育龄期乳腺癌术后化疗病人创伤后成长现状及其影响因素分析

蒙智琼,黄秋环,马燕飞,陆柳雪,覃花杏,李 嘉,罗陆军,梁叶秋,张鹃妃

乳腺癌已成为全球女性发病率最高的恶性肿瘤[1]。在发达国家近10%乳腺癌病人在发病时处于育龄期[2-3],在我国这一比例更高[4]。随着乳腺癌筛查工作的推进,被检出的育龄期乳腺癌病人将会越来越多。育龄期是扮演多重角色的特殊时期,乳腺癌的袭击让她们焦虑、抑郁、恐惧,渴求摆脱困境,重新走上工作岗位,回归家庭、回归社会。有研究表明,病人在经历疾病时会有负性情绪,但同时也会产生积极的心理[5]。创伤后成长(post-traumatic growth,PTG)是一种积极心理学,指个体在与创伤性事件进行抗争过程中所体验到积极正性的心理改变[6]。这种改变能够帮助病人快速走出悲伤,恢复至生病前的心理状态,重获新生。本研究通过调查少数民族地区育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG现状并分析其影响因素,旨在为临床医务人员有针对性地对此类病人实施相关心理护理干预策略,引导病人积极、理性面对问题,以改善心理状况,促进病人PTG的产生,提高生活质量。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样方法,选取2022年5月—2022年11月在广西某三级甲等医院住院的110例育龄期乳腺癌术后化疗病人为研究对象。纳入标准:年龄20～49岁;经病理检查首次诊断为乳腺癌,病人行手术后返院化疗的女性病人;疾病分期Ⅰ～Ⅲ期;意识清楚,交流沟通无障碍;病人知晓病情,自愿参加,签署知情同意书。排除标准:身体情况不稳定或症状危重;不能正确回答问题;合并认知困难或精神障碍,或患其他部位恶性肿瘤病人。本研究已通过医学伦理委员会审查(审查号:YYYF-LL-2023-71)。

1.2 样本量计算方法

按照Kendall所倡导的标准,样本含量应取研究自变量个数的5～10倍[7]。本研究自变量共15项,需样本量为n=15×(5～10)=75～150。因考虑到无效问卷或其他因素的干扰,故在此基础上再扩大20%的样本量,即所需样本量至少为94例。本研究最终确定样本量为110例。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表

研究者自行设计,共包含两部分内容。社会人口学资料包括年龄、文化程度、职业、居住地、医疗形式等;疾病相关资料包括疾病分期、是否保乳手术等。

1.3.2 创伤后成长评定量表简体中文版(Chinese-Posttraumatic Growth Inventory,C-PTGI)

采用汪际等[8]进行翻译汉化的量表,用于测量个体在遭受创伤事件后所体验到的心理正性改变。其有5个维度分别为人生感悟、个人力量、新的可能性、与他人关系、自我转变,共20个条目,每个条目均采用Likert 6级评分法;总分范围为0～100分,分值越高表示PTG水平越高,则病人创伤后心理健康状态越好。量表总体的Cronbach′s α系数为0.874,各维度Cronbach′s α系数为0.611～0.796。

1.3.3 修订版社会性问题解决量表(Social Problem-Solving Inventory-Revised,SPSI-R)

该量表由王菲[9]在英文版的基础上进行文化调适修订,量表有5个维度分别为积极问题倾向(Positive Problem Orientation,PPO)、消极问题倾向(Negative Problem Orientatio,NPO)、理性问题解决风格(Rational Problem Solving,RPS)、冲动/疏忽型问题解决风格(Impulsivity/Carelessness Style,ICS)、逃避型问题解决风格(Avoidance Style,AS),共32个条目。量表每个条目均采用Likert 5级评分法,总分32～160分。量表总体Cronbach′s α系数为0.85,各维度Cronbach′s α系数为0.66～0.85。社会性问题解决(social problem solving,SPS)被定义为一个自我导向的认知行为过程,通过该过程,个体试图识别或发现有效或适应性的方法来应对日常生活中遇到的问题情况[10]。面对问题,积极的导向可以提高乳腺癌病人的PTG水平,特别是在培养人们对自己有能力积极改变生活的信念方面[11]。

1.3.4 生命意义感量表中文版(Chinese version of Meaning in Life Questionnaire,C-MLQ)

采用刘思斯等[12]进行汉化的量表,用于测评个体对生命意义的感知及人生价值与人生目标的认知水平,分有2个维度,为存在生命意义感和寻找生命意义感,共9个条目。每个条目均采用Likert 7级评分法,条目2为反向计分,其他条目均为正向计分,总分9～63分;总分越高预示生命意义感水平越高。量表总体的Cronbach′s α系数为0.71,存在生命意义感和寻找生命意义感分量表的Cronbach′s α系数分别为0.81和0.72。

1.4 资料收集方法

由研究者培训科室2名调查员,使用统一指导语言指导病人进行问卷填写。于病人术后3个月返院化疗时发放问卷,问卷当场填写并回收,查看有无漏项及多选,及时返回病人处询问核实并更正,确保完整性和有效性。共发放110份问卷,回收有效问卷110份,有效回收率为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 育龄期乳腺癌术后化疗病人C-PTGI总分及各维度得分情况(见表1)

表1 育龄期乳腺癌术后化疗病人C-PTGI总分及各维度得分 单位:分

2.2 育龄期乳腺癌术后化疗病人一般资料及单因素分析

本研究共纳入110例育龄期乳腺癌术后化疗病人,年龄22～49(41.93±5.22)岁,其余一般资料见表1。单因素分析显示,文化程度、职业、居住地、医疗保障形式、是否保乳手术是育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG的影响因素(P<0.05),详见表2。

表2 育龄期乳腺癌术后化疗病人一般资料及单因素分析 单位:分

2.3 育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG与生命意义感、社会性问题解决的相关性分析

Pearson相关分析显示,PTG总分与生命意义感总分呈正相关(r=0.58,P<0.01);与社会性问题解决中的积极问题倾向呈正相关(r=0.370,P<0.01),与理性问题解决风格呈正相关(r=0.51,P<0.01),与消极问题倾向呈负相关(r=-0.239,P<0.01)。

2.4 育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG影响因素的多因素分析

采用多元逐步回归分析方法,以育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG总分为因变量,以单因素分析及Pearson相关分析中有统计学意义的项目及生命意义感、社会性问题解决作为自变量进行多因素分析。将无序多分类的变量进行哑变量设置,生命意义感、社会性问题解决按原值输入,自变量赋值见表3。结果显示,生命意义感、消极问题倾向、理性问题解决风格是育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG的独立影响因素,共解释总变异的40.4%。详见表4。

表3 自变量赋值

表4 育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG影响因素的多因素分析

3 讨论

3.1 育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG水平处于中等偏上水平

本研究结果显示,育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG总分为(72.85±12.76)分,这与Tu[13]对乳腺癌病人的研究结果相似,低于Nouzari等[14]对胃肠道肿瘤病人家属的研究,高于杜华等[15]对青年乳腺癌病人的研究。原因可能是本研究大部分病人居住地为农村,文化水平相对较低,对疾病的了解不足,潜意识认为只要手术切除肿瘤,疾病很大程度上就治愈了,从而不会过多担心预后情况。且本研究对象均已婚,绝大部分已生育有子女,中国父母传统的思想都是以家庭为重,以子女为中心,希望在有生之年能看到自己的子女成家立业,使病人在生病后本着为子女着想而快速调整情绪,重建积极乐观态度。家庭至上等观念有助于中国女性的适应过程和创伤后的成长经历[16]。具体分析育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG的各个方面,发现各维度中得分最高为人生感悟,与王晓旭等[17]研究一致,而得分最低为新的可能性,与方媛媛等[18]研究结果相同。可能与本研究病人年龄大多为40岁以上有关,该阶段病人阅历丰富,对人生的感悟较多;生活相对稳定,已形成固定的思维方式,看淡得失。在临床工作中乳腺专科护士应发挥个人能力解决临床问题[19],帮助病人寻求家庭社会支持,鼓励配偶和子女给予病人更多的关心与支持,让病人敞开心扉与亲人、朋友表达真实情绪,促进其从疾病的悲伤中走出来。

3.2 生命意义感是育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG的独立预测因素

本研究结果显示,生命意义感是育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG的影响因素,与PTG呈正相关,即生命意义感得分越多,病人PTG水平越高,与以往横断面研究[20]和纵向研究[21]的结果一致,生命意义感是PTG的保护因素,这可能与生命意义感也属于积极心理学范畴有关。在我国乳腺癌病人中生命意义的主要变量为需求的满足[22],根据马斯洛需要层次理论,临床工作者应详细评估每例育龄期乳腺癌术后化疗病人的需求,制订个性化方案来尽量满足病人需求,以提高生命意义感,从而提高PTG水平。有研究显示将预立医疗照护计划应用于血液透析病人,在面对死亡时可帮助其转变为正向态度,增加生命意义感[23]。因此,针对乳腺癌晚期病人,医务人员可考虑对不同年龄阶段病人采用预立医疗照护计划进行干预,探索病人生命意义感和PTG是如何变化的,进一步掌握规律,帮助病人获取积极心理。

3.3 消极问题倾向、理性问题解决风格是育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG的独立影响因素

消极问题倾向是指将问题视为威胁的倾向,并在解决问题时表现出低自我效能感和较差的挫折耐受性[11]。本研究结果显示,消极问题倾向是育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG的独立影响因素,与PTG呈负相关,病人面临问题时越采取消极的态度,PTG水平越低。理性问题解决风格是一个积极的过程,面对问题时理性问题解决风格致使病人选择产生最少负面后果的解决方案[11]。本研究发现,理性问题解决风格与育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG呈正相关,病人越能理性解决问题,PTG水平越高。乳腺癌病人在治疗的全周期过程中会面临生理、心理方面等诸多问题,如手术导致女性第二性征完整性受损,化疗引起脱发、胃肠道反应等副作用,放疗致使皮肤变黑、脱皮等;还需承受经济压力、工作停滞、夫妻关系等问题。面对这一系列问题,病人的社会性问题解决能力至关重要。提示医护人员在病人治疗期间应动态评估每个阶段病人所要面临的问题,帮助其理性面对问题,减少消极的做法,提高PTG水平。问题解决疗法(problem solving therapy,PST)是以认知心理学为基础,旨在增进病人的问题解决能力,建立良好的人际关系,培养积极的社会适应能力,是一种新兴的短疗程心理治疗技术[24]。以问题解决疗法为指导的干预模式能够有效改善病人的负性情绪,积极配合医护人员治疗,并增强其解决社会问题的能力,提高病人的PTG水平[25]。Shang等[26]对抑郁症老年人采用该干预方法亦减少了负性情绪的产生。未来研究可对不同病种病人进一步验证社会性问题解决与PTG的关系及PST干预效果。

4 小结

育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG水平处于中等偏上水平,生命意义感和社会性问题解决中的消极问题倾向、理性问题解决风格是育龄期乳腺癌术后化疗病人PTG的重要预测因素。在临床工作中可对育龄期乳腺癌术后化疗病人采用预立医疗照护计划、问题解决疗法等心理干预措施,促进病人以积极心理面对疾病,提高病人PTG水平。本研究也存在不足之处:本研究仅选取一家医院进行横断面调查,样本量小,单因素分析中有意义的变量未能进入回归方程可能与此有关。此外,由于人、财、物方面的限制,本研究未能动态观察PTG变化水平。未来可开展多中心、大样本调查研究,结合纵向研究评估不同治疗阶段、不同年龄病人的PTG水平随时间变化的规律,为个体化心理干预提供科学参考依据。