单孔胸腔镜同期治疗双肺多发肺结节的效果分析

袁晓龙, 闫云龙, 刘 建, 王 臻

随着高分辨率螺旋CT的发展,越来越多的肺结节及肺微小结节被发现。尤其磨玻璃样结节(ground-glass opacity,GGO)在临床中越来越多。GGO根据其内是否有实性成分可分为纯磨玻璃样结节(pure ground-glass opacity,pGGO)和混合磨玻璃样结节(mix ground-glass opacity,mGGO)[1]。当患者双肺GGO≥2处时,又被称为多发GGO。GGO的性质有多种,例如结核性炎症、纤维灶及早期肺腺癌[2-3]。双肺多发GGO在临床检出率越来越高,也对胸外科临床医师提出了更高的要求,即需要术前结合胸部薄层扫描来确定结节性质。对于高度怀疑原发性肺癌的患者,手术能带来最大获益[4]。但是,对于双肺多发肺结节同期行双肺开胸手术治疗是否可行及安全,目前国内相关资料较少,且各医疗中心存在争议。因此,本研究对我院胸心外科2020年1月至2021年12月同期双侧行单孔胸腔镜手术患者的疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2020年1月至2021年12月在东营市中医院(东营市胜利医院)胸心外科实施单孔胸腔镜下肺叶/亚肺叶切除同期治疗双肺多发肺结节24例患者的临床资料。其中男15例,女9例。年龄51～79(64.5±8.4)岁。合并有吸烟史8例,高血压病6例,冠心病5例,糖尿病5例。同时合并高血压病、冠心病4例。所有患者术前于本院行薄层CT扫描。研究获得东营市中医院(东营市胜利医院)医学伦理委员会批准(批准号:DYSZYY-KYLL2022-26)。

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)患者一般情况好,心肺功能良好,未合并中度以上瓣膜关闭不全及狭窄,无急性心肌梗死病史,肝肾功能良好,血常规及凝血正常;(2)薄层胸部CT扫描提示双肺多发肺结节(即双肺至少各一处肺结节);(3)既往无肿瘤病史;(4)术前检查无明显远处转移征象;(5)患者同意手术治疗,并签订手术同意书。排除标准:(1)患者资料不完整;(2)患者双侧肺结节考虑为转移结节。

1.3手术方法 所有患者采用全身麻醉结合双腔气管插管。患者取侧卧位,置入肩垫,使患者充分打开肋间隙,取腋中线第4或5肋间单操作孔(直径3 cm)[5],使用30°胸腔镜观察胸腔内有无胸膜粘连、叶间裂发育情况,有无炎症和胸腔积液。依次置入腔镜用吸引器、超声刀和双极电钩,必要时使用腔镜用卵圆钳牵拉肺组织。使用腔镜下淋巴结钳清扫相关淋巴结。根据术前薄层CT扫描,结节的位置、大小、肺功能及术中快速冰冻病理结果选择手术方案。与CT室结合,如结节位置定位不确切,则全部行CT引导下肺穿刺Hookwire针定位。手术策略的选择遵守以下原则:(1)结节<2 cm且为pGGO,优先选择肺楔形切除或肺段切除。(2)结节>2 cm,无论是否为pGGO,均则考虑行肺叶切除。(3)结节为<2 cm实性结节,术中冰冻病理考虑为浸润性癌,行肺叶切除。(4)优先行穿刺定位一侧手术或亚肺叶切除一侧手术。手术结束后,原操作孔放置16f硅胶导尿管,作为胸腔引流管接胸引瓶。翻身,同样行对侧手术。

2 结果

2.1手术结果 24例患者均顺利完成双侧单孔胸腔镜手术,无中转开胸。围术期无严重并发症及死亡病例,所有患者顺利出院。术中行系统性淋巴结清扫5例,其余病例均行淋巴结采样或筛查。术后病理提示所有筛查或采样淋巴结均为阴性。术中出血量15～110(49.7±26.1)ml;手术时间90～254(162.1±50.9)min;胸腔引流带管时间2～4(2.8±0.8)d;术后住院时间4～13(7.1±2.3)d。术后相关并发症包括术后胸腔引流带管时间>3 d 5例,肺部感染2例,刀口愈合不良1例,咳嗽不适4例,术后憋喘不适4例。

2.2相关病理结果 行肺段-楔形手术7例,肺叶-楔形手术3例,楔形-楔形手术13例,肺段-肺段手术1例。术中共切除肺结节61个,其中恶性结节46个(75.4%),良性结节15个(24.6%)。其中13例双侧开胸切除2个结节,9例双侧开胸切除3个结节,2例双侧开胸切除4个结节。61个结节中pGGO 34个,mGGO 18个,实性结节9个。结节直径0.5～3.0(1.1±0.6)cm。术后病理结果:浸润性腺癌24例,微浸润腺癌16例,原位腺癌4例,鳞癌2例,不典型瘤样增生7例,炎性病变5例,错构瘤3例。其中pGGO中恶性结节24个(70.1%),mGGO中恶性结节16个(88.9%),实性结节中恶性结节6个(66.7%)。在术后随访3个月期间患者均未发现转移及复发。

3 讨论

3.1随着影像诊断技术的不断发展及人们健康意识的不断提高,正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography computed tomography,PET-CT)越来越被应用至健康查体中。因此,肺部结节,特别是肺部微小结节的检出率越来越高。肺部小结节在代谢状态上与正常肺组织无明显差别,导致肺部小结节在PET-CT的诊断上存在困难[6]。另外,肺部结节又因为肺穿刺取材困难和病理学诊断技术的限制,给临床诊断带来了一定困扰。目前,双肺多发结节的诊疗策略还没有统一标准,但是,可以确定的是,手术是治疗肺癌的最佳手段[7-9]。依据2013年美国胸外科医师协会指南(American College of Chest Physicians,ACCP),多原发肺癌可行根治性手术切除,有创性纵隔活检及胸外影像学检查(1B级推荐),但对于双侧同期手术还是分期手术仍存在争议。目前国内外肺癌中心多采用分期手术,即优先切除结节较大、切除难度较高的一侧,另一侧则在一段时间后再行手术治疗。分期手术的优点是安全性高,患者手术舒适度较双侧手术高;缺点是会造成患者免疫系统破坏而增加二次手术风险,患者心理压力大。而对于同期手术,虽然患者舒适度较单侧低,但是可同期切除双侧结节,患者心理压力明显减小,且能够减小肺肿瘤带来的转移风险[10-12]。本中心2020年1月至2021年12月共实施同期双侧单孔胸腔镜手术24例,所有患者恢复良好,顺利出院,无死亡患者。

3.2双侧同期手术与单侧手术不同,术前应严格掌握手术适应证。一方面,患者双侧同时开胸,创伤大,术后疼痛感受明显;另一方面,双侧开胸对患者心肺功能影响较单侧开胸明显。针对这两点,本中心术前严格评估患者心肺功能,优先选择心肺功能良好、对双侧开胸手术持积极态度的患者。术前劝导患者戒烟,教会患者行咳嗽咳痰的肺功能锻炼,行雾化吸入。术后行精细的镇痛化管理,特别是在术后第1天,常规使用吗啡等镇痛药物。本中心发现,双侧开胸患者术后更容易出现胸闷、咳痰等不适,考虑三方面因素:(1)疼痛限制患者咳嗽,导致痰液阻塞气道致患者胸闷不适。(2)常规输液会导致患者心脏负担加重,致咳痰增多伴有胸闷不适,严重者会出现心律失常及心衰。本中心双侧开胸患者术后输液量较单侧减少50%,同时减缓输液速度,保证患者术后恢复。(3)肺组织切除后肺功能的丧失。目前,关于双侧同期开胸切除肺结节的手术报道相对较少,对具体的手术方式没有统一标准。本中心手术经验总结,双侧同期开胸尽量选择双侧亚肺叶(肺段)切除,或一侧肺叶另一侧亚肺叶(肺段)切除,避免双侧同期肺叶切除。术后患者憋喘不适加重。对于直径≤10 mm的肺癌患者,肺叶切除与亚肺叶切除对比,生存率及局部复发率无显著差异[12]。有研究推荐,病理类型为原位癌或微浸润癌的pGGO,行亚肺叶切除而非肺叶切除[13]。国内报道,即便行亚肺叶切除,双侧多发GGO的手术切除效果仍较良好[14-16]。本中心为充分保留患者肺功能且考虑患者预后,尽量选择亚肺叶切除术。24例双侧手术患者中,行一侧肺叶+一侧亚肺叶切除3例,双侧亚肺叶切除21例。

3.3单孔胸腔镜操作较多孔胸腔镜困难,导致手术时间较长,而双侧同时行单孔胸腔镜操作更延长了手术时间。自2018年本中心开始行单孔胸腔镜手术以来,积累了大量单孔操作的经验。单孔胸腔镜肺叶切除时间在55～60 min;双侧均行肺叶切除术,时间也不会超过240 min,不会因为长时间麻醉增加患者麻醉风险;单孔胸腔镜行亚肺叶切除时间更能缩短。本中心24例双侧同期手术的平均手术时间为162.1 min。

综上所述,当患者胸部薄层CT扫描提示双侧肺部结节,且考虑为恶性结节,当肺功能允许、患者及家属同意时,应当积极行同期双侧胸腔镜肺结节切除手术。术前应充分结合薄层CT及三维重建,根据结节位置、大小及形态,选择手术方式。在充分准备及做好应急预案前提下,双侧同期胸腔镜肺结节切除手术,安全可靠,术后预后良好。本中心回顾分析24例患者,样本量小,术后随访时间有限,有待国内外大样本研究加以验证。