穴位注射治疗急性期带状疱疹的系统评价和Meta分析*

李鹏涛，迟瑞玲，陈天丽，刘巧玲，周 非，刘洪训

1.青岛市黄岛区中心医院肿瘤科，山东 青岛 266555；2.青岛市黄岛区中心医院皮肤科，山东 青岛 266555；3.青岛大学附属医院肿瘤科，山东 青岛 266555

带状疱疹（herpeszoster，HZ）是由水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）复活引起的急性感染性疾病，主要表现为疼痛、红斑、斑丘疹、皮疹等，与其他皮疹的区别在于单侧表现。急性期带状疱疹（acute herpes zoster，AHZ）发作的典型皮肤表现包括囊泡簇，囊泡沿神经路径呈线性分布，不跨越身体中线。临床上通过抗病毒、针刺、拔罐等治疗后，引发诸多眼科、血管和神经等并发症。其主要并发症是带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）［1］。全球每年有近数百万人受到VZV感染的影响。长期PHN引发抑郁、焦虑、睡眠障碍等不良情况，给患者心理和生理负担，同时带来经济与社会负担，患者生活质量受到严重影响［2-3］，合理有效的控制早期或急性期HZ 是预防PHN 发生关键［3］。临床上，诸多采用中西医综合治疗的方法，目前因对PHN 的发病机制还未明确。当前，对于使用穴位注射治疗带状疱疹（早期或急性期）的临床文献逐渐增多，但多中心、样本量足够大的随机对照试验严重缺乏，引起试验质量参差不齐，无法形成高质量的循证医学证据。为进一步研究早期或急性期带状疱疹使用穴位注射治疗后疗效及预防PHN 的发生率，本文采用循证医学原理，对数据库建库至2021 年5 月有关早期或急性期带状疱疹使用穴位注射治疗的临床随机对照试验（RCT），并严格按照文献的纳入和排除标准，将符合条件的文献进行Meta 分析，评价穴位注射治疗带状疱疹的有效性，以期为临床应用穴位注射早期干预治疗带状疱疹，预防或减少PHN 发生提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 检索来源 文献检索PubMed、Cochrane、EMBASE，以及CNKI、CBMDISC、中文科技期刊数据库、万方数字资源系统（China Info）。数据库检索时间范围为该库最早收录时间至2021年5 月。

1.1.2 检索策略 中文检索式：#1 穴位注射；#2 穴位注射治疗；#3 带状疱疹；#4 早期带状疱疹；#5 带状疱疹急性期；#6 急性期带状疱疹；#7（#1OR#2OR）AND（#3OR#4OR#5OR#6）。英文检索式：“Acupoint injection”AND “Herpes zoster”OR “zoster”OR “Shingles”。

1.2 纳入标准

研究类型：穴位注射治疗AHZ 的临床随机对照试验。研究对象：早期或初期或急性期带状疱疹的患者。治疗方法：对照组采用西药、针刺、电针、激光，试验组采用穴位注射或联合西药、针刺、激光、电针。结局指标：VAS评分、治愈率、有效率、PHN发生率等。

1.3 排除标准

所检出有重复或雷同的文献；运用了穴位注射，但试验组或对照组发病过程较长，治疗过程趋于复杂，干扰因素过多，最终无法识别穴位注射在治疗早期或AHZ中所起到的临床作用的文献。

1.4 文献筛选和资料提取

按要求在数据库检索后，通过阅读文献题名和摘要进行初步筛选，若为随机对照试验则进行阅读全文，将符合纳入标准的文献包括观察例数、性别、干预措施、疗程、结局指标等内容进行提取。

1.5 质量评价

采用Cochrane 协作网提供的偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价。评估内容包括随机序列的产生方法、分配方案隐藏方法、对参与者与实施者是否实施盲法、对结果评估者是否采用盲法、结果数据是否完整、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.2 软件处理文献，连续变量采用均数差（MD）、分类变量采用相对危险度（RR），95%可信区间（CI）表示疗效效应量。对统计分析后所得数据进行χ2检验并计算I2值。I2＜50%认为不存在异质性，采用固定效应模型型（Fixed Effects，FE）；I2＞50%，认为存在异质性，采用随机效应模型（Random Effects，RE）。研究指出，纳入文献大于5篇时，采用漏斗图分析的方法观察是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究通过中、外数据库检索，共检索到相关文献178 篇，通过阅读摘要、全文，严格根据纳入、排除标准筛选，最终纳入21项［4-24］随机对照试验进行分析。

2.2 纳入研究文献基本特征

最终纳入21项随机对照试验进行分析，均是早期或急性期带状疱疹，均有明确的纳入和排除标准，且对治疗组和对照组的基线情况进行了比较。研究共包括2 419 例受试者，其中试验组1 304 例，对照组1 115 例，根据纳入的文献，进行有效信息提取，归纳提炼后见表1。

表1 纳入研究一般情况比较

2.3 纳入研究的质量结果评价

纳入的21 篇文献中，有1 篇［16］文献采用了分配隐藏；5篇［9-11，18-19］文献提到了随机单、双盲法，4篇［10-11，18-19］提及随机数字表法，属于低偏倚风险。5篇文献［7，10-11，16，20］具体告知了病例的脱落情况；剩余的文献只提到“随机”二字，未给出具体随机分组方案见图1、图2。

图1 偏倚风险条形图

图2 偏倚风险总图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 试验组与对照组治愈率比较分析 穴位注射与西药比较纳入7 项研究［4-9，18］，进行Meta 分析的异质性检验C2=31.44；I2=81%＞50%，显示具有异质性，故采用随机效应模型分析。合并效应值比较差异有统计学意义［RR=1.56，95%CI（1.24，1.95），Z=3.86，P=0.000 1］。表明在急性期带状疱疹改善总有效率方面，穴位注射治疗HZ比单纯西药疗效好，见图3。

图3 穴位注射治疗试验组与单纯西药治疗试验组Meta分析图

2.4.2 试验组与对照组治疗总有效率 纳入的13 项研究［4-6，8-9，13-14，17-19，21-24］均报道了治疗带状疱疹总有效率，Meta 分析结果：异质性检验c2=186.94；I2=94%＞50%，显示具有异质性，故采用随机效应模型分析。合并效应值比较差异有统计学意义［RR=1.31，95%CI（1.12，1.52），Z=3.41，P=0.000 6］。表明在穴位注射治疗急性期带状疱疹总有效率方面，穴位注射联合西药、针刺治疗带状疱疹比单纯使用西药或针刺疗效好，见图4。

图4 试验组与对照组治疗后有效率Meta分析图

2.4.3 VAS 评分 共有6 项研究［7，13，18，20，23-24］报道了VAS 评分，异质性检验c2=322.55；I2=98%＞50%，显示具有异质性，故采用随机效应模型分析。合并效应值比较差异有统计学意义［MD=-1.30，95%CI （-1.72，-0.87），Z=5.99，P＜0.000 01］。说明穴位注射能够有效治疗急性期带状疱疹，表现在VAS 疼痛评分的改善，见图5。

图5 试验组与对照组治疗后VAS评分Meta分析图

2.4.4 PHN 发生率 共有5 项研究［7，14，16，19-20］报道了PHN发生率，异质性检验c2=4.19；I2=5% ＜50%，显示具有同质性，故采用固定效应模型分析。合并效应值比较差异有统计学意义［RR=0.12，95%CI（0.07，0.20），Z=8.0，P＜0.000 01］。说明穴位注射能够有效治疗急性期带状疱疹，且发生PHN率少，见图6。

图6 试验组与对照组治疗后PHN发生率Meta分析图

2.4.5 不良反应发生率 共有2项研究［7，22］报道了治疗后发生不良反应，异质性检验c2=3.95；I2=75%＞50%，显示具有异质性，故采用随机效应模型分析。合并效应值比较差异有统计学意义［RR=0.35，95%CI（0.15，0.79），Z=2.51，P=0.01］。说明穴位注射有效治疗急性期带状疱疹的同时不良反应发生率的较低，见图7。

图7 试验组与对照组治疗后不良反应发生率Meta分析图

2.4.6 试验组与对照组总痊愈率 共有15 项研究［4-10，12，14-15，18-19，21，23-24］报道了总痊愈率，异质性检c2=3.95；I2=84%＞50%，显示具有异质性，故采用随机效应模型分析。合并效应值比较差异有统计学意义［RR=1.60，95%CI （1.32，1.94），Z=4.76，P＜0.000 01］。说明穴位注射不仅有效治疗急性期带状疱疹，穴位注射组痊愈率高于对照组，见图8。

图8 试验组与对照组治疗后痊愈率Meta分析图

图9 发表偏倚风险评估漏斗图（治愈率）

图10 发表偏倚风险评估漏斗图（PHN发生率）

图11 发表偏倚风险评估漏斗图（不良反应发生率）

2.4.7 发表偏倚 通过漏斗图来判断纳入研究是否存在发表偏倚。各个研究基本上均匀分布在合并效应量的两侧，说明发表偏倚较小，Meta 分析的结果较可靠，见图9-11。

3 讨论

带状疱疹是由免疫力低下、家族史、创伤等造成潜伏机体内VZV复活引起的急性炎症性感染性疾病。穴位注射疗法是依据穴位作用和药物性能，在相应穴位内注入药物，从而预防和治疗的一种方法。穴位注射通过药物作用、针刺作用、药物与腧穴相互作用，不仅有刺激腧穴，针刺效应时间延长，同时局部组织用药后使药物浓度加强的作用。Meta 分析表明，在治疗AHZ 上，穴位注射相对于西药在治愈率上有优势；穴位注射结合西药、针刺、电针，对比单纯西药、单纯针刺、单纯电针在治愈率、VAS评分方面有优势。Meta 分析结果显示，在穴位注射疗法基础上加用常规药物或针刺治疗AHZ，不论是以临床疗效、VAS为评价标准，还是预防PHN的发生率为标准，都比单纯用常规药物或针刺更有效，说明穴位注射疗法对于治疗AHZ具有确定的疗效，同时不良反应少。

综上所述，本系统评价证实了穴位注射疗法治疗AHZ的确切疗效，总结了穴位注射的优势。但由于纳入的文章数量不足且质量不齐，随机化程度不高，研究对象本身存在差异，如年龄、性别、地域、病史等，研究对象的H2类型未明确划分，此外对患有H2 外其他基础疾病也鲜有提及；疗效指标的评价标准也不尽相同；很少提及分配隐藏、退出及失访等，可能造成结果偏倚。穴位注射治疗AHZ临床疗效确切，而穴位注射单药物与联合疗法的机理相对研究较少，血药浓度的选择、诊疗操作的规范化以及对穴位注射研究的机理仍要进一步确定。本研究所纳入的文献，存在一定的局限性。在今后的临床试验中，需进行高质量的、大样本、多中心RCT进一步加以验证，同时注重随机方法、分配隐藏方法、盲法的实施，完善带状疱疹的分型治疗、不良反应、PHN 发生率、治疗的稳定性、HZ 复发率等数据，以进一步明确穴位注射治疗AHZ 的疗效，注重HZ 早期的防治，为临床治疗AHZ，预防或减少PHN的发生提供参考依据。