦细。予桂枝芍药知母汤合附子汤加减:桂枝15 g,炙麻黄10 g,炙甘草10 g,炒白术15 g,防风10 g,熟附子10 g,白芍15 g,知母10 g,茯苓15 g,党参10 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g。 7 剂,水煎服。 药后诸症缓解,关节疼痛肿胀减轻,以温阳健脾、补肾益气法加减治疗2 个月,患者诸症减轻,病趋向愈。

按语:患者年仅50 岁却已停经3 年,且伴腰膝酸软、脱发、盗汗等症,故可判断其肝肾阴阳已然不足,又关节肿胀疼痛,内有积液,则寒湿之邪聚于关节,留而不走,日久则化热伤阴,故使用桂枝芍药知母汤通阳行痹、祛风逐湿,方中附子辛温可温经止痛,伍炒白术甘温健脾祛湿,桂枝、麻黄、防风祛风通阳,合知母、白芍养阴清热。 附子汤中茯苓增其利湿之效,党参益气健脾,脾气健则湿自除,加龙骨、牡蛎取其补肾固精止汗之意。 方中附子对于散筋脉之寒湿有举足轻重的作用。

5 经方中附子应用的新拓展

张仲景在继承《本经》所述附子功效的同时,亦在实践中不断拓展,其中附子最重要的拓展效能是回阳救逆。 临床多配伍干姜等辛温之品,如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等。

张仲景所用之附子有生、炮的不同。 生附子主要功效为回阳救逆,而炮附子则多用于温阳散寒、补虚止痛。 《本草备要》认为附子“峻补元阳,对阳微欲绝者,回生起死,非此不为功”。 陈修园亦认为附子由其迅发之火性而无所不及,故称之为“回阳救逆第一品药”。 更认为在阳气欲脱证的治疗方面,附子与其他无毒药物相比有着无可替代之功。 《伤寒论》《金匮要略》中附子生用的方剂为四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤,共计8 首。 当见“手足厥逆”“脉微欲绝”“利不止”等表现时以生附子入药,取其辛温雄烈之气,振奋阳气,为回阳救逆之要药。

6 结语

附子是经方的常用药物,通过对《本经》中附子的功效与经方中附子的配伍、方证进行分析,发现附子可通过配伍解表药,补肺益肾、温经复阳以疗风寒、祛邪气及止咳逆;配伍温里药,温中健脾、温暖脾肺以疗中阳不足、皮腠失温之金创;配伍逐瘀通经药,以散寒通结,治疗阴寒凝结之症坚、积聚、血瘕;配伍辛温发散药,疏经通脉以疗经脉痹阻之寒湿踒躄、拘挛、膝痛不能行步。 在此基础上,又提出附子生用回阳救逆之法。 张仲景对附子的应用,一方面验证了《本经》所载附子的各种功效,另一方面也拓展了附子的主治范围。 故将《本经》与《伤寒杂病论》互参对比学习是对中药溯源且加强理解的不二法门。

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