温阳化气法辅助治疗宫颈癌根治术后尿潴留的meta分析

陈思达 孙艳梅 胡向丹 肖静

广州中医药大学第二附属医院妇科，广州 510006

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，大部分早期宫颈癌患者可通过根治性手术获得治愈，尿潴留是宫颈癌根治术后最常见的并发症之一，发病率17.2%～32.4%，目前无规范统一的治疗方案［1-2］。常规西医治疗有诱发心律失常等药物不良反应，且长期留置或反复重置尿管增加泌尿系统感染风险，威胁女性身心健康［3］。多篇文献报道，中药辅助治疗可缩短术后留置尿管时间，减少术后尿潴留发生［4-12］。尿潴留属中医学“癃闭”范畴，《景岳全书·癃闭篇》曰：“……有因真阳下竭，元海无根，气虚不化而闭”，现代医家认为宫颈癌根治术后尿潴留多与术后元气耗伤，下焦阳虚无力温煦，脏腑功能失调，膀胱气化不利相关。本文对相关文献进行meta 分析，量化评估温阳化气法治疗宫颈癌根治术后尿潴留的疗效。

资料与方法

1.文献检索

检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊全文数据库、万方医药期刊数据库以及PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 从建库至2023 年1 月31 日的文献。中文检索词：“宫颈癌”“宫颈恶性肿瘤”“尿潴留”“术后”“中药”“中成药”“丸”“汤”“胶囊”“温阳”“化气”“温中”；外文检索词：“Cervical Cancer”“Urinary Retention”“Uroschesis”“Post-operation”“Chinese Medicine”“Chinese Drugs”“Chinese Herbal Drugs”“Chinese herbs”“wenyang”“huaqi”“qushi”“warming yang”“transforming qi”，依据各数据库特点，组合检索标题∕关键词∕主题词∕自由词。纳入检索出文献进一步筛选。

2.纳入标准

（1）中药治疗宫颈癌根治术后的随机或半随机对照文献；（2）有确切的诊断标准来源或依据文献描述可确诊；（3）对照组予以常规西医常规治疗（如尿管护理、膀胱锻炼或西药等），试验组予单用温阳化气类中药治疗（方中温阳化气中药不少于两种，剂型包括中成药、中药汤剂、丸剂等，给药途径为口服），或联合西医常规治疗；（4）结局指标包含尿潴留发生率、有效率、残余尿量之一。

3.排除标准

（1）不同数据库重复检索出的文献；（2）重复发表的文献，同一试验不同阶段仅计入最新的1 篇文献；（3）非随机对照类文献（如综述、试验研究、病例报道、横断面研究等）；（4）不符合纳入标准的文献。

4.数据提取

由2 名研究者独立检索中药内服治疗宫颈癌根治术后尿潴留文献，挑选符合纳入标准的相关文献，如有分歧则与第3 名研究者共同协商讨论决定，提取纳入文献的题目、发表日期、第一作者、随机分配、盲法、疗程、失访或脱落、干预措施、组间基数均衡性、不良反应、随访、结局指标等，交叉校对无误。

5.质量评价

采用Cochrane 偏倚风险评估工具评估，主要从随机序列产生、分配隐藏、实施、测量、随访、报告及其他方面，总计7 个条目对偏倚风险进行评价。每个条目依据评估准则判定“低风险偏倚”“高风险偏倚”“不清楚”，依次用绿、红、黄及符号“+”“-”“？”表示。

6.统计学方法

采用RevMan 5.4 软件，计数资料采用比值比（OR），计量资料采用加权均数（MD），区间估计采用95%置信区间（CI），各研究间的一致性用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。各研究间异质性不明显（P>0.1，I2≤50%）时选固定模型进行meta 分析，各研究间存在异质性时（P≤0.1，I2>50%）则分析异质性来源，进行亚组分析或敏感性分析，选随机效应模型。用漏斗图分析发表偏倚。

结果

1.检索结果

根据检索策略，所有数据库共检索到相关文献172 篇，剔除重复文献后剩余文献109 篇，进一步阅读标题及摘要，初筛出临床研究文献33 篇文献，阅读全文后，最终纳入定量分析文献5 篇，均为中文文献。具体筛选流程如图1所示。

图1 文献筛选流程图

2.文献概况及质量评价

5 篇文献累计纳入病例352 例，干预措施中药组方涉及五苓散、桂枝茯苓丸（胶囊）、益肾通癃汤共3 种，其中桂枝茯苓丸3 篇［8-10］、五苓散1 篇［11］、益肾通癃汤1 篇［12］。纳入研究均随机分组，其中2 篇研究使用随机数字表法［10-11］，1 篇研究提及不良反应，所有研究均未明确提及分配隐藏、盲法及随访情况，纳入研究基本特征见表1，文献质量评估见图2、3，提示纳入研究存在一定偏倚。

表1 纳入5篇文献研究的基本特征

图2 纳入5篇文献的偏倚风险百分图

图3 纳入5篇文献的偏倚风险总结图

3.meta分析结果

3.1.尿潴留发生率比较 5 项研究均报道了尿潴留发生率，文献间异质性不明显（P=0.96，I2=0%），选固定效应模型，合并效应量（OR=0.18，95%CI0.08～0.39，Z=4.37，P<0.000 1），说明与单纯西医常规治疗相比，温阳化气法辅助治疗可降低尿潴留发生率。其中3 项研究［8-10］比较桂枝茯苓丸+西医常规治疗与单纯西医常规治疗，异质性不明显（P=0.99，I2=0%），选固定效应模型，合并效应量（OR=0.13，95%CI0.04～0.40，Z=3.55，P=0.000 4）。见图4。

图4 尿潴留发生率的森林图

3.2.总有效率比较 2 项研究［9-10］比较温阳化气法辅助治疗与西医常规治疗的有效率，异质性不明显（P=0.71，I2=0%），选固定效应模型，合并效应量（OR=1.19，95%CI1.05～1.34，Z=2.77，P=0.006）。见图5。

图5 总有效率的森林图

3.3.对膀胱残余尿量的影响比较 纳入的4 项研究［8-11］进行了残余尿量对比，异质性明显（P<0.000 01，I2=99%），采用随机效应模型合并分析，结果显示温阳化气中药辅助治疗拔除尿管后的膀胱残余尿量明显低于对照组，合并效应量（WMD=-54.71，95%CI-56.10～-53.32，Z=77.05，P<0.000 01），见图6。经敏感性分析发现，无论剔除哪项研究，前后合并效应量均未发生明显变化，说明meta 分析的结果比较稳定。

图6 膀胱残余尿量的森林图

4.发表偏倚评价

漏斗图所示各文献的效应点分布不对称，见图7，说明纳入的5 篇文献存在一定程度的发表偏倚，考虑可能与纳入文献数少相关。

图7 尿潴留发生率的漏斗图

讨论

尿潴留是宫颈癌根治术后最常见的并发症，与手术损伤盆底支持结构或神经、麻醉时间长、术后尿路感染、患者精神紧张等诸多因素相关。术后常规予排尿功能训练、盆底功能锻炼、口服坦索罗辛等西医干预治疗，仍有部分患者面临术后2 周仍无法拔除尿管、拔管后尿管重置、长期间歇导尿等问题，增加泌尿道感染风险，延长住院时间，增加经济负担，影响患者生活质量［13-16］。如何降低宫颈癌根治术后尿潴留的发生值得探讨，已有大量文献研究阐述中药辅助治疗改善宫颈癌术后并发症的有效性［4-12］。

中医无尿潴留病名，多以“癃闭”辨证施治，本病病位在膀胱，与肺脾肝肾相关，《素问》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，笔者查阅文献发现，宫颈癌术后尿潴留主要中医病机为阳虚气化不利，病因责之有三：一是素体或久病体虚，命门火衰，气化不及州都；二是手术金刃损伤冲任带脉，瘀血阻滞，膀胱经气闭塞；三是术后元气耗伤，元气衰惫，加之围手术期不避风寒，寒邪直中，阳气虚耗更甚，水湿内生，下注膀胱，气化失司。故治疗当以温阳化气为法［17］，《类经》云：“阳动而散，故阳化气”，气化则水行，气不足或不利则水停，《伤寒论》中多篇条文言及气化不行所致小便不利，代表方即五苓散。本研究纳入方剂包括五苓散、桂枝茯苓丸、益肾通癃汤，分析处方配伍规律，多以桂枝、肉桂、附子之品温阳以助气化，黄芪、白术、山药等温中以培脾土，茯苓、泽泻、猪苓等化气而行水湿。现代药理研究亦证实五苓散可能通过下调水通道蛋白（AQP1）、AQP1 mRNA表达水平，而调控肾脏水通道表达，桂枝、茯苓等单味药具有良好利尿功效［18］。

本研究纳入研究5 项，病例数352 例，meta 分析结果提示温阳化气法辅助治疗在降低术后尿潴留发生率，减少膀胱残余尿量，提高治疗总有效率方面，可能具有潜在的疗效优势。安全性方面，仅1 项研究提及尿管重置率、泌尿道感染率，结果显示温阳化气中药试验组的发生率远低于对照组。

宫颈癌危害女性身心健康，潜在复发转移风险，需长期管理，不能忽视治疗期间及治疗后的随访，但本研究均未阐述病例失访脱落情况；涉及3 种不同方剂，研究主要评价了尿潴留发生率、残余尿量指标，纳入文献仅1 篇比较了尿管留置时间，无法进行森林图分析；纳入文献均未阐述分配隐藏、盲法等，提示可能存在选择、实施、测量、发表偏倚等，值得重视。此外，本研究纳入文献均未进行样本量估算，一定程度削弱了结果的稳定性。后续有关中药治疗宫颈癌根治术后尿潴留的研究，需严格按照CONSORT规范临床试验设计，重视开展多中心大样本研究，严格估算样本量，重视随机化应用原则，记录失访、脱落、不良反应、随访等情况，提高初次文献研究质量，为宫颈癌根治术后尿潴留的临床治疗提供更多的可靠证据。