V-Y推进皮瓣术在门急诊一期修复指端缺损中的应用

黄警 郭洪

【摘 要】为探究V-Y推进皮瓣术门急诊一期修复指端缺损的效果，本研究回顾分析了2020年1月-2022年1月自贡市第四人民医院急诊创伤中心门急诊收治的26例（28指）指端缺损患者临床资料，所有患者均在门急诊手术室接受V-Y推进皮瓣急诊一期修复创面。术后26例患指V-Y皮瓣均成活，患者对该术式修复效果较满意，手术优良率为92.31%。6～12个月随访期间，大部分患者修复区皮肤的两点辨别觉恢复在4～7 mm，皮瓣感觉、肤色、质地等外观上较健侧对应手指相应指节比较无明显差异，皮温正常，皮肤耐磨性好，患指指关节功能正常。该术式在门急诊一期修复中能取得较好修复效果，并可获得良好的指端外形及功能，指端感觉恢复良好。

【关键词】V-Y推进皮瓣术；指端缺损；门急诊手术；一期修复

中图分类号：R622 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）12-0127-04

Application of V-Y Advancement Flap in One-stage Repair of Fingertip Defect in Outpatient and Emergency Department

HUANG Jing， GUO Hong

（Emergency Department of Zigong Fourth Peoples Hospital， Zigong 643000， Sichuan， China）

【Abstract】In order to explore the effect of one-stage repair of fingertip defect by V-Y advancement flap in outpatient and emergency department， this study retrospectively analyzed the clinical data of 26 patients （28 fingers） with fingertip defect admitted to the outpatient and emergency department of the emergency trauma center of Zigong Fourth Peoples Hospital from January 2020 to January 2022. All patients received one-stage repair of the wound by V-Y advancement flap in the outpatient and emergency operating room. All 26 cases of V-Y flaps survived after operation. The patients were satisfied with the repair effect of the operation， and the excellent and good rate of the operation was 92.31%. During the follow-up period of 6-12 months， the twopoint discrimination of the skin in the repair area of most patients recovered to 4-7 mm. There was no significant difference in the appearance of flap sensation， skin color and texture compared with the corresponding knuckles of the corresponding fingers on the healthy side. The skin temperature was normal， the skin abrasion resistance was good， and the function of the affected finger joint was normal. This operation can achieve better repair effect in the first-stage repair of outpatient and emergency department， and can obtain good fingertip shape and function， and the fingertip feeling recovers well.

【Key words】V-Y advancement flap surgery； Fingertip defect； Outpatient and emergency surgery； One-stage repair

手部指端損伤（fingertip defect）同时伴随有软组织缺损是门急诊手外伤中较多见的损伤类型，患者常出现手指末节组织缺损和指骨外露、肌腱外露[1]。部分患者因各种原因不宜或拒绝住院治疗，而需要在门急诊进行手术治疗。在门急诊治疗过程中不仅要考虑到患者手的外形和功能的修复[2]，还要考虑皮瓣修复手术对皮瓣供区功能和外观的影响，同时还要考虑患者院外术后皮瓣血循环观察的方便、简易、实用。如上述问题处理不当，会给患者带来更多痛苦。虽然目前修复此类创面的方法较多，如游离皮瓣术、V-Y 推进皮瓣术、邻指皮瓣术、指动脉神经带蒂皮瓣术、指动脉背侧穿支血管皮瓣术、掌背动脉逆行岛状皮瓣修复术等[3]。但是由于门急诊手术室一期进行修复手术具有一定的局限性和特殊性，故常采取简单、易行的修复方式。应用V-Y推进皮瓣术对指端软组织缺损合并骨、肌腱组织外露的创面进行修复便成为了门急诊手术修复该类创面的重要手术方法[4]。本研究结合2020年1月-2022年1月自贡市第四人民医院急诊创伤中心门急诊收治的26例（28指）指端缺损患者临床资料，观察V-Y推进皮瓣术在门急诊一期修复指端缺损中的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析2020年1月-2022年1月自贡市第四人民医院急诊创伤中心门急诊收治的26例（28指）指端缺损患者的临床资料。纳入标准：①手指指端软组织缺损，伴或不伴远端指骨、肌腱外露均可；②缺损创面的面积不大于（0.6×2）cm2，创面长度≤2 cm[5]；③远端指体软组织无明显挫伤；④采用V-Y推进皮瓣设计公式进行的顺行推进皮瓣修复；⑤均签署门急诊清创修复手术知情同意书。排除标准：①指端脱套性软组织缺损；②指端严重的末梢血管病患者；③指端骨关节外露，保指意愿强烈的[6]。其中男23例，女3例；年龄22～68岁，平均年龄（39.12±2.36）岁；其中拇手指2指、食指12指、中指6指、环指5指、小手指3指，伴骨、肌腱外露22指。上述患者均于患指受伤后6 h内到达我院门急诊就诊。患指残端断面呈横行切断、斜行切断或不规则形；患指创面多位于手指指端或指腹侧；残端创面缺损面积约0.4 cm×0.7 cm～0.5 cm×1.0 cm大小；损伤主要因素有：电锯切割伤、刀砍伤、重物挤压伤、机械绞伤等。

1.2 手术方法 术前向所有接受该术式治疗的患者详细告知手术目的、手术风险、手术步骤及术中、术后可能出现的并发症（皮瓣坏死、皮瓣感染等）及术后注意事项，在取得充分理解后，所有患者均于门急诊手术室行急诊一期清创及V-Y推进皮瓣修复手术。手术麻醉方式均采用患指指根神经阻滞麻醉，麻醉显效后予止血带止血；创面彻底清创，彻底清除指端失活组织，保护指端剩余组织如：甲基质、甲床、指骨、指端血管、神经等；拔除损伤脱落甲板；合并指骨骨折者，将远端的碎骨予咬骨钳去除，骨折近端打磨平整，指骨残端可以较创缘適当缩短，以免缝合张力过大，造成甲床或皮瓣坏死[7]。创面止血后，测量清创扩创后创面大小，运用V-Y推进皮瓣设计公式[8]，设计指腹侧V-Y推进皮瓣。皮瓣大小应完全覆盖创面远端。以双侧指固有动脉神经束体表投影中线为轴线，依据所作皮瓣设计线，切取皮瓣。在指端缺损的腹侧创缘两侧向近端轴线做一V字切口，锐性分离皮肤和皮下，适当切断皮下指腹的纤维隔，确保皮瓣活动度的情况下，保护指神经、血管束不被损伤，再由创面远端骨、肌腱表面逆向钝性分离皮瓣深面，皮瓣基底部充分游离，切开近端V字切口皮下软组织，皮瓣蒂部游离充分，向创面远端推移皮瓣，将皮瓣远侧皮缘与创面甲床远端缝合。如指端无甲床残留，直接与背侧皮肤对位缝合。近端皮瓣切口形成Y型，逐渐拉拢缝合[9-11]。术后处理：患指制动，维持功能位。术后患者于院外自行为患肢保温，常规保持25 ℃左右，尤其是在寒冷季节，避免皮瓣受冻、受压。根据伤口的污染程度，院外可适当应用口服抗生素，防止皮瓣感染坏死[12]。保持伤口敷料清洁干燥，院外通过定期门诊随访及微信随访等方式指导患者自行观察皮瓣远端血运。告知如出现推进皮瓣皮肤苍白或皮肤暗紫色表现，需及时返回医院，予间断拆除缝线，但拆除缝线应确保不暴露残端骨质。术后于门诊规律行伤口换药，术后2周拆线[13]。

1.3 观察指标 ①推进皮瓣成活标准：皮瓣质地、颜色与创面周围正常皮肤相似，弹性良好，皮瓣表面可出汗，针刺皮瓣可见鲜红血液渗出；如皮瓣苍白、紫黑、溃烂且针刺无鲜血渗出等则为皮瓣坏死；②V-Y推进皮瓣恢复情况：优：患指推进皮瓣完全覆盖创面，皮瓣色泽、质地、感觉恢复良好，不存在坏死现象；良：患指推进皮瓣大部分覆盖创面，皮瓣色泽、质地、感觉恢复一般，皮瓣边缘部分坏死，经换药创面仍可愈合；差：患指推进皮瓣紫黑、溃疡、坏死等，大面积坏死，创面外露，未能修复成功；优良率=（优+良）/总例数×100%；③满意度：本研究简化了满意度评分指标，并制成简易评分表（表1），此表仅以患者患指与健侧相对应手指在外观、功能方面作对比，患者分别于术后即刻及术后6个月进行外观及功能满意度评分，满分10分，评估标准：0～3.99分为不满意；4.00～6.99分为满意；7.00～10分为非常满意；④并发症：包括术区瘢痕增生、色素沉着、感染、神经瘤及慢性疼痛等。

2 结果

26例患者28指皮瓣均成活，无坏死。2周拆线。随访6～12个月，1例1指存在指端畏寒不适，经保暖后好转；1例1指出现指端神经瘤，术后慢性疼痛，术后8个月患者选择院外行神经瘤切除并再次缩短患指；1例1指出现远端皮瓣皮下感染，皮下积脓，皮瓣远端发生少许坏死，经切开排脓、换药治疗后痊愈。术后即刻满意度评分为（6.88±1.36）分，见图1，根据满意度简易评分标准评定为满意；术后6个月满意度评分为（7.19±1.90）分，见图2，根据满意度简易评分标准评定为非常满意。参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[14]，优23例，良1例，差2例，手术优良率为92.31%。

典型病例：患者，男性，46岁，因“切割伤致右手第2指末节缺损1+小时”来院就诊，于门急诊手术室一期行了V-Y推进皮瓣修复术。术中皮瓣充分覆盖创面，皮瓣红润，手术后患者即离开医院，并于门诊继续换药及自行观察术区伤口愈合情况，并通过门诊随诊及微信随访等方式，规律随访，术后患指外观、屈伸功能及感觉恢复可，见图3～图6。

3 讨论

伴随着现代化、机械化、电气化的进程加快，手部指端损伤同时伴随有软组织缺损的病患在门急诊手外伤更加常见[15]。本研究发现患指经V-Y推进皮瓣修复后指腹饱满，患指指端感觉及运动功能基本得到恢复。随着术后恢复时间的增加，患者对患指外观和感觉活动功能恢复均感到满意。可见，V-Y推进皮瓣术成活率高，创面修复后感觉恢复较好，能较好的应用于门急诊一期修复，且能使指端创面得到良好的修复。随着生活水平的不断提高，患者对手外形和功能的要求也逐渐提高。对医生的修复手术要求也越来越高，过去简单的创面清创修整或直接缩短手指，导致指体短缩，外型美观度差，术后出现伤口愈合延迟、伤口感染、骨髓炎的可能性更大，甚至再次手术甚至继续缩短并截指[4]。同时也给一部分患者带来心理压力和经济压力，已不再是患者的首选手术方案。从本研究可知，V-Y推进皮瓣能较好地避免上述问题。随着该术式病例数的增加，其优缺点也逐渐明晰，本研究认为V-Y推进皮瓣术在门急诊一期修复中具有以下优点：①该术式多数情况下不需行指骨的缩短，能保留患指长度，外形相对美观；②该术式手术难度相对低，对手术医生要求不高，且皮瓣供区损伤小，可一期直接缝合，供区继发创面无需植皮或桥接皮瓣修复，推进皮瓣软组织与缺损部位原有软组织相近，相较其他修复手术能更好的修复手指指腹的良好感觉和耐磨的功能需要，伤指的功能可得到较大程度的恢复[7]；③接受该术式的患者术后痛苦较轻，且在门急诊即能接受急诊一期手术修复，术后生活所受干扰较小，不需住院治疗，患者术后生活及护理简便，治疗花费少。该术式也存在一些缺点：①该术式虽简单，但在术中如操作不当，仍可能会出现较大的影响，比如皮下血管链断裂，甚至出现皮瓣缺血坏死，需再次接受其他皮瓣修复手术治疗，增加患者痛苦；②术后皮瓣观察及管理需患者投入较大精力，如患者护理不当，皮瓣发生动静脉危象未能及时发现及处理，可能导致皮瓣坏死[14]。

通过不断地实践总结，本研究认为术中皮瓣应当确保基底部及蒂部充分游离，双侧皮下蒂要仔细保护，以确保在皮瓣最大限度的推移时蒂部不因过度牵拉而受压导致动静脉危象；紧张的指腹侧纤维隔应当被适当切斷，以最大限度松解皮瓣，这对皮瓣的推进十分有利；紧贴骨与肌腱表面有利皮瓣基底部操作能更好的游离皮瓣又可以保证蒂部的血管完整，不影响皮瓣的血供；同时应确保皮瓣在无张力下缝合，V形切口不宜跨越临近指间关节，可预防术后瘢痕挛缩导致的手指畸形。但由于本研究样本量有限，故结果可能存在一定的偏差，但本研究仍相信门急诊手术一期修复指端缺损中运用V-Y推进皮瓣术，可以在确保皮瓣成活的同时还能够尽可能的保留患指长度，同时术后患指的外形、功能、感觉恢复良好，在门急诊一期修复指端缺损中值得应用V-Y推进皮瓣术。

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编辑 张孟丽