数字乳腺体层合成对乳腺结构扭曲的诊断价值

郭炜，张艳，王晓华，袁慧书

北京大学第三医院放射科，北京 100191

乳腺结构扭曲指乳腺局部腺体结构失常或发生变形，但乳腺X 线未见明确肿块影[1]。乳腺X 线发现的乳腺结构扭曲多为良性病变，仅约4%为乳腺癌[2]。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，早诊断、早治疗可以取得很好的效果[3]。数字乳腺摄影（digital mammography，DM）是腺体重叠影像，对于乳腺结构扭曲的检出存在一定的漏诊情况[2]。因此，准确筛查出表现为乳腺结构扭曲的乳腺病变显得尤为重要，可以提醒临床医师重视，后续通过超声或MRI 检查证实为乳腺病变的乳腺结构扭曲，可及时进行活检，以免漏诊，并避免给患者后期治疗带来不必要的负担。数字乳腺体层合成（digital breast tomosynthesis，DBT）可以减少或消除腺体重叠和背景噪声的影响，提高了乳腺病变的检出率[4]。本研究探讨DBT 对乳腺结构扭曲的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年6 月至2022 年6 月在北京大学第三医院同时行DM、DBT 检查的可疑乳腺结构扭曲患者的病历资料。纳入标准：①具有完整的DM、DBT 影像资料；②DM 或DBT 显示乳腺结构扭曲，24 个月内超声、MRI 或病理检查证实为乳腺良恶性病变。排除标准：①DM 及DBT 投照体位不匹配；②乳腺手术史。根据纳入、排除标准，共纳入160 例可疑乳腺结构扭曲患者，均为女性，年龄29～70 岁，平均（33.5±9.3）岁。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 检查方法

采用联影公司uMammo 890i 乳腺机行DM 及DBT 检查，常规行头尾（craniocaudal，CC）位和内外斜位（mediolateral oblique，MLO）投照。采用Combo U 模式采集图像：即先行DM 成像，得到二维图像；在患者保持相同体位的情况下，再行DBT 成像，得到多幅断层图像及1 张拟合2D 图像（Uview）。DBT 检查时球管依次从-7.5°到+7.5°顺时针旋转，每旋转1°行1 次低剂量曝光，共15 次曝光，多角度采集后数据经算法处理得到层厚为1 mm 的薄层图像。

1.3 图像分析

将DM、DBT 图像传输至PACS 系统。由两位接受过专业乳腺摄影阅片培训的医师，采用双盲法阅片方式分别以DM、DBT 和DM+DBT 模式进行诊断，诊断意见协商取得一致。为避免短时记忆干扰，首次评估DM 图像后，间隔1 周再对患者DBT 图像进行诊断。对比24 个月内超声、MRI 影像学检查或病理结果，评估DM、DBT、DM+DBT 对乳腺结构扭曲的诊断效能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，比较曲线下面积（area under the curve，AUC），评估DM、DBT 单独及联合成像对致密型乳腺结构扭曲的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

DM 和DBT 发现的160 例可疑乳腺结构扭曲患者中，40 例影像学检查证实为非乳腺结构扭曲病变，120 例影像学检查或病理检查证实为乳腺结构扭曲病变，其中致密型乳腺55 例，非致密型乳腺65 例。120 例乳腺结构扭曲病变中，10 例仅经过24 个月内超声或MRI 检查证实为良性病变，病理检查证实浸润性导管癌9 例，导管原位癌11 例，浸润性小叶癌5 例，黏液癌3 例，乳腺炎症27 例，硬化性腺病22 例，囊性增生症28 例，瘢痕组织5 例。

2.2 DM、DBT 及DM+DBT 对乳腺结构扭曲检出率的比较

DM、DBT 及DM+DBT 对非致密型乳腺结构扭曲的检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DM、DBT 及DM+DBT 对致密型乳腺结构扭曲的检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中DM+DBT 成像模式检出率最高。（表1）

表1 不同成像模式对乳腺结构扭曲检出率的比较[n（%）]

2.3 DM、DBT 及DM+DBT 对致密型乳腺结构扭曲的诊断效能分析

DM+DBT 对致密型乳腺结构扭曲的诊断效能优于DM 和DBT，DBT 对致密型乳腺结构扭曲的诊断效能优于DM（P＜0.05）。（表2、图1）

图1 不同成像模式诊断致密型乳腺结构扭曲的ROC曲线

表2 不同成像模式对致密型乳腺结构扭曲的诊断效能

3 讨论

DBT 运用球管多角度投射，多次曝光采集数据，重建多幅薄层图像，并可生成2D 拟合图像，可以有效减少腺体组织重叠对病变的掩盖[5]。既往临床研究表明，DBT对乳腺病变的诊断效能优于DM，但研究对象多为乳腺肿块型病变或钙化病变[6-9]，针对乳腺结构扭曲的检出率及诊断效能评价的研究较少[2,10-11]。目前在双能量对比增强数字乳腺断层扫描（dual-energy contrast-enhanced digital breast tomosynthesis，DECE-DBT）的可行性研究中，发现该项技术能够提供病变形态和血流动力学两方面信息，尤其在显示病变边缘及内部细节、微钙化方面与DM—致[12-14]。与DBT 相比，DECE-DBT 成像时间仍偏长，成像角度有限，且该检查使用碘对比剂，存在对比剂过敏风险，其临床应用受到一定限制。

本研究中，160 例可疑乳腺结构扭曲患者中，影像学检查或病理检查证实120 例为乳腺结构扭曲病变，其中28 例为乳腺癌，检出率为23.3%，大大超过文献报道的4%的检出率。这种检出率方面的差异显著，原因不确定，回顾性分析入组病例，发病年龄较轻、致密型腺体居多以及都采用DBT 模式采集，临床特征、腺体背景以及采集模式的不同，这些因素的叠加可能会导致这种检出率的差异。

乳腺癌在DM 及DBT 图像上均可以表现为乳腺结构扭曲，既往对乳腺结构扭曲的研究中，腺体实质密度的影响容易被忽视。本研究将纳入病例分为致密型和非致密型腺体，分别对DM 和DBT在两种腺体分布背景下对乳腺结构扭曲的检出能力进行分析。本研究发现，对于非致密型乳腺结构扭曲的诊断，DM、DBT 及DM+DBT 无显著差异，DBT 并未显示出优势。而对于致密型乳腺结构扭曲，DM、DBT 及DM+DBT 间存在差异，尤以DM+DBT 检出率最高。主要是由于DBT 可以薄层分层显示，减少腺体结构重叠导致的检出率降低。同时结合常规DM 图像观察，可以有效识别DBT 的线状或导管状结构伪影。DM 和DBT 两者联合可以更准确地识别和判读病灶，更益于临床推广运用。

本研究存在以下局限性，有10 例病例没有得到病理证实，仅依靠24 个月内超声或MRI 检查证实为稳定，默认为良性病变，有研究证实低级别导管原位癌可以保持很长时间稳定[15]；本研究病例数偏少，研究结论基于有限的单中心数据，研究结果不具有普适性，需要大样本、多中心数据验证。

综上所述，DM+DBT 对致密型乳腺结构扭曲的诊断效能优于DM 和DBT，DBT 对致密型乳腺结构扭曲的诊断效能优于DM。