社区综合干预对老年2型糖尿病轻度认知功能障碍的影响

张红波 王文婷

摘 要 目的：探討社区综合干预对老年2型糖尿病（T2DM）合并轻度认知功能障碍（MCI）的影响。方法：采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）作为认知功能的测评工具，筛选2019年6月—2020年8月在门诊就诊的219例T2DM患者，男性89例，女性130例；其中合并MCI患者96例。将合并MCI患者随机分为干预组和对照组各有48例。对照组采取常规治疗，干预组在对照组基础上实施社区综合干预，干预期为6个月。比较两组干预前后认知功能及各生化指标的变化。结果：219例T2DM患者的MCI的发生率为43.8%。T2DM合并MCI组的MoCA各认知领域评分均低于无MCI组，差异均有统计学意义（均P<0.01）。干预后，干预组的空腹血糖和同型半胱氨酸水平低于对照组，MoCA总分、命名、延迟记忆评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论：对T2DM合并MCI患者进行社区综合干预可有效控制患者的血糖水平，改善患者的认知功能。

关键词 2型糖尿病；轻度认知功能障碍；社区；综合干预

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）10-0048-05

引用本文 张红波， 王文婷. 社区综合干预对老年2型糖尿病轻度认知功能障碍的影响[J]. 上海医药， 2023， 44（10）： 48-52.

Influence of community comprehensive intervention on mild cognitive impairment in the elderly patients with type 2 diabetes mellitus

ZHANG Hongbo1， WANG Wenting2

（1. Department of General Practice of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 2.Traditional Chinese Medicine Department of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of community comprehensive intervention on mild cognitive impairment（MCI） in elderly patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods： Using the Montreal cognitive assessment scale（MoCA） as a cognitive function assessment tool， a total of 219 patients in outpatient department of our center from June 2019 to August 2020 were selected， and there were 89 male cases and 130 female cases； among them there were 96 complicated with MCI. The patients complicated with MCI were randomly divided into an intervention group and a control group with 48 patients in each group. The control group received conventional treatment， and the intervention group received community comprehensive intervention on the basis of the control group for 6 months. The changes of cognitive functions and biochemical indexes were compared between the two groups before and after intervention. Results： The occurrence of MCI in 219 patients with T2DM was 43.8%. MoCA scores in various cognitive fields in the MCI group complicated with T2DM was lower than in the group without MCI， and the difference was statistically significant（P<0.01）. After intervention， the fasting blood glucose and homocysteine in the intervention group were lower than those in the control group， and the total score of MoCA， naming， and delayed memory score in the intervention group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Community comprehensive intervention can effectively control blood glucose level and improve cognitive function of elderly T2DM patients complicated with MCI.

KEY WORDS type 2 diabetes； mild cognitive impairment； community； comprehensive intervention

2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）和认知功能障碍都是老年人易患疾病，其患病人数迅速增加已成为全球面临的严重问题。有研究显示60%～70%的T2DM患者存在轻、中度认知功能障碍，与非糖尿病人群相比，T2DM发生认知功能改变的风险增加1.2～1.5倍，发生痴呆的风险增加1.6倍[1]。Szeman等[2]研究发现T2DM患者可出现多个认知领域受损，包括学习记忆力、执行能力以及信息处理速度下降。轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是老年痴呆的早期表现，是以获得性认知功能障碍，但不伴有显著的日常生活能力下降为特征，是介于正常衰老和早期痴呆之间的一种过渡状态，每年约有10%～15%的MCI患者可发展为痴呆（Alzheimer′s disease，AD）[3-4]。MCI患者仍保留相当的认知可塑性，具备一定适应新行为、学习新知识的能力，早期实施合理的干预可以改善其认知功能，延缓痴呆的发生[5-7]。糖尿病患者MCI发病较为隐匿，一旦进展为AD将会对患者的生活质量造成极大影响，也给其家庭及社会带来沉重的负担。本研究旨在探讨积极的社区综合干预措施对T2MD合并MCI患者认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年6月—2020年8月在上海彭浦新村街道社区卫生服务中心门诊就诊的T2DM患者219例，男性89例，女性130例；其中合并MCI（T2DM-MCI组）患者96例，认知功能正常（T2DM-NC组）患者123例，MCI的发生率为43.8%。T2DM-MCI组的平均年龄（69.81±6.18）岁，糖尿病病程（10.06±6.88）年；T2DM-NC组平均年龄（69.32±5.82）岁，糖尿病病程（8.51±6.11）年，两组患者年龄、性别、受教育程度及糖尿病病程差异无统计学意义（P>0.05）。

按照随机数字法将96例T2DM-MCI组患者分为对照组和干预组，每组各48例。干预组中有男性20例，女性28例；平均年龄（69.35±6.67）岁，糖尿病病程（12.38±7.78）年；对照组男15例，女33例，平均年龄（68.82±5.35）岁，糖尿病病程（9.91±6.82）年。两组性别、年龄、糖尿病病程、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）年龄>60岁；（2）均符合中华医学会糖尿病学会2017年制定的《中国2型糖尿病防治指南》及1997年世界卫生组织制定的T2DM诊断标准；（3）能配合完成量表测试。排除标准：（1）有明确引起中枢神经系统损伤的疾病史；（2）有酒精及药物依赖史；（3）有严重内科疾病；（4）有精神疾病史、严重低血糖昏迷病史。MCI的诊断参照2004年MCI国际工作组提出的广义MCI诊断标准[8]：（1）认知功能障碍，但未达到痴呆的诊断标准；（2）认知功能衰退；（3）日常生活能力保持正常。

1.2 方法

对照组常规随访。干预组在常规随访基础上进行6个月的综合干预。具体内容如下：（1）每周通过电话回访了解患者饮食、运动、血糖波动、降糖药物服用情况并给予指导；（2）每月门诊随访，向患者讲解MCI相关知识，并通过一些小游戏训练患者的注意力和计算力；（3）认知功能训练。通过图片再认与回忆、讲故事、记训练日记等对患者实施指导性的训练。

1.3 评价指标

认知功能测评采用蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）北京版量表测评，MoCA（北京版）评估量表主要包括视空间执行能力、命名、记忆（不计分）、注意力、语言、抽象思维、延迟记忆、定向力8个方面的认知评估，计算MoCA总分，并对文化程度偏倚进行校正，如受教育年限<12年，在测试结果上加1分，满分30分。MCI截断值为26分，≥26分提示认知功能正常，<26分提示可能存在认知功能障碍。MoCA得分越高，表示認知功能越好[8]。测试时间约10min。

对T2DM合并MCI患者实施干预6个月后采用MoCA量表评价干预后认知功能变化；观察患者空腹血的血糖（fasting plasma glucose，FPG）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，CR）、同型半胱氨酸（homocystein，Hcy）、胱抑素C（Cystatin C，Cys C）水平的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料采用x±s表示，比较采用独立样本t检验，计数资料用百分率（%）表示，比较采用χ2检验。MoCA评分与各因素的关系采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM-MCI组和T2DM-NC 组MoCA评分比较

T2DM患者的MoCA评分为14～30分，平均评分（25.08±3.13）分。其中T2DM-MCI组的评分为（21.94±2.91）分，T2DM-NC组的评分为（27.34±1.11）分，差异有统计学意义（P<0.01）。T2DM-MCI组的MoCA各认知领域评分均低于T2DM-NC组，差异均有统计学意义（均P<0.01）。表1。

2.2 T2DM-MCI组和T2DM-NC组的生化指标分析

T2DM-MCI组FPG、HbA1c和Hcy水平均高于T2DM-NC组，差异均有统计学意义（均P<0.05，表2）。T2DM患者的MoCA评分与病程、FPG、HbA1c、UA及Hcy具有相关性（P<0.05，表3）。

2.3 对T2DM-MCI患者干预前后MoCA评分比较

干预前，干预组和对照组的MoCA评分分别为（22.19±2.95）和（22.04±2.31），差异无统计学意义（t=0.270，P>0.05）。干预后，干预组和对照组的MoCA评分分别为（24.19±2.81）和（21.91±1.18），差异有统计学意义（t=3.785，P<0.05）。两组MoCA认知领域中的命名、延迟记忆的得分的差异有统计学意义（均P<0.01，表4）。

2.4 T2DM-MCI患者干预前后生化指标比较

干预前两组生化指标的差异均无统计学意义（均P>0.05）。干预后，干预组的FPG和Hcy低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.01），见表5。

3 讨论

随着中国糖尿病发病人群的显著增多以及人口老龄化的进一步加剧，与糖尿病相关的老年慢性进展性疾病也在明显增多，其中糖尿病伴发认知功能障碍乃至晚期的痴呆值得关注。国内外进行的许多大规模的流行病学研究因入组年龄、样本量大小及其所采用的认知功能测试方法不同而导致结论的差异。国外研究报道糖尿病人群中认知减退的患病率为9.4%～70.0%，国内报道显示糖尿病患者中有24.0%～67.4%出现MCI[5，9]。本调查的社区老年T2DM患者的MCI发生率为43.8%。

既往对老年MCI的调查研究多采用简易智能精神状态检查量表评估总体认知功能，对痴呆的检出具有较好的敏感新和特异性，但对MCI或非痴呆认知功能损害缺乏灵敏度与特异度[10]。与简易智力状态检查量表相比，MoCA量表对诊断MCI显示出更高的灵敏性和特异性，能全面实现MCI患者认知损害领域的筛查，且能敏感发现2型糖尿病轻度认知损害[11-13]。本研究应用MoCA量在219例糖尿病患者检出96例患者存在MCI。在MoCA各项评分中，T2DM合并MCI患者在命名和延迟记忆方面有显著降低。有研究认为延迟回忆是预测AD最敏感的指标，后来Brandt等[14]提出执行功能以及记忆受损是MCI患者较为特征性的认知功能受损，可能是未来发展为AD的一个临床前标志。

有研究显示，与糖尿病相关的代谢指标的改变可以预示AD的病理改变，如血糖波动、胰岛素水平、糖化血红蛋白水平等[15] 。多项研究显示T2DM患者MoCA评分与年龄、受教育程度、糖尿病病程、血糖控制水平、UA及Hcy存在相关性[16]。本研究结果中，T2DM患者的MoCA评分与糖尿病病程、FPG、HbA1c、UA及Hcy具有相关性，T2DM-MCI组FPG、HbA1c、Hcy水平均高于T2DM-NC组，提示血糖控制越差，Hcy越高，认知功能下降越明显。受教育程度低者比受教育程度高者更易发生MCI，受教育过程可增加脑血流量，并降低神经元对神经毒素的敏感性。不断学习有助于促进神经突触的发生，增加神经元之间的突触联系，对认知功能有一定的保护作用[17]。故可以通过鼓励老年人多读书、写字、玩填字游戏、听音乐等多种方式来锻炼他们的记忆力，以达到延缓衰老的目的。Hcy水平增高可抑制体内核酸、蛋白质等多种活性物质的甲基化，从而影响细胞功能，这可能是痴呆发生的主要病理机制[18]。

认知训练是通过重复的、标准化的任务提升特定的认知功能（如记忆、语言、注意、执行功能等）。神经影像学证据表明，认知训练可诱导大脑高级网络产生神经功能连接的改变[19]。国内外多项研究证实认知训练可改善老年人的认知功能及日常生活能力[20]。本研究结果显示，认知功能训练及有效的控制血糖、降低同型半胱氨酸水平，可以改善2型糖尿病患者的认知功能。各认知功能领域改善情况结果显示患者延迟记忆的改善最突出。因此，本研究得出结论，在社区进行健康宣教、危险因素控制及认知训练相结合的综合干预指导，可改善老年2型糖尿病患者认知功能，可能有助于延缓其认知功能的减退和进展为老年痴呆的风险。但由于本研究纳入的病例偏少，干预时间偏短，结果可能存在一定程度的偏倚。对于多中心、大样本，更长时间的综合干预对2型糖尿病合并轻度认知功能障碍是否会有更好的改善还需要进一步深入研究。

參考文献

[1] Cukiermanr T， Gerstein HC， Williamson JD. Cognitive decline and dementia in diabetes-systematic overview of prospective observational studies[J]. Diabetologia， 2005， 8（12）： 2460-2469.

[2] Szeman B， Nagy G， Varga T. Changes in cognitive function in patients with diabetes mellitus[J]. Orv Hetil， 2012， 153（9）： 323-329.

[3] Roberts R， Knopman DS. Classification and epidemiology of MCI[J]. Clin Geriatr Med， 2013， 29（4）： 753-772.

[4] Vaga JN， Newhouse PA. Mild cognitive impairment： diagnosis， longitudinal course， and emerging treatments[J]. Curr Psychiatry Rep， 2014， 16（10）： 490.

[5] 胡進， 黄金. 2型糖尿病认知障碍的影响因素及其干预研究进展[J]. 护理学杂志， 2014， 29（19）： 94-96.

[6] 关耀祖， 叶少盈， 赖锦玉. 从认知衰退至痴呆的治疗与预防方法[J]. 中国实用护理杂志， 2013， 29（23）： 66-69.

[7] Fedor A， Garcia S， Gunstad J. The effects of a brief， waterbased exercise intervention on cognitive function in older adults[J]. Arch Clin Neuropsychol， 2015， 30（2）： 139-147.

[8] 中国痴呆与认知障碍指南写作组， 中国医师协会神经内科医师分会， 认知障碍疾病专业委员会. 2018中国痴呆与认知障碍诊治指南（五）： 轻度认知障碍的诊断与治疗[J]. 中华医学杂志， 2018， 98（17）： 1294-1301.

[9] 陶艳. 2型糖尿病患者轻度认知功能障碍的调查研究及相关因素分析[D]. 南京： 南京中医药大学， 2013.

[10] 彭丹涛， 许贤豪， 刘江红， 等. 简易智能精神状态检查量表检测老年期痴呆患者的应用探讨[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志， 2005， 12（4）： 187-190.

[11] Nasreddine ZS， Phillips NA， Valérie Bédirian， et al. The Montreal Cognitive Assessment， MoCA： a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]. J Am Geriatr Soc， 2005， 53（4）： 695-699.

[12] 温洪波， 张振馨， 牛富生， 等. 北京地区蒙特利尔认知量表的应用研究[J]. 中华内科杂志， 2008， 47（1）： 36-39.

[13] 王琦， 毛礼炜， 刘娟， 等. 蒙特利尔认知评估量表在老年轻度认知损害中的应用[J]. 苏州大学学报（医学版）， 2011， 31（4）： 655-657.

[14] Brandt J， Aretodi E， Neijstrom E. et al. Selectivity of executive function cognitive impairment[J]. Neuropsychology， 2009， 23（5）： 607-618.

[15] Ramos-Rodriquez JJ， Jimenez-Palomares M， MurilloCarretero MI， et al. Central vascular disease and exacerbated pathology in a mixed model of type 2 diabetes and Alzheimers disease[J]. Psychoneuroendocrinology， 2015， 62： 69-79.

[16] 李梅， 马兰， 范鹰， 等. 2型糖尿病患者轻度认知功能改变特点及其相关因素的研究[J]. 中华老年多器官疾病杂志， 2016， 15（1）： 6-10.

[17] Albertine KH. A rich history of scientific and educational contributions： celebrating 125 years of the American Association of Anatomists[J]. Anat Rec（Hoboken）， 2012， 295（6）： 900-901.

[18] 刘险峰， 张国华. 同型半胱氨酸与血管性轻度认知功能障碍的相关性[J]. 中国神经精神疾病杂志， 2008， 34（4）： 250-251.

[19] Li T， Yao Y， Cheng Y， et al. Cognitive training can reduce the rate of cognitive aging： a neuroimaging cohort study[J]. BMC Geriatr， 2016，16（1）： 1-12.

[20] Chan JYC， Chan TK， Kwok TCY， et al. Cognitive training interventions and depression in mild cognitive impairment and dementia：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Age Ageing， 2020， 49： 738-747.