正念疗法对ICU后综合征病人干预效果的系统评价

蒋天祥,赵伟丽,王瑞英, 陈洪英,黄劲松

ICU后综合征(post-intensive Care syndrome,PICS)是指病人在ICU住院后或出院后发生的一种认知障碍、身体损伤(ICU获得性神经肌肉无力)和精神健康损害的疾病[1]。由于疾病危重、长期卧床、无家属陪伴和对侵入性管道不适等影响,ICU病人易出现精神心理障碍[2-4],主要症状包括谵妄、焦虑、抑郁、睡眠障碍、创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)、日常生活活动受限等[5-6]。国外文献报告,在每年超过200万的ICU幸存者中,高达75%的人将经历数月甚至数年的心理困扰[7]。ICU后综合征会加重病人的现有疾病,严重影响预后,并在出院后给病人及其家庭带来长期负面影响[8]。然而,这些不良结果不能通过改善外部环境来完全解决,因此一个有针对性的心理减压方案对病人来说非常重要。正念是一种非判断性意识练习,旨在通过将情绪反应和习惯性行为与不愉快的症状、思想和情绪分开来缓解痛苦[9]。正念最初是一个佛教概念,后来逐渐融入了西方心理学[10]。基于正念的一系列心理干预,逐渐被开发出来。目前,较成熟的正念心理疗法,包括正念减压疗法(MBSR)、正念认知疗法(MBCT)、辩证行为疗法(DBT)和接受与承诺疗法(ACT)[11]。近年来,国内外研究者已将正念疗法应用到ICU后综合征病人的治疗中,但实际应用效果未得出一致结论。因此,本研究系统评价正念疗法对ICU后综合征病人的干预效果,以期为临床工作者提供证据支持。本研究已在PROSPERO网站注册(编号:CRD42021285632)。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

研究类型:随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。研究对象:年龄≥18岁;意识清楚,理解能力正常;符合ICU后综合征定义[1]。干预措施:对照组采用ICU常规护理,包括健康宣教、心理指导和生活护理等,试验组在常规护理干预的基础上增加正念疗法干预,包括冥想呼吸训练、正念认知训练等。结局指标:焦虑、抑郁水平、睡眠质量、认知功能水平、护理满意度、PTSD症状、正念水平、谵妄发生率。

1.2 排除标准

重复发表的文献;无法获得全文;原始研究中数据缺失或无法进行转化、合并。

1.3 检索策略

检索4个英文数据库(PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science)和4个中文数据库(知网、中国生物医学文献数据库、万方、维普),检索时限为建库至2022年6月1日。使用主题词和自由词相结合的方式进行检索。英文检索式:(mindfulness)AND (ICU OR critically ill patients OR delirium OR post-intensive care unit syndrome OR intensive care unit syndrome OR PICS);中文检索式:(正念OR正念冥想OR正念减压OR正念疗法OR正念干预OR冥想呼吸训练)AND(ICU病人 OR ICU后综合征 OR ICU综合征 OR 谵妄 OR ICU精神障碍)。

1.4 文献检索、筛选及资料提取

由2名经过系统培训学习的研究者按照纳入和排除标准独立检索上述数据库,再将所有研究的参考文献导入Endnote,通过审阅标题和摘要进行初筛,再阅读全文复筛,若有分歧,与第三作者讨论解决。数据提取表内容包括作者、发表时间、国家、研究类型、样本例数、干预措施等。

1.5 文献质量评价

由2名研究者独立采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions中的偏倚风险评价工具对纳入文献进行质量评价[12]。任何分歧与第三作者讨论解决。

1.6 统计学方法

采用STATA16.0软件进行Meta分析。对连续性变量采用标准均方差(SMD)或加权均方差(MD)分析;对二分类变量采用相对危险度(relative risk,RR)分析,同时计算95%置信区间(CI)。异质性检验采用χ2检验,若P>0.1,I2<50%,表明研究间异质性可以接受,选用固定效应模型进行分析;若P≤0.1,I2≥50%,可认为研究间异质性较大,则进一步分析异质性来源,在排除明显临床异质性的影响后采用随机效应模型进行分析。若Meta分析纳入≥10个研究,则采用Egger′s回归检验来评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

共检索到3 322篇文献,通过阅读标题、摘要、全文,共3 310篇文献因不符合入选标准而被筛除,最终纳入12篇文献[13-24],13个RCT研究,共951例病人。

2.2 纳入研究的基本特征与文献质量评价结果

纳入研究的基本特征见表1,文献质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 抑郁情绪

10篇文献[13-22]的11个RCT报告了抑郁情绪。研究间异质性较大(P<0.001,I2=92.3%),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,试验组干预后抑郁水平低于对照组,差异有统计学意义[SMD=-1.90,95%CI(-2.52,-1.28),P<0.001]。纳入研究间异质性较大(P<0.001,I2=92.3%),根据使用的量表不同进行亚组分析,结果显示6个RCT[14,17-21]使用SAS量表,结果表明试验组干预后抑郁水平低于对照组[SMD=-2.73,95%CI(-3.70,-1.77),P<0.001],2个RCT[13]使用PHQ-9量表,结果表明两组对抑郁的改善差异无统计学意义[SMD=-0.14,95%CI(-0.58,0.31),P=0.54],2个RCT[15,22]使用HAMD量表,结果表明试验组干预后抑郁水平低于对照组[SMD=-1.57,95%CI(-2.02,-1.12),P<0.001],1个RCT[16]使用HADS-D量表的抑郁指数[SMD=-1.44,95%CI(-1.91,-0.98),P<0.001]。

2.3.2 焦虑情绪

11篇文献[13-23]的12个RCT报告了焦虑情绪。研究间异质性较大(P<0.001,I2=92.6%),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,试验组干预后焦虑水平低于对照组[SMD=-2.09,95%CI(-2.69,-1.48),P<0.001]。纳入研究间异质性大(P<0.001,I2=92.6%),根据使用的量表不同进行亚组分析,结果显示6个RCT[14,17-21]使用SDS量表,结果表明试验组干预后焦虑水平低于对照组[SMD=-2.98,95%CI(-4.09,-1.87),P<0.001],2个RCT[13]使用GAD-7量表,结果表明两组对焦虑的改善差异无统计学意义[SMD=-0.23,95%CI(-0.67,0.22),P=0.314],3个RCT[15,22-23]使用HAMA量表,结果表明试验组干预后焦虑水平低于对照组[SMD=-1.89,95%CI(-2.21,-1.57),P<0.001],1个RCT[16]使用HADS-A量表的焦虑指数[SMD=-1.46,95%CI(-1.93,-1.00),P<0.001]。

2.3.3 睡眠质量

5篇文献[14,17-20]报告了睡眠质量。研究间异质性较大(P<0.001,I2=94.4%),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示试验组干预后睡眠质量优于对照组[SMD=-3.57,95%CI(-5.02,-2.13),P<0.001]。

2.3.4 认知功能水平

2篇文献[19-20]报告了认知功能水平。各研究间异质性较大(P<0.001,I2=96.1%),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示:试验组干预后认知功能水平优于对照组[MD=-1.90,95%CI(-2.69,-1.11),P<0.001]。

2.3.5 护理满意度

4篇文献[16,19-21]报告了护理满意度。各研究间异质性可以接受(P=0.217,I2=32.5%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示:试验组干预后护理满意度高于对照组[RR=1.25,95%CI(1.15,1.37),P<0.001]。

2.3.6 PTSD症状

2篇文献[13,22]的3个RCT报告了PTSD评分。研究间异质性较大(P<0.001,I2=93.6%),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,两组病人干预后的PTSD评分差异无统计学意义[SMD=-0.48,95%CI(-1.76,0.80),P=0.462]。

2.3.7 正念水平

3篇文献[13,21,23]的4个RCT报告了正念水平。研究间异质性较大(P<0.001,I2=95.9%),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,两组病人干预后的正念水平差异无统计学意义[SMD=0.96,95%CI(-0.37,2.30),P=0.158]。

2.3.8 谵妄发生率

2篇文献[16,24]报告了谵妄发生率。研究间异质性较大(P=0.002,I2=89.6%),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,两组病人干预后的谵妄发生率差异无统计学意义[RR=0.97,95%CI(0.37,2.51),P=0.942]。

2.4 发表偏倚分析

纳入研究在漏斗图中两侧基本对称,Egger′s检验结果显示P>0.05,表明不存在发表偏倚。

3 讨论

本研究结果表明,正念疗法可以改善ICU后综合征病人的焦虑和抑郁情绪,提高护理满意度,与以往Cox等[25-26]的研究结果一致。正念作为一种低成本、非药物性的治疗方法,它能增强个体对身体、精神状态、当下意识和注意力的控制能力[27]。病人通过顺其自然的方式接受当前的情绪和状态,促进情感平衡,提高幸福感,减轻焦虑和抑郁情绪,最终促进其采取积极的行动参与治疗。Nakamura等[28]通过用脑功能模型解释了正念的情绪调节机制。正念冥想通过增加丘脑和感觉皮层各个区域的能量输出,对脑组织区域产生刺激,从而实现情绪调节。但是在进行亚组分析时发现,纳入Cox等[13]的2项RCT的Meta分析结果显示,正念干预不能改善ICU后综合征病人的焦虑、抑郁情绪,这可能与该研究的样本量太少有关,未达到检验效能所需要的样本量。本研究结果表明,正念疗法可以改善ICU后综合征病人的睡眠质量。Hubbling等[29]的研究发现,睡眠质量的改善与正念能改善病人负性情绪有关。参与者定期练习正念冥想,能够放松心态,保持平静,以避免在应对不同人或事件时变得“激动”或“紧张”,消除阻碍晚上入睡时的“喋喋不休”和思维混乱,并最终改善睡眠质量。本研究结果表明,正念疗法可以提高ICU后综合征病人的认知功能水平。Russell-Williams等[30]的研究揭示了其中机制,正念减压疗法通过增加了海马体、颞顶叶交界处和小脑等处的灰质密度,持续地改善脑部区域功能,从而增强病人的认知能力,改善生活质量。本研究结果表明,正念疗法不能提高ICU综合征病人的正念水平。可能与仅纳入3篇文献,样本量较小有关。国内外多项研究证明,对病人实施正念疗法,可提升其正念水平,缓解不良情绪,改善病人预后[31-33]。因此,上述结论仍需进一步验证。本研究结果表明,正念疗法不能改善ICU综合征病人PTSD症状和谵妄发生情况。这可能与纳入的文献数量不够,样本量较小有关。虽然结果差异无统计学意义,但与常规护理相比,正念干预提高了病人的应激能力和心理弹性水平,缓解了精神压力,促进了身心健康。提示应加强关注ICU病人的心理问题,可采取有针对性的正念干预措施。

本研究局限性:由于不同研究正念疗法的具体干预措施不完全相同,使用的评估量表也不尽相同,干预时间的长短也不统一,采用亚组分析仍未降低异质性,可能影响结果的准确性;本研究纳入的部分文献方法学质量较低,未明确介绍随机分配方法、分配隐藏以及盲法的具体实施情况,可能对研究结论的可靠性提出一定质疑;部分结局指标纳入研究数量较少,可能影响结果的准确性。

4 结论

综上所述,正念疗法作为一种低成本、易于操作、无不良反应的非药物干预方式,可以有效改善ICU后综合征病人的焦虑情绪、抑郁情绪、睡眠质量和认知功能水平,提高护理满意度,但对病人的正念水平、PTSD症状和谵妄情况的疗效改善还有待验证。应加强对ICU病人心理问题的关注,推荐医护人员采用有针对性的个性化正念干预方案,借鉴国外优秀经验,开发基于移动互联网技术如手机应用程序(APP)等新型正念干预模式,满足不同ICU病人需求。今后的研究应进行更大样本量、设计更加严谨、多中心的RCT,延长随访时间,纳入更丰富的评价指标,如生活质量、情绪调节能力等,以进一步证明其有效性和临床应用潜力。