艾司氯胺酮联合不同剂量右美托咪定对肺癌手术患者的镇痛效果研究

李荔丽 冯趁霞 冯桂真 孟双楠 李喜龙

1开封市肿瘤医院麻醉科，开封 475000；2河南省肿瘤医院麻醉科，郑州 450000

肺癌为临床常见的恶性肿瘤，目前，针对病灶尚未发生远处转移的早期肺癌，临床多以根治术作为主要治疗方案。经手术切除部分病变组织可有效延长患者生存周期并改善其预后，而选择科学、合理的麻醉诱导及维持方案是促进手术实施的重要保证，对减轻患者手术疼痛、应激反应并降低手术风险均有积极意义［1-2］。艾司氯胺酮为一种N-甲基-D-天［门］冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂，可通过有效抑制NMDA 受体影响神经兴奋传导，将此药用于辅助肺癌手术患者的麻醉诱导，可产生显著的镇痛效果［3-4］。右美托咪定为一种临床常见的α2 受体激动剂，可有效维持患者术中基础体征稳定［5］。但有研究指出，若右美托咪定药物过量可导致患者发生不同程度的循环抑制及认知障碍［6］。为进一步优化肺癌手术患者的麻醉方案，降低麻醉风险，本研究主要探讨艾司氯胺酮联合不同剂量右美托咪定对肺癌手术患者的镇痛效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本文为随机对照试验。纳入2020年8月至2022年1月期间开封市肿瘤医院收治的128 例肺癌患者为研究对象，应用抽签法将患者均分为低剂量组（64 例）和常规组（64例）。（1）纳入标准：①入组患者均符合相关指南中Ⅰ期、Ⅱ期早期肺癌诊断要点［7］；②符合肺癌根治术手术指征［8］；③符合ASA 麻醉分级中Ⅱ级、Ⅲ标准［9］；④均已知悉此次研究试验内容，同意且自愿参与本研究。（2）排除标准：①经临床评估确认为晚期肺癌患者；②存在心肺、肝肾功能异常表现；③存在严重出血风险或凝血功能障碍；④有感染性症状或免疫功能障碍；⑤依从性差，不愿配合完成研究。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

表1 两组肺癌患者的一般资料比较

本研究通过开封市肿瘤医院医学伦理委员会批准（批准文号：00321）。

2.方法

两组患者均接受肺癌根治术治疗，手术均在4 h 内完成。具体麻醉方案如下：（1）准备工作：于术前1 d嘱患者完成血尿常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查，确认无手术禁忌证后嘱其术前6 h禁食、术前2 h禁水；进入手术室后予以常规健康宣教，为患者连接心电监护设备，予以吸氧并开放外周静脉通道。（2）麻醉诱导：予以0.2 mg∕kg 艾司氯胺酮（恒瑞医药，H20193327，规格为2 ml∶50 mg）+2 mg∕kg 丙泊酚（国瑞医药，H20030115，规格为20 ml∶0.2 g）+0.05 mg∕kg咪达唑仑（恩华药业，H20143222，规格为10 ml∶50 mg）+0.4 µg∕mg 舒芬太尼（人福药业，H20054256，规格为5 ml∶250 µg）+0.6 mg∕kg罗库溴铵（福安药业，H20183105，规格为2.5 ml∶25 mg）进行麻醉诱导；常规组按1 µg∕kg 剂量输注右美托咪定（恩华药业，H20110085），后按0.5 µg∕（kg·h）速率持续给药至术毕前30 min；低剂量组按1 µg∕kg 剂量输注右美托咪定，后按0.3 µg∕（kg·h）速率持续给药至术毕前30 min。（3）麻醉维持：诱导后经气管插管实施机械通气，并按0.3 µg∕（kg·h）瑞芬太尼（人福药业，H20030197，规格为1 mg）+4 mg∕kg丙泊酚+0.5 mg∕kg阿曲库铵（恒瑞医药，H20061298，规格为25 mg）维持麻醉，术中应用脑电双频指数监测并酌情调节麻醉深度，使患者的血氧饱和度维持在0.90以上、呼吸频率维持在15～20次∕min。

3.观察指标

3.1.围手术期体征变化 于术前、麻醉10 min 后（T1）、术毕（T2）时记录并对比两组患者的基础体征指标变化情况，检测指标包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）。

3.2. 术后苏醒情况 术后采用视觉模拟评分法（VAS）［10］评估两组患者的镇痛效果，满分10 分，1～3 分表示轻微疼痛或无痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示剧烈疼痛；同时，记录并对比两组患者的睁眼时间、拔管时间，并采用Ramsay 镇静评分［11］评估两组患者的苏醒质量，满分6分，对应6个等级，1分表示镇静不足，2～4表示镇静满意，5～6分表示镇静过度。

3.3.术后认知功能 术后采用简易智力状态检查量表（MMSE）［12］、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）［13］评估两组患者的认知功能，MMSE 量表满分30 分，<27 分认为存在认知异常；MoCA量表满分30分，<26分认为存在认知障碍。

3.4.麻醉安全性 统计并对比两组术后麻醉相关不良反应发生情况，主要包括循环抑制、体征异常、胃肠不适、认知障碍4种。

4.统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0 处理，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.围手术期体征指标比较（表2）

表2 两组肺癌患者围手术期体征指标比较（± s）

表2 两组肺癌患者围手术期体征指标比较（± s）

注：常规组采用艾司氯胺酮辅助麻醉诱导及0.5 µg∕（kg·h）右美托咪定维持麻醉，低剂量组采用艾司氯胺酮辅助麻醉诱导及0.3 µg∕（kg·h）右美托咪定维持麻醉；T1为麻醉10 min后，T2为术毕；1 mmHg=0.133 kPa；T1、T2时各指标与同组术前比较，aP>0.05

组别低剂量组常规组t值P值例数64 64心率（次∕min）术前75.24±10.16 75.36±10.22 0.067 0.947 T1 73.33±10.45a 72.16±10.23a 0.640 0.524 T2 74.22±10.35a 73.37±10.41a 0.463 0.644平均动脉压（mmHg）术前105.45±20.21 105.15±20.46 0.084 0.934 T1 102.44±20.27a 102.33±20.46a 0.031 0.976 T2 104.77±8.24a 103.25±8.31a 1.039 0.301

在不同麻醉方案下，低剂量组的手术耗时为（215.33±20.46）min，常规组为（220.35±20.33）min，差异无统计学意义（t=1.392，P=0.166）。术前，两组患者的HR、MAP 比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；T1、T2 时，两组的HR、MAP与同组术前比较差异均无统计学意义（均P>0.05），且低剂量组与常规组比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.术后苏醒情况比较（表3）

表3 两组肺癌患者的苏醒情况比较（± s）

表3 两组肺癌患者的苏醒情况比较（± s）

注：常规组采用艾司氯胺酮辅助麻醉诱导及0.5 µg∕（kg·h）右美托咪定维持麻醉，低剂量组采用艾司氯胺酮辅助麻醉诱导及0.3 µg∕（kg·h）右美托咪定维持麻醉；VAS为视觉模拟评分法

组别低剂量组常规组t值P值例数64 64 VAS评分（分，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）3.16±1.25 2.95±1.04 1.033 0.304睁眼时间（min，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）10.27±2.11 12.77±2.36 6.318<0.001拔管时间（min，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）11.75±2.58 13.49±2.49 3.882<0.001 Ramsay镇静评分（分，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）4.42±1.45 5.25±1.33 3.375 0.001

低剂量组术后VAS评分与常规组比较差异无统计学意义（P>0.05）；低剂量组睁眼时间、拔管时间均短于常规组，Ramsay 镇静评分低于常规组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。苏醒后对患者进行一对一询问得知，两组均未发生术中知晓。

3.认知功能比较（表4）

表4 两组肺癌患者术前术后认知功能比较（分，± s）

表4 两组肺癌患者术前术后认知功能比较（分，± s）

注：常规组采用艾司氯胺酮辅助麻醉诱导及0.5 µg∕（kg·h）右美托咪定维持麻醉，低剂量组采用艾司氯胺酮辅助麻醉诱导及0.3 µg∕（kg·h）右美托咪定维持麻醉

组别低剂量组常规组t值P值例数64 64简易智力状态检查量表评分术前28.44±1.16 28.35±1.28 0.417 0.678术后25.64±5.28 22.33±5.46 3.486 0.001蒙特利尔认知评估量表评分术前27.45±1.88 27.33±1.26 0.424 0.672术后25.79±5.18 22.69±5.33 3.337 0.001

术前，两组患者的MMSE、MoCA 评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后，低剂量组的MMSE、MoCA 评分均高于常规组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

4.麻醉相关不良反应发生情况比较（表5）

表5 两组肺癌患者术后麻醉相关不良反应发生情况比较[例（%）]

低剂量组的术后麻醉相关不良反应总发生率低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。

讨论

相关研究数据显示，肺癌在我国居民中的患病率居首位，近年随人们物质水平提升、生活环境改变，其发病率仍在逐步上升［14］。此病起病隐匿、病情进展快，临床多以早发现、早诊断、早治疗为根本原则，肺癌根治术为目前治疗早期肺癌患者的重要手段，可通过有效切除病灶组织延长患者生存周期［15］。麻醉为一种重要无痛医疗技术，通过应用多种短效、中效、长效镇痛、镇静药可对机体多种生理反射产生一定抑制效果，对促进手术顺利开展、减轻患者疼痛均有积极意义，而有效控制麻醉相关不良反应发生风险也是临床用于评估麻醉方案可行性的重要指标［16-17］。艾司氯胺酮此前常被临床用于女性剖宫产的产后镇痛方面，除可与NMDA 受体相结合产生更加理想的镇痛效果外，还被证实可影响机体中枢神经系统，将此药用于手术患者的麻醉诱导可帮助患者更快进入麻醉状态［18］。

右美托咪定为一种可与α2 受体进行特异性结合的镇痛、镇静药，可通过抑制儿茶酚胺而阻断机体中枢神经的兴奋传导机制，从而对机体HR、MAP 等心血管血流动力学指标产生较强抑制效果。但有学者表示，若在患者的手术麻醉维持中应用过量右美托咪定，也可能对机体循环系统产生负面影响，进而出现低血压等体征异常表现［19］。本研究结果显示，在不同麻醉方案下，低剂量组T1、T2 时的HR、MAP 与常规组比较差异均无统计学意义（均P>0.05），提示在肺癌手术患者的麻醉维持中，将右美托咪定的给药剂量及速率控制在0.5 µg∕（kg·h）及以下时，不会对患者体征造成明显影响，可在显著镇痛机制下有效维持体征稳定；且与常规组相比，低剂量组将右美托咪定的维持给药量设定为0.3 µg∕（kg·h）后，也不会减弱其镇痛效果，两组患者术后VAS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；但相比之下，低剂量组睁眼时间、拔管时间均短于常规组，Ramsay 镇静评分低于常规组（均P<0.05），提示在低剂量右美托咪定下，更有利于患者术后苏醒并恢复自主呼吸，且在此麻醉剂量下，患者也不会出现镇静不足或镇静过度风险。术后认知障碍为手术麻醉患者术后常见的风险事件之一，其发生考虑与术中麻醉药量及麻醉深度控制不佳等原因相关［20］。但本研究结果显示，在不同麻醉方案下，低剂量组术后MMSE、MoCA评分均高于常规组（均P<0.05），提示在右美托咪定的常规给药剂量基础上，将输注速率适当降低，可显著减少术后认知障碍的发生风险，故低剂量组术后麻醉相关不良反应总发生率低于常规组（P<0.05）。

综上所述，采用艾司氯胺酮辅助麻醉诱导并予以低剂量右美托咪定进行麻醉维持，可有效维持肺癌手术患者围手术期的体征稳定，在产生较强镇痛效果的同时，亦可促进患者术后苏醒，对降低认知障碍等多种麻醉相关不良反应发生风险均有积极意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明李荔丽：采集数据，分析∕解释数据，起草文章，统计分析，指导；冯趁霞：统计分析，指导；冯桂真、孟双楠、李喜龙：指导，支持性贡献