超声引导胸椎旁神经阻滞对单侧多发肋骨骨折非手术治疗患者镇痛的疗效

许 晴,卢国妹,易云峰,陈松林

联勤保障部队第九○九医院(厦门大学医学院附属东南医院)心胸外科,东部战区心胸外科医学中心,福建 漳州 363000

肋骨骨折是胸部最常见的创伤类型之一[1]。骨折断端损伤肋间神经可致胸部剧烈疼痛,易诱发肺部感染、肺不张、慢性疼痛等并发症,延长患者住院时间等[2-3]。多发肋骨骨折患者通过口服及静脉注射镇痛药物镇痛效果差。近年来,胸椎旁神经阻滞广泛应用于胸部手术术后镇痛治疗,取得了良好的效果[4]。国内外发表了诸多采用胸椎旁神经阻滞对多发肋骨骨折术前、术后镇痛疗效评价的文献[5-6],镇痛效果得到麻醉及临床医师的认可。然而,非手术治疗的多发肋骨骨折患者的疼痛仍未得到较好的控制,且未见胸椎旁神经阻滞技术应用于此类患者的镇痛。本文回顾性分析2015年1月—2019年12月笔者科室收治的156例单侧多发肋骨骨折非手术治疗患者临床资料,比较胸椎旁神经阻滞、静脉自控镇痛对非手术治疗的多发肋骨骨折患者早期镇痛效果,并对其肺功能、早期应激反应、住院时间、并发症发生率、总住院时间及随访6个月慢性疼痛、健康状况进行分析,以寻找一种最佳镇痛方式。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄>18岁,单侧多发肋骨骨折(肋骨骨折数≥3),受伤至开始镇痛时间≤6h;(2)意识清醒,能自主进行疼痛描述和评价且胸部疼痛数字评分量表(numerical rating scale,NRS)评分≥6分;(3)无心、肺、肝、肾功能不全及心肌梗死、哮喘病史;(4)无合并其他部位创伤。排除标准:(1)多发肋骨骨折导致连枷胸、血胸等需紧急开胸手术;(2)胸椎旁神经阻滞穿刺过程导致血气胸或创伤致血气胸需行胸腔闭式引流或其他手术治疗;(3)既往有肺气肿、肺结核或肺脓肿等肺部疾病病史。

本组单侧多发肋骨骨折非手术治疗患者156例,男性92例,女性64例;年龄25～72岁,平均49.4岁;肋骨骨折3～10根,平均5.7根。85例患者采用静脉自控镇痛(静脉自控组),71例患者采用超声引导胸椎旁神经阻滞镇痛(神经阻滞组)。两组患者性别、年龄、体质量指数、肋骨骨折数、受伤至开始镇痛时间比较,差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。本研究获联勤保障部队第九○九医院医学伦理委员会批准(院2015第3号)。

表1 两组患者一般资料比较

2 镇痛方法

所有患者床旁建立输液通道,常规监测心电图、无创血压、脉搏和血氧饱和度。自控镇痛组患者使用电子镇痛泵,镇痛泵配方:舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,50μg)2μg/kg,0.9%生理盐水稀释至100mL,输注速率2mL/h,持续泵入时间15min,患者自控镇痛单次剂量2mL。胸椎旁神经阻滞组采取患侧卧位,根据肋骨三维重建标识肋骨骨折部位,采用横突入路,在棘突侧面距后正中线3～5cm使用凸阵探头在其纵轴或横轴平面扫描,采用平面内技术引导穿刺针沿外侧肋间进入胸椎旁间隙,回抽无血后注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液(英国,阿斯特拉捷利康公司,10mL)5mL,超声下可见弱回声团并下压低胸膜,退出针芯,依次对各肋骨骨折对应胸椎旁神经阻滞(图1),必要时可重复给药,24h给药总剂量不超过200mg。

图1 患者男性,52岁,交通事故致左侧胸部疼痛3h入院。a.肋骨三维重建检查明确右侧第1～7肋骨骨折,NRS评分为9分;b.常规消毒、铺巾后超声引导下右侧第2～7胸椎旁神经阻滞;c.超声下胸椎旁神经阻滞解剖图谱

3 观察指标

分别记录镇痛前5min及镇痛后1、6、24、48、72h静息和咳嗽咳痰时NRS评分,所有患者行肺功能检查时采用胸廓外固定处置,分别于镇痛前5min及镇痛后1、6、24、48、72h使用便携式肺功能仪(上海益联医学仪器发展有限公司)在床旁测定相应时间点第1秒用力呼气容量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)和FEV1占用力肺活量百分比(forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity,FEV1%)。同时抽取静脉血5mL,采用枸橼酸钠抗凝,3 000r/min(离心半径8cm)离心10min后取上层血浆,采用酶联免疫吸附法测定白细胞计数,并统计分析两组患者住院期间并发症发生率、总住院时间及随访6个月期间每月NRS评分、健康状况调查简表(36-item short-form 36 health survey scale,SF-36)评分。

4 统计学分析

结 果

1 两组镇痛前后不同时相点静息和咳嗽咳痰时NRS评分比较

在静息和咳嗽咳痰状态下,两组患者镇痛前5min NRS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。神经阻滞组镇痛后1、6、24、48、72h疼痛较静脉自控组各时相点均明显缓解,神经阻滞组NRS评分明显下降(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组患者镇痛前后不同时相点静息时NRS评分比较分)

表3 两组患者镇痛前后不同时相点咳嗽咳痰时NRS评分比较分)

2 两组镇痛前后不同时相点肺功能指标比较

两组患者镇痛前5min FEV1、FEV1%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛后1、6、24、48、72h,与静脉自控组相比,神经阻滞组各时相点FEV1、FEV1%均显著上升,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4、5。

表4 两组患者镇痛前后不同时相点FEV1比较

表5 两组患者镇痛前后不同时相点FEV1%比较

3 两组镇痛前后不同时相点静脉血白细胞计数比较

两组镇痛前白细胞计数比较差异无统计学意义(P>0.05),镇痛后不同时相点静脉血白细胞计数比较,差异有统计学意义(P<0.001)。见表6。

表6 两组患者镇痛前后不同时相点静脉血白细胞计数比较

4 两组住院期间并发症及总住院时间情况比较

神经阻滞组住院期间总并发症发生率为5.6%(4/71),低于静脉自控组的11.8%(10/85,P=0.046)。神经阻滞组总住院时间(8.1±1.5)d,短于静脉自控组的(11.4±2.3)d(t=3.586,P<0.001)。

5 两组随访期间慢性疼痛和SF-36评分比较

神经阻滞组患者出院后1、2、3个月NRS评分及SF-36评分显著优于静脉自控组,3个月后两组患者NRS评分及SF-36评分比较差异无统计学意义。见表7、8。

表7 两组患者随访期间NRS评分比较分)

表8 两组患者随访期间SF-36评分比较分)

讨 论

肋骨骨折的发病率占胸部创伤的2/3[7]。骨折后常伴有明显胸痛导致一系列严重并发症[8],给患者造成极大的身心痛苦。近年来,越来越多的专家提倡疼痛早期控制的必要性[9]。目前,对于形成连枷胸的肋骨骨折早期行骨折复位内固定术,可有效减轻疼痛、加速呼吸功能恢复[10]。美国东部创伤协会2012年发布了《胸部钝性伤疼痛控制指南》,推荐硬膜外镇痛或椎旁阻滞为肋骨骨折患者的最佳镇痛方式[11],且已推广应用于胸科手术的术后镇痛[12]。国内外对胸椎旁神经阻滞用于肋骨骨折术后镇痛研究报道较多[13-14],然而,胸椎旁神经阻滞在非手术治疗的多发性肋骨骨折患者镇痛尚未见报道。本研究通过超声引导胸椎旁神经阻滞和静脉自控镇痛对比分析表明,超声引导胸椎旁神经阻滞镇痛效果好、加速肺功能恢复、减少并发症的发生,缓解慢性疼痛,提高患者的生活质量。

肋骨骨折断端对肋间神经有刺激作用,引发局部疼痛,当患者咳嗽、深呼吸或体位变化时,疼痛更为剧烈。肋骨骨折患者的胸廓稳定性变差及局部疼痛会限制呼吸动度,使呼吸浅快,肺泡通气下降,有效的镇痛是减少并发症的关键所在。笔者对胸椎旁神经阻滞和静脉自控镇痛患者在不同时相点进行肺功能测定,镇痛治疗后两组患者FEV1、FEV1%均显著上升。神经阻滞组患者各时相点FEV1、FEV1%均优于静脉自控镇痛组。分析两组患者镇痛后并发症的发生情况,结果表明,神经阻滞组住院期间肺不张、肺炎、肺实变、急性脓胸、心律失常发生率均低于静脉自控组,神经阻滞组住院期间总的并发症发生率为5.6%,低于静脉自控组的11.8%。神经阻滞组住院时间(8.1±1.5)d,短于静脉自控组的(11.4±2.3)d。超声引导胸椎旁神经阻滞精准、强效的镇痛可促患者肺功能恢复,减少并发症的发生。

多发肋骨骨折出现剧烈疼痛可导致机体自主神经和免疫系统的功能紊乱[15]。及时有效地控制疼痛不仅可减轻患者主观不适,还可降低机体应激反应[16]。白细胞是常用于疾病分析的临床指标之一,外周血中白细胞水平可以作为机体应激反应水平高低的敏感指标[17]。本研究对两组患者在镇痛后不同时相点进行外周血白细胞计数,结果显示,超声引导胸椎旁神经阻滞组均低于静脉自控镇痛组相对应时相点。这表明,胸椎旁神经阻滞的强效镇痛可减轻创伤致多发肋骨骨折患者早期应激反应,对维持自主神经和免疫系统的稳定具有重要意义。然而,创伤后的应激反应机制仍不明确,有待于同仁进一步研究。

2000年世界卫生组织将疼痛作为继血压、心率、体温、呼吸之后的第五大生命体征[18]。主要与创伤所致骨膜撕裂局部出血、软组织水肿等因素密切相关。剧烈疼痛会影响患者部分机体功能及康复锻炼依从性,降低生活质量。现在越来越多的专家提倡急性期疼痛控制的必要性,国外有研究表明疼痛需在急性期得到较满意的控制,包括胸部创伤引起的肋骨骨折,如疼痛在急性期控制不佳,胸部创伤患者可能会出现慢性疼痛综合征,对其生活产生严重影响[19-21]。本研究156例单侧多发肋骨骨折非手术治疗患者早期采用超声引导胸椎旁神经阻滞精准、强效的镇痛,出院后1、2、3个月NRS评分及健康状态SF-36评分显著优于静脉自控组。这表明超声引导胸椎旁神经阻滞对多发肋骨骨折非手术治疗患者早期能够有效镇痛的同时还能减少慢性疼痛的发生,提高患者的生活质量。

综上所述,超声引导胸椎旁神经阻滞镇痛效果好、加速肺功能恢复、降低早期应激反应、减少并发症发生和缓解慢性疼痛,提高患者的生活质量,具有一定的应用价值。然而,疼痛受个人疼痛阈值、精神等多方面因素影响,仍需大样本、多中心前瞻性随机对照研究进一步验证及评估。

作者贡献声明：许晴:资料收集、论文撰写、文献检索;卢国妹:资料整理、统计学分析;易云峰:研究指导、经费支持;陈松林:论文修改及审校