合并休克的儿童严重骨盆骨折1例

徐小凤,熊琼珍,陈咏梅

四川大学华西医院普外科血管外科病房/四川大学华西护理学院,成都 610041

骨盆骨折通常与高能量创伤有关,同时常合并神经血管、腹部脏器、泌尿生殖系统等致命性软组织损伤[1]。儿童骨盆骨折的致伤原因主要是行人机动车交通事故[2-3];据报道,儿童骨盆骨折患者中最常见的致伤机制是机动车与行人相撞,其次为机动车相撞、高处坠落[4]。儿童骨盆骨折在儿童创伤中的发生率为2%～5%[1]。随着交通业的发展和高层住宅的增多,儿童骨盆骨折合并多发伤逐渐增多。严重骨盆骨折合并多发伤患儿起病急骤、并发症多、失血量多,极易发生失血性休克,病死率较高[5]。由于儿童骨盆的发育特点、致伤机制与成人不同,不能完全按照成人骨盆骨折的诊治方法来处理;且骨盆骨折损伤的治疗策略目前仍存在分歧,如何对严重骨盆骨折合并多发伤患儿进行紧急救治和照护,是处理此类患者的难点和重点。本文报道1例严重骨盆粉碎性骨折合并会阴区广泛撕裂伤与膀胱破裂患儿的救治过程,救治期间患儿一度出现心脏停搏,后经全力抢救、多次手术和术后修复,患儿恢复情况良好。此案例为我国为数不多的严重骨盆骨折合并多发伤患儿救治成功的案例,通过本文的报道及救治经验的总结,为今后类似病例提供参考。

临床资料

患儿女性,2岁,2021年12月7日17:30因不慎被运输车碾压致全身多处损伤,当即出现外阴及盆腔部疼痛、出血,双下肢活动障碍,伴面色苍白、烦躁不安等症状于笔者医院急诊就诊。12月7日19:13入院予骨盆固定带固定、扩容、止血、输血等对症支持治疗。

手术方法:2021年12月8日8:00患儿行剖腹探查术+肠造口+膀胱造瘘+会阴清创术。术中拆除患儿骨盆固定带后,患儿随即出现失血性休克、心脏停搏;经抢救后患儿心跳恢复并顺利进行了手术。术后行骨盆CT示骨盆粉碎性骨折(图1)。2021年12月10日再次行骨盆骨折支架外固定+会阴清创+会阴部创面负压封闭(vacuum-assisted closure,VAC)引流术,术后进一步抗感染、输血及营养支持等治疗。患儿腹软,腹壁造口黏膜水肿、红润,流出黄绿色水样便;膀胱造瘘管引流出黄色尿液。留置右侧腹腔引流管,引流出淡血性液,会阴部VAC引流出血性液体,VAC负压为50mmHg。骨盆外支架呈固定状态。结合检查结果诊断为骨盆粉碎性骨折、会阴区广泛撕裂伤、双侧肺炎、双侧胸腔积液、腹腔感染。

图1 a.患儿受伤后骨盆正位X线片(2021-12-07);b. 第1次术后骨盆CT片(2021-12-09)

再次手术:后续积极予患儿心电监护、吸氧、抗感染、补液等对症支持治疗。2021年12月17日在全麻下行骨盆粉碎性骨折切开复位+内固定+会阴部肛门重建+阴道重建+扩创VAC引流术,手术顺利(图2a～b)。2021年12月24日全麻下再次行会阴部扩创术,患儿术后恢复良好,腹部造瘘袋妥善固定,肠黏膜红润;膀胱造瘘管固定稳妥,引流出黄色清亮小便;阴道油纱填塞,双下肢胸膝支具固定妥善(图2c～e)。患儿术后恢复良好,于2022年1月5日出院。

图2 a.患儿术中情况(2021-12-17);b.患儿术后伤口情况(2021-12-17);c.腹部造瘘袋/膀胱造瘘管固定、阴道油纱填塞、双下肢胸膝支具固定(2021-12-24);d、e.术后骨盆X线片

讨 论

交通事故一直是危及发展中国家儿童生命的主要原因之一。虽然儿童骨盆骨折并不常见,但由于相关的潜在危及生命的风险,应该对其他器官系统进行快速而详尽的检查[6]。目前3岁及以下不稳定骨盆骨折患儿治疗方案的文章报道较少。有报道1例不稳定骨盆骨折的3岁患儿,其右侧骶髂关节完全脱位,并伴有骶骨翼压缩性骨折,患儿经过手术治疗及钢板、螺钉和克氏针内固定,1年后随访时恢复良好[7]。另有文献报道1例因道路交通事故导致开放性骨盆骨折及双侧股骨骨折的14个月大患儿,采用手术治疗和外支架固定后,患儿骨盆及股骨骨折复位良好[8]。然而,对于骨盆骨折最佳治疗方案的选择目前仍存在一定争议,过去一直提倡对这类严重损伤进行非手术治疗。最近有研究提出,儿童移位骨折的治疗是强制性的,就像成人一样,并且在解剖学上应考虑骨折复位[9]。

本案例救治成功的经验总结主要包括:(1)多学科联合会诊救治,及时采取手术治疗。本案例中患儿因被运输车碾压致骨盆粉碎性骨折、会阴区广泛撕裂伤、膀胱破裂等,病情复杂且危急,救治难度极大、手术风险极高,且可参考的类似成功救治案例极少,给医护人员选择救治方案带来了巨大的挑战。患儿受伤后,其家属救治意愿强烈、送医及时准确;患儿紧急就诊后,先骨盆固定带固定,联合PICU、小儿外科等多科医护人员联合会诊,综合考虑患儿病情后选择进行剖腹探查+肠造口+膀胱造瘘+会阴清创术,患儿第一次手术中因失血性休克发生心脏停搏,抢救成功后顺利完成手术,成功挽救了生命。(2)多次手术进行修补。患儿后续又接受了骨盆骨折支架外固定+会阴清创+会阴部VAC引流术,骨盆粉碎性骨折切开复位+内固定+会阴部肛门重建+阴道重建术。通过几次手术治疗,患儿恢复情况良好。(3)围术期特殊护理及注意事项:本案例中患儿病情危急、救治过程复杂,除手术外,围术期的特殊护理也非常关键。首先是会阴部的护理:患儿需每日2次进行温盐水坐盆15min(2kg水+50g食用盐,温度38～41℃),体位约呈60°;同时用聚维酮碘溶液(艾力克,厂商:成都永安制药有限公司;规格:5%)消毒骨钉、会阴部;保持会阴部清洁、干燥;使用拱架支被,防止会阴部受压。其次是饮食护理:12月21日开始予患儿每日2次管喂20mL温开水,每日管喂配方奶40mL;22日拔除患儿胃管并开始4～6次/d进食配方奶100～120mL/次,24日开始按需给予配方奶及食物喂养;期间需重点关注患儿的腹部体征和排气排便情况。同时,面对特殊情况也应特殊处理:治疗过程中笔者发现,患儿父亲血型“A” 型,母亲血型“AB” 型,患儿输血前为“A”型血,由于大量输血,导致ABO血型暂时无法定型,可使用“O”型血输注。最后,健康教育也十分重要:患儿病情复杂,有造口袋更换、会阴护理等需求,医护人员要积极教会家属更换造口袋、温盐水坐盆的方法以及会阴部的清洁护理。此案例的救治过程提示,医护人员的准确判断和及时有效的处理是救治成功的关键,包括病情的准确评估、多科学联合会诊救治、手术方案的选择、围术期护理等。经过31d的联合全力救治,不仅成功挽救了患儿的生命,救治经验也为今后严重骨盆骨折伴多发伤、脏器损伤患儿救治方案的选择提供了宝贵的参考依据。

作者贡献声明:徐小凤:论文构思、撰写、修改及审校,资料搜集、文献检索;熊琼珍:资料收集、论文起草;陈咏梅:论文撰写指导、审阅及修订