脓毒症患者诊断及预后评估过程中淀粉样蛋白A 和降钙素原的应用价值*

李凤林，苗永政，李敏

（济南市第八人民医院重症医学科1，检验科2，康复医学科3，山东 济南 271100）

脓毒症是宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍，病死率较高，及时诊断和治疗至关重要。生化指标具有容易获取、重复性强、敏感性高等特点，在脓毒症的诊断、评估严重程度及判断预后方面具有优势。目前常用的指标有降钙素原（PCT）和C 反应蛋白（CRP），而淀粉样蛋白A（SAA）作为一种新兴的炎症标志物[1]，其研究较少。本研究拟初步探讨血清SAA 和PCT 对脓毒症患者的诊断及预后的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取济南市第八人民医院重症医学科2019 年10月—2022 年7 月收治的疑似脓毒症患者108 例作为研究对象。纳入标准：①符合脓毒症3.0 标准诊断治疗和管理；②年龄大于18 周岁。排除标准：①ICU住院时间＜24 h；②急性心肌梗死、心源性休克、严重慢性病（慢性心肝肾疾病终末期）伴有多器官功能不全；③临床资料不完整。根据诊断标准将脓毒症患者72 例为试验组，其中男51 例，女21 例，包括肺部感染46 例、血行感染8 例；非脓毒症患者36例为对照组，其中男25 例，女11 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，并获得患者和家属同意，且签署知情同意书。

1.2 方法

记录研究对象的姓名、性别、年龄等。①入ICU当日内行PCT、SAA、CRP 检测，并行APACHE Ⅱ和SOFA 评分。②比较两组PCT、SAA、CRP 水平，应用受试者工作特征曲线比较PCT、SAA 的敏感度、特异度、阴性预期值、阳性预期值。根据28 d生存情况，比较PCT、SAA、CRP 对脓毒症的预后的预测价值。其中，PCT、SAA、CRP 均为静脉血3 ml，以3000 r/min 速度离心10 min，分离上层血清待检。采用免疫比浊法检测血清CRP、SAA，采用化学发光法检测血清PCT，均严格按照说明书进行操作。三者正常参考区间分别为CRP：0.5～10 mg/L；SAA：0～10 mg/L；PCT：0～0.5 μg/L。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，单因素连续变量在两组上采用[M（P25，P75）]描述，行Mann-Whitney U 检验；计数资料采用[n（%）]描述，行χ2检验。单因素存在显著差异的一并进行多因素Logistic 回归，得出显著影响因素后，根据回归系数β 得出联合预测因子L，最终采用ROC 曲线分析L及各个因子对疾病的诊断价值。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清指标比较

试验组SAA、PCT、CRP 高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血清指标比较[M（P25，P75）]

2.2 SAA、PCT、CRP 单独或联合诊断脓毒症的价值

PCT、SAA、CRP 诊断脓毒症的曲线下面积AUC 分别为86.7%、85.1%、88.0%，经两两联合及三者联合后，曲线下面积AUC 均高于0.9，且以三者联合的AUC 显著最高，为94.1%，此时敏感度为90.28%，特异度为91.67%，见表2。

表2 SAA、PCT、CRP 单独或联合分别对脓毒症的诊断价值

2.3 SAA、PCT、CRP 单独或联合分别评估脓毒症预后的价值

PCT、SAA、CRP 评估脓毒症预后价值的曲线下面积AUC 分别为89.8%、85.8%、82.3%，两两联合及三者联合后，AUC 均高于0.898，且以三者联合的AUC 最高，为98.3%，敏感度为86.67%，特异度为97.62%，见表3、图1。

图1 SAA、PCT、CRP 单独或联合分别评估脓毒症28 天病死率预测价值的ROC 曲线

表3 SAA、PCT、CRP 单独或联合分别评估脓毒症28 d 病死率预测价值

3 讨论

3.1 SAA、PCT、CRP 分析

本研究结果显示，试验组SAA、PCT、CRP 高于对照组（P＜0.05），提示脓毒症患者较非脓毒症感染患者的严重程度可能更高，而且SAA 与PCT、CRP 一样也能反映炎症严重程度，特别是在炎症早期，上升速度较快，可以作为反映炎症程度的参考指标之一[2，3]。分析认为，临床工作中PCT 和CRP作为特异性的炎症反应指标，应用较为成熟。PCT是甲状腺分泌的一种降钙素前肽物质，CRP 是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质（急性蛋白），是细菌、寄生虫及真菌感染导致全身炎症反应的检测的常用指标。当人体发生细菌感染以及发生脓毒症时PCT 血清浓度升高，而病毒感染、移植排斥及过敏反应往往不产生PCT 和CRP，如果PCT 或CRP 水平升高或非常高，对于脓毒症/严重脓毒症及感染性休克的诊断有很高的预测价值。但在很多非炎症情况下也会升高，如术后、心原性休克、小细胞肺癌、甲状腺髓质C 细胞癌等，因此两者特异性较差，需要更理想的生物学标志物。SAA 主要为由肝脏产生的载脂蛋白，肝外合成极少，正常情况下人体能够少量分泌，但机体遭受炎症、创伤、烧伤、手术等急性应激时，巨噬细胞和单核

细胞被激活，释放炎症介质白介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子α（TNFα），后者继而刺激基质细胞表达IL-6、IL-8 和单核细胞趋化因子，这些炎症介质特别是IL-6 和IL-1 进入血液循环而被运输到肝脏，刺激肝细胞和肝巨噬细胞合成SAA，8～12 h 内分泌量可超过正常值的2000 倍，半衰期也较短，仅仅为50 min，而且机体炎症一旦控制后，可迅速降至正常，因此SAA 的浓度是反映感染性疾病早期炎症的敏感指标，有助于炎症的诊断、监测及治疗[4，5]。

3.2 SAA、PCT、CRP 诊断脓毒症价值分析

本研究中PCT、SAA、CRP 诊断脓毒症的曲线下面积AUC 均在80%以上，阳性预测值较高，提示三者诊断脓毒症的价值较大，若两两或三者联合诊断诊断价值逐步提高，最高达94.1%，提示临床工作中可能需要三个指标联合诊断，从而尽早识别脓毒症，指导抗感染方案，这与张艳等[3]研究结果一致，但孙晓琪等[6]研究指出PCT、CRP、SAA 诊断脓毒症的AUC 中PCT 最高达90%以上，而后两者均在60%左右，可能与纳入对照组为健康体检者，而本研究中以可疑脓毒症为对照组有关。此外，江颖仪等[7]在研究肺结核合并肺炎患者中，血SAA、PCT、hs-CRP 诊断肺结核合并肺炎的诊断价值较高。因此，不能以血SAA 或PCT 水平来鉴别患者合并肺炎与脓毒症，提示血SAA 或PCT 水平诊断肺结核合并脓毒症的价值有限。

3.3 SAA、PCT、CRP 评估脓毒症预后价值分析

本研究中PCT、SAA、CRP 评估脓毒症预后价值的曲线下面积AUC 较高，三者联合的AUC 最高，为98.3%，提示两两或三者联合不仅对脓毒症诊断有价值，在预后评估方面也有较高价值，提示在实际临床工作中，一旦诊断为脓毒症，结合PCT、SAA、CRP 等数据结果推测患者的预后，从而及时给予干预和处理，在降低脓毒症病死率方面具有一定临床意义[8]。此外，在比较三者预后价值方面SAA 和PCT 更加具有优势，可能在重症医学科的危重患者细菌感染导致的脓毒症患者较多有关，而细菌感染以及发生脓毒症时PCT 血清浓度升高更明显，SAA 在炎症刺激时浓度上升速度较快，半衰期也较短，利于病情严重程度的评估，从而可以指导临床工作时及时更改治疗方案。CRP 在非特异性炎症情况下也会升高，有时候对炎症反应产生干扰。可见，SAA 联合PCT、CRP 能较好地评估脓毒症预后。

综上所述，血清SAA 和PCT 水平可以反映脓毒症患者的病情严重程度，在诊断及预后的评估价值有一定优势，特别是联合诊断能进一步提高诊断及预后评估价值，值得临床进一步推广。