不同地区儿童社区获得性肺炎常见革兰阴性菌对碳青霉烯类药物的耐药性差异及变迁

蔡忠忠，徐震，薛鑫

·药物研究·

不同地区儿童社区获得性肺炎常见革兰阴性菌对碳青霉烯类药物的耐药性差异及变迁

蔡忠忠1，徐震1，薛鑫2

1.湖州市中心医院儿科，浙江湖州 313000；2.贵州省安顺市镇宁县人民医院儿科，贵州安顺 561200

比较不同地区儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的痰液培养中常见革兰阴性菌对碳青霉烯类药物的耐药性差异及变迁，为医疗援助提供参考。回顾性研究2019年6月至2022年6月湖州和安顺地区CAP患儿的痰液培养及药敏结果，分析历年常见革兰阴性菌对碳青霉烯类药物的耐药性，比较不同地区间差异及历年耐药性变迁。近3年两个地区痰液培养常见革兰阴性菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。湖州地区肺炎克雷伯菌检出率在2019、2021年明显高于安顺地区（<0.05），耐药率2019年明显高于安顺地区（<0.05），2021年低于安顺地区（<0.05）；湖州地区肺炎克雷伯菌耐药率逐年降低，2021年明显低于2019年（<0.05），安顺地区逐年升高，2021年明显高于2019年（<0.05）。对于大肠埃希菌，湖州地区检出率在近3年中均明显低于安顺地区（<0.05），其耐药率在同一年不同地区以及同一地区近3年的变迁比较，差异无统计学意义（>0.05）。儿童CAP常见革兰阴性菌对碳青霉烯类药物的耐药性在不同地区具有差异，并逐年变化，在医疗援助中，依据本地区经验的同时，更要根据受援医院的细菌耐药性监测系统，结合当地情况选用抗菌药物。

社区获得性肺炎；耐药性；肺炎克雷伯菌；大肠埃希菌；碳青霉烯类

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一[1-2]。在病原体不明确时，根据经验选择药物对患儿进行治疗，即经验性治疗策略[3-5]。在医疗援助中，沿海地区医疗人员进入中西部地区工作，对于CAP病原菌分布及耐药性的“经验”是在本地区和所在医院的细菌耐药性监测系统下形成。我国地域辽阔，不同地区CAP的病原菌及耐药性存在差异，所以，这种“经验”在不同地区、不同时间的适用性应引起重视[6-7]。本研究通过总结不同地区、不同年肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药性，比较近3年的地区间差异及耐药性变迁，旨在论证抗菌药物用药经验在不同地区和时间的适用性，为医疗援助提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年6月至2022年6月湖州市中心医院和贵州省安顺市镇宁县人民医院符合儿童社区获得性肺炎诊断标准的患儿临床资料、痰液标本培养及药物敏感试验结果[1]。其中，湖州市中心医院患儿1490例，男785例，女705例，包括2019年525例（男300例，女225例），2020年455例（男250例，女205例），2021年510例（男235例，女275例），年龄1个月至12岁，平均（2.35±2.04）岁；贵州省安顺市镇宁县人民医院患儿620例，男343例，女277例，包括2019年225例（男115例，女110例），2020年185例（男105例，女80例），2021年210例（男123例，女87例），年龄1个月至13岁，平均（2.65±2.10）岁。纳入标准：①年龄1个月至14周岁；②符合儿童CAP诊断标准[1]；③发病前患儿免疫功能正常；④临床资料完整。排除标准：①其他严重疾病继发肺部病变的患儿；②合并严重心、肝、肾等疾病者；③免疫功能缺陷者；④长期使用抗菌药物及免疫制剂者。本研究经湖州市中心医院伦理委员会批准（伦理审批号：20220726），并获得法定监护人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 痰液标本采集步骤及验收标准 患儿起床后漱口，用力咳痰，置于无菌容器，或使用一次性无菌吸痰管经鼻腔插入，负压吸取下呼吸道痰液1～2ml，注入无菌杯送检。痰液标本合格标准：涂片镜检白细胞>25个/低倍视野，鳞状上皮细胞<10个/低倍视野[8]。

1.2.2 细菌培养及鉴定 送检标本分别接种于脱纤维羊血琼脂平板及麦康凯琼脂平板等，分纯之后，通过布鲁克IVD MALDI Biotyper System全自动快速质谱检测系统鉴定，由梅里埃VITEK 2 compact全自动细菌鉴定分析仪和相应的N334、N335、P639药敏板条对其进行药物敏感试验。所有操作严格按照《全国临床检验操作规程》进行[9]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患儿痰液培养标本中病原菌的分布

近3年两个地区痰液培养常见革兰阴性菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和流感嗜血菌，常见革兰阳性菌为肺炎链球菌、溶血葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。见表1。

2.2 不同地区常见革兰阴性菌检出率历年差异及变迁

近3年两个地区痰液培养常见革兰阴性菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。两个地区之间比较，肺炎克雷伯菌在2019年和2021年检出率及大肠埃希菌在近3年检出率的差异有统计学意义（<0.05），每个地区上述两种细菌近3年检出率比较，差异无统计学意义（>0.05），见表2。

2.3 不同地区常见革兰阴性菌耐药性差异及历年变迁

两个地区肺炎克雷伯菌在近3年中的耐药性出现逐年变化（<0.05），安顺地区肺炎克雷伯菌耐药率逐年升高，湖州地区逐年降低，2021年湖州地区肺炎克雷伯菌耐药率低于安顺地区（<0.05），大肠埃希菌耐药率时间和地区方面比较，差异无统计学意义（>0.05）。

3 讨论

细菌是引起儿童CAP的最主要的病原体[9-10]，其治疗策略分为目标治疗和经验治疗，受限于实验室细菌分离结果的滞后及细菌分离能力具备与否，目前多数CAP患儿基本采用经验性治疗策略。而我国地域广阔，不同地区社会发展水平不一致，地区间抗菌药物使用存在差异，且近年来抗菌药物的应用范围和级别不断提高，导致儿童CAP的病原菌分布及耐药性在不同地区和年代也发生变化[11-14]，这种病原菌种类和耐药性的差别，决定了治疗方案的不同，临床工作者需要思考某一地区和年代的“经验”适用问题。

表1 2019～2021年两个地区社区获得性肺炎患儿痰液培养标本中病原菌分布[n（%）]

表2 不同地区常见革兰阴性菌检出率比较[n（%）]

本研究中，安顺地区和湖州地区排名居前的革兰阴性菌为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，该结果与儿童CAP诊疗规范（2019年版）叙述的细菌谱分布基本一致[1]。同时研究发现湖州地区肺炎克雷伯菌检出率2019年和2021年明显高于安顺地区，大肠埃希菌检出率在近3个年中，湖州地区明显低于安顺地区，与近几年全国细菌耐药监测网的统计结果基本一致[14-15]。这种检出率的地区间差异，提示不同地区儿童CAP病原菌分布存在差异。安顺地区镇宁县是布依族苗族自治县，县境内有布依族、苗族、仡佬族等29个少数民族，少数民族人口比例高，而湖州地区以汉族为主，且镇宁县为山区，属亚热带湿润季风气候，湖州则为平原及丘陵，地处北亚热带季风气候区，同时前者社会及医疗发展水平相对落后，两地在民族分布、地理环境和气候以及社会经济发展水平等方面具有较大的差异，考虑可能是造成上述研究结果的原因。此研究结果也得到了国内其他相关研究的证实。黄艳智等[16]发现长春地区儿童CAP细菌病原以肺炎链球菌为主，而姜军等[17]发现贵阳地区儿童CAP痰液培养检出最高为大肠埃希菌。

本研究进一步分析了两个地区肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药性的差异和历年变迁，结果显示，湖州地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率逐年降低，安顺地区逐年升高，至2021年，安顺地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率已高于湖州地区。大肠埃希菌未出现显著变化，说明不同地区细菌耐药性存在很大差别，并逐年变化，与全国细菌耐药监测网的报告[18]基本一致，且杨俊林等[19]对贵州省234所医院多药耐药菌的研究也验证了此结论。造成细菌耐药现状日趋严重的原因主要是抗菌药物的不合理使用。随着医疗援助的开展，少数经济发达地区的经验性用药方案被生搬硬套的用于受援地区，导致抗菌药物的不合理使用，以上是造成两个地区细菌耐药性出现差异并逐年变化的原因之一。因此，对细菌分布及耐药性变迁进行动态监测，了解本地区和单位的细菌的分布特点、耐药状况及年变迁，对临床医生正确使用抗菌药物，减少和延缓耐药菌株的出现具有重要意义。

综上所述，儿童CAP常见革兰阴性菌对碳青霉烯类药物的耐药性在不同地区具有差异，且逐年变化，提示在医疗援助中在传授本地区抗菌药物使用经验的同时，重要的是帮助受援医院建立自己的细菌耐药性监测系统，动态监测变化，结合受援地区的情况选用抗菌药物。

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Differences and changes of drug resistance of common Gram-negative bacteria to carbapenems in children with community-acquired pneumonia in different areas

CAI Zhongzhong, XU Zhen, XUE Xin

1.Department of Pediatrics, Huzhou Central Hospital, Huzhou 313000, Zhejiang, China; 2.Department of Pediatrics, Zhenning Country People’s Hospital in Anshun City of Guizhou Province, Anshun 561200, Guizhou, China

To compare the differences and changes of drug resistance of common gram-negative bacteria to carbapenems in sputum culture of children with community-acquired pneumonia in different regions, and to provide reference for medical assistance.The results of sputum culture and drug sensitivity of children with CAP in Huzhou and Anshun from June 2019 to June 2022 were retrospectively studied. The drug resistance of common gram-negative bacteria to carbapenems over the years was analyzed, and the regional differences and drug resistance changes over the years were compared.Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were the common gram-negative bacteria in sputum culture in two areas in recent three years. The detection rate of Klebsiella pneumoniae in Huzhou was significantly higher than that in Anshun in 2019 and 2021 (<0.05), and the drug resistance rate was significantly higher than that in Anshun in 2019 (<0.05) and lower than that in Anshun in 2021 (<0.05). The drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae in Huzhou decreased year by year, which was significantly lower in 2021 than in 2019 (<0.05), and increased year by year in Anshun, which was significantly higher in 2021 than in 2019 (<0.05). For Escherichia coli, the detection rate in Huzhou area was significantly lower than that in Anshun area in recent three years (<0.05), and there was no significant difference in drug resistance rate between different areas and the same area in the same year (>0.05).The drug resistance of common gram-negative bacteria in children with CAP to carbapenem varies in different regions and changes year by year. In medical assistance, according to the local experience, it is more necessary to select antibiotics according to the bacterial drug resistance monitoring system of the receiving hospital and the local situation.

Community-acquired pneumonia; Drug resistance; Klebsiella pneumoniae; Escherichia coli; Carbapenems

R446

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.020

蔡忠忠，电子信箱：hzzxyyczz@163.com

（2022–10–12）

（2023–06–01）