术前肠造口定位的最佳证据总结

陈淑雷,魏 民,高 倩

肠造口是利用外科手术方式在腹壁上人为开口,把一段肠管拉出腹腔,开口缝于腹壁,用于排泄粪便[1]。

肠造口术常用于肠癌等的治疗[2]。若造口位置不当会降低病人对造口的适应能力[3],增加造口袋泄漏、造口周围刺激性皮炎、造口旁疝等发生率[4],降低病人生活质量,增加医疗费用[5]。造口定位是指术前选择合适的造口位置并进行标记,准确的造口定位是避免肠造口位置不当的前提和基础[6]。国外早在1978年的文献中就提出了造口定位的概念[7],但目前临床落实情况仍不容乐观,土耳其的一项调查显示只有38.4%的造口病人在术前进行了造口定位[8]。研究显示约20%从事造口相关工作的医护人员不了解造口定位的知识[9]。国内现有的造口护理指南或指导意见中针对如何定位阐述相对简单、临床使用指导意义有限[10-11]。本研究采用循证医学的方法,通过检索证据、评价文献质量和总结最佳证据,汇总术前肠造口定位的最佳证据,为从事肠造口相关工作的医护人员的临床实践和培训提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

以(stoma OR ostomy OR ileostomy OR colostomy OR urostomy) AND (siting OR location OR placement OR site)为英文关键词,以(造口OR造瘘)AND(部位选择OR定位 OR位置OR标记)为中文关键词,检索UpToDate,澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库,Cochrane图书馆,加拿大安大略注册护士(Registered Nurses′ Associaton of Ontario,RNAO)网,护理文献累积索引数据库(CINAHL),英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE),苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国指南网,国际指南协作网,世界造口治疗师协会(World Council of Enterostomal Therapists,WCET)网站,美国伤口、造口、失禁护士协会(Wound Ostomy Continence Nurses Society,WOCN)官方杂志,PubMed,中国生物医学文献数据库,医脉通临床指南网,中华护理学会网站等。检索时限为建库至2019年12月。文献筛查流程见图1。

图1 文献筛查流程图

1.2 文献纳入、排除标准

纳入标准:研究对象为行肠造口术的成人病人;涉及到术前肠造口定位标记的研究;语种为中文或英文;研究类型为临床实践指南、证据总结、临床决策、系统评价/Meta分析、专家共识及与证据关系密切的原始研究。排除标准:内容仅涉及造口护理,未提及造口定位;研究类型不符合纳入标准。

1.3 文献质量评价标准

对纳入的指南使用2017年更新的临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)进行质量评价[12]。该评价工具包括六大领域、23个条目和2个全面评价条目。每条评分1～7分,得分越高说明该条目符合程度越高。使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016) 对纳入研究的专家共识进行评价[13]。该评价工具包括6个条目,每个条目包括“是、否、不清楚、不适用”等评价标准。纳入研究的原始文献为回顾性病例系列研究,使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心病例系列研究的质量评价工具(2016)评价其质量[14]。该评价工具包括10个条目,每个条目包括“是、否、不清楚、不适用”等评价标准。追溯临床决策所依据的原始文献,根据原始文献类型选择相应的评价标准评价其质量。

1.4 文献质量评价过程

由3名评价员分别独立完成文献质量评价。当各研究员评价结果不一致时提请本单位循证护理组裁决。当各研究证据之间存在冲突意见时本研究最终结论优先遵循循证证据、文献评价质量高的证据、最新发表及权威证据。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

共纳入证据8篇,包括临床决策1篇,临床实践指南2篇、专家共识4篇、原始文献1篇,见表1。

表1 纳入文献的一般特征(n=8)

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 临床指南的质量评价结果

本研究纳入的2篇指南均由3名评价员独立评价,质量评价结果见表2。

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 专共识的质量评价结果

本研究纳入的4篇专家共识,1篇来源于JWoundOstomyContinenceNurs,1篇来源于WCET官方网站,另2篇来源于中华护理学会网站。该4篇专家共识所有条目的评价结果均为“是”,其研究设计完整,整体质量高,准予纳入。

2.2.3 原始文献的质量评价结果

本研究评价的1篇原始文献为回顾性研究,来源于JournalofStomalTherapyAustralia。采用JBI关于病例系列研究的质量评价工具进行质量评价,在条目6“是否清晰报告了研究对象的人口学信息”的评价结果为“否”,条目10“统计分析方法是否恰当”的评价结果为“不清楚”,其余条目评价结果均为“是”,研究设计完整,准予纳入。

2.2.4 临床决策的文献质量评价结果

本研究纳入的1篇临床决策来源于UpToDate,追溯其所依据的原始文献,根据原始文献类型,选择相应的评价标准进行质量评价,根据评价结果准予纳入。

2.3 证据描述及汇总

对最终纳入的文献进行证据提取,采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014版),对纳入的证据划分等级。考虑证据的等级、证据实施的利弊、对资源分配的影响以及病人家属的意愿将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。

2.4 最佳证据总结

通过对术前肠造口定位的证据进行汇总,最终确定适用人群、定位者、定位原则、定位点选择方法、定位点标记方法、注意事项6个方面,形成16条最佳证据,见表3。

表3 术前肠造口定位的最佳证据总结

3 小结

目前,医护人员在临床实践中缺乏简明、实用、全面并且证据级别高的循证依据。本研究按照循证方法学总结有关术前肠造口定位的最佳证据,对肠造口定位的临床实践具有一定的指导意义。术前,在病人共同参与下为所有可能行肠造口手术的病人进行造口定位,可以减少或避免造口位置不当给病人带来的困扰,有利于术后病人自我护理造口,减少肠造口及周围皮肤并发症的发生,提高术后生活质量,及早回归社会功能。

临床上术前既定行造口手术的病人造口定位率较高,术中临时决定行造口手术的病人以及急症手术的病人,因限于特殊时段专业人才的缺乏及病人病情特殊等,造口定位率仍较低,术后造口位置相关并发症发生率高。因此,应对造口手术团队进行造口定位相关知识和技能培训,以最大限度提高术前肠造口定位率。进行造口定位时应积极争取病人和家庭的参与,在满足治疗需要的前提下根据病人的个性化需要调整造口位置。为病人造口定位时还应考虑到术中手术方式改变的可能性,可在腹部左右两侧均标记造口位置,并标记首选定位点,最终的造口位置由手术者在术中根据病人的具体情况决定。

在证据应用过程中还应综合考虑我国医疗服务系统中护士的专科护理服务能力、医护人员专科合作能力等,以及病人年龄、社会支持、文化背景、知识水平、主动参与医疗护理过程的能力等现状和特点,在临床实践中,国内从事造口相关工作的医护人员还需对自我和成人肠造口手术病人进行全面评估,以便制定符合国情和病人个性化需要的操作标准。