剧烈运动后血尿、肌痛,当心横纹肌溶解综合征!

2023-07-27陈舟

创伤外科杂志 2023年7期

陈舟

海军军医大学第一附属医院肾内科,上海 200433

横纹肌溶解综合征是肌肉受损溶解后其内容物释放进入血液,造成的一种严重医学状态。虽然在生活中不常见,但是在特定状态下,如热暴露、过度体能训练,以及直接挤压等创伤后,发生概率明显升高。若未及时识别发现或规范救治,会引起严重并发症,甚至会危及生命。本文针对官兵训练特点,结合真实救治案例,以问答的形式,带领大家科学认识横纹肌溶解综合征,以期提高一线基层军医和官兵科学认知、预防和规范化救治技能。

典型案例:小武是某部一名新兵,高强度体能训练过后,他感到非常疲惫,肌肉酸痛。他以为是累着了,如常休息后就好,第2天早上小便发红,依然没有引起他的重视。直到第3天情况让他非常紧张,早起排出的小便居然是棕色的,像可乐一样,旁边的室友也吓了一跳,这是怎么回事?带着满脸的紧张和疑惑,室友第一时间带着他去了急诊,检查提示尿中出现肌红蛋白,肝肾也出现了不同程度的损伤,肌酸激酶严重超标,经肾内科医师会诊,确诊为横纹肌溶解综合征,需要住院治疗。

1 什么是横纹肌溶解综合征?

横纹肌溶解综合征(又可称为横纹肌溶解症)是指肌肉受到严重损伤后,大量肌肉细胞内的物质(包括肌酸激酶以及其他肌酶、肌红蛋白和各种电解质)释放到血液中,而引起的一组疾病综合征[1]。以血液中肌酸激酶水平显著升高为特点,轻者可无明显症状,重者可出现电解质紊乱和急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)并可能危及生命。

2 什么是横纹肌?

人体的肌肉根据结构特点可分为横纹肌和平滑肌,横纹肌因放大后的外观看上去会有一条一条的横纹而得名,而平滑肌没有横纹(图1)。平滑肌主要分布在消化系统、血管、膀胱等内脏器官,不受意识支配、不会疲劳;心肌比较特殊,虽然和骨骼肌同属于横纹肌,但和平滑肌一样,也不受意识支配、不会疲劳;只有属于横纹肌的骨骼肌,它受意识支配,容易疲劳,而一旦过度使用容易出现问题,因此,横纹肌溶解主要发生在骨骼肌上。

图1 肌肉的分类

3 肌肉细胞为什么会溶解坏死?

目前研究认为横纹肌溶解综合征可能是由作为细胞能量来源的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)耗竭和(或)肌细胞膜的直接损伤和破裂引起[1]。各种各样的损伤因素可导致肌肉细胞所需的 ATP 被耗竭,于是维持肌细胞正常工作的 2 个关键“部门”——钠泵(Na+/K+-ATP酶)和钙泵(Ca2+ATP酶)宣布“罢工”,这一罢工的结果就是肌细胞外的钙全部跑到细胞内,于是出现了“钙超载”。细胞内钙增加导致蛋白酶活化、骨骼肌细胞收缩力增加、线粒体功能障碍以及活性氧生成,最终引起骨骼肌细胞的死亡。

4 肌肉溶解后为什么会致病?

溶解主要是指在各种致病因素的作用下,肌肉细胞膜的完整性遭到破坏,原本“安分守己”的肌肉细胞内物质跑到肌肉外面,对人体产生诸多危害。如肌肉细胞内钾离子含量很高,这些钾离子跑到血液中就会造成非常严重的后果——高钾血症,可能会引起心脏停搏;还有“体型硕大”的肌红蛋白通过血液循环进入肾脏,可以直接把肾小管堵死,导致AKI,表现为血肌酐、血尿酸升高,电解质紊乱,酸中毒也会随之而来。此外,横纹肌溶解还可导致骨筋膜室综合征和弥散性血管内凝血等并发症,严重的会危及患者生命,因此临床上要高度重视。

5 哪些原因会引起横纹肌溶解?

现实生活中,任何人都可能发生横纹肌溶解综合征,在高温环境下工作和(或)进行繁重体力任务(肌肉过度使用)的人,患横纹肌溶解综合征的概率更高,如消防员、农场工人、建筑工人、兵役成员、运动员。

引起横纹肌溶解综合征的病因非常多(表1),大致可以分为 3 类:(1)创伤引起的肌肉挤压,如交通事故或地震后多发性创伤,醉酒或昏迷后长时间持续某个姿势,高压电击伤或大面积Ⅲ度烧伤;(2)非创伤导致的肌肉劳累,如未经体能训练者突然高强度肌肉运动,在极度炎热、潮湿的环境中长时间活动(劳力性热射病),代谢性肌病;(3)非创伤非劳累性因素,如他汀类等药物、昆虫或蕈类毒素、病毒或细菌感染等。

表1 横纹肌溶解综合征的病因分类

6 出现哪些症状,要警惕横纹肌溶解综合征?

当发生横纹肌溶解综合征时,有近一半的患者可能没有症状,如果出现典型的三联征——肌肉疼痛、全身乏力和红棕色尿液(图2),需要高度警惕[2]。(1)肌肉疼痛:在疼痛程度上不同患者有很大差异,50%以上的患者可能没有肌肉的疼痛;出现肌肉疼痛的患者,通常以小腿、大腿、腰部和肩部最为显著,有些患者还可能出现肌肉的僵硬和痛性痉挛。(2)全身乏力:主要是肌肉无力的表现。(3)红棕色尿液:红棕色的肌红蛋白尿是横纹肌溶解特征性的表现,但发生率可能仅为 50%,所以如果没有观察到红棕色的尿液,也不能排除发生横纹肌溶解综合征。

图2 横纹肌溶解综合征的三个典型表现

除了以上三个比较典型的表现,严重受累患者还可能出现全身不适、发热、心动过速、恶心呕吐以及腹痛等表现。如果出现了以上可疑表现,并且有横纹肌溶解综合征的病因经历,要考虑有发生横纹肌溶解综合征的可能,应第一时间明确诊断。

7 如何诊断横纹肌溶解综合征?

横纹肌溶解综合征即使有非常典型的临床表现,单靠症状也不能诊断。横纹肌溶解综合征的诊断主要依靠验血发现肌酸激酶异常升高,如果肌酸激酶超过5倍于正常上限(常>5 000U/L),再结合有明确肌肉损伤经历或有深色尿等病史,即可作出诊断。血清肌酸激酶水平在肌肉损伤开始后的2～12h开始升高,并在24～72h达峰值,然后通常在肌肉损伤停止后的3～5d下降[3]。就诊时测量肌酸激酶水平通常会超过正常值上限的5倍,异常升高的范围为1 500～100 000U/L。

此外,为了积极寻找病因和迅速识别可能的危险并发症(如AKI),医师通常会进一步完善实验室检查:尿常规、血常规、肝肾功能、钾、钙、磷等电解质、凝血常规、血气和心电图(检查意义见表2)。诊断横纹肌溶解不需要额外做肌电图、肌肉活检等检查,这些检查通常仅用于怀疑有潜在炎性肌病的患者。

表2 横纹肌溶解综合征检查项目及意义

8 如何规范治疗横纹肌溶解综合征?

横纹肌溶解综合征的治疗应尽早除去病因和早期防治各种并发症。去除病因包括:停止剧烈运动、脱离高热环境、停用可疑致病药物或毒素等;AKI是横纹肌溶解综合征最常见和最严重的并发症,因此要把本病的重点放在防治AKI上,如早期积极补液[4]、合理使用碳酸氢盐和谨慎使用利尿剂[5],如果出现了不能控制的容量负荷、严重高钾血症、电解质紊乱或酸碱失衡,可考虑行血液透析治疗[6]。

此外,对于疾病持续或进展的患者,注意识别和排除有无骨筋膜室综合征和弥散性血管内凝血,并给与积极对症治疗。

9 如何预防横纹肌溶解综合征?

虽然本病有时候不可避免,但是对于已知的病因,可做到一定程度的预防。(1)过度劳累、热暴露会增加罹患横纹肌溶解综合征的风险,因此不要长时间在极端炎热环境下工作或活动。特殊训练条件下,注意采取措施防止身体过热,同时要合理补水和休息。(2)平时不经常运动或在未经训练的情况下,不要突然进行高强度剧烈运动。运动应循序渐进,军事训练前要热身,让自己的身体逐渐适应相应的高强度训练水平。(3)高温环境下、高强度训练前后都需要及时补充水分,不要喝含咖啡因和含糖的饮料,避免饮酒;运动后注意观察小便颜色,如果小便颜色发红、肌肉疼痛、全身乏力,应尽快就医。(4)不乱吃药物和保健品,口服药物在医师的指导下使用。(5)加强官兵健康知识宣教,制定并建立横纹肌溶解综合征应激管理预案,降低可能导致横纹肌溶解综合征的相关风险。