直肠癌会阴切口重建及肠造口关闭术中十字缝合法应用效果及安全性研究

李晓和 杨胜富 粟业能 徐绍强 冯广革

直肠癌是临床中常见恶性肿瘤,外科手术是治疗直肠癌主要手段之一[1]。腹会阴联合切除术(abdominalperineal resection,APR)后切口并发症发生率达66%,伤口并发症将延长住院治疗时间。肠造口关闭术后伤口属于Ⅱ类切口,术后感染率约同于APR[2-3]。1997年Banerjee使用环形的荷包缝法代替传统术后缝合,明显减低了术后切口感染率,提高了引流的便利性,效果美观[4]。有研究发现,十字缝合法横向张力小,术后再次裂开风险低,且有效扩大术中术野[5]。本研究比较直肠癌会阴切口重建及肠造口关闭术中十字缝合法与传统缝合法应用效果。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2022年1月我院收治的直肠癌腹会阴联合切除术中会阴切口重建和肠造口关闭术中腹部切口重建的病人107例。诊断标准[6]:病理检查证实直肠癌或肛管癌,原发肿瘤可完整切除,无远处转移,需行传统腹腔镜APR手术;行临时性小肠造口或者结肠造口,条件成熟可行肠造口关闭。

纳入标准:(1)符合上述诊断标准;(2)接受回肠或结肠预防性造口,有肠造口还纳意愿拟行肠造口还纳;(3)术前肠镜检查无造口远端肠腔狭窄、功能丧失或肿瘤学阳性表现。排除标准:合并急性肠梗阻、肠穿孔、肠出血等需行急诊手术;行肛提肌外腹会阴切除术;美国麻醉医师协会分级为Ⅳ～Ⅴ级[7];合并其他部位肿瘤;合并严重精神疾病;造口周围组织严重感染或溃烂。基于病人个人意愿并根据术中缝合方式不同,分为造口传统组12例,造口十字组14例,重建传统组37例,重建十字组44例。四组病人一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1和表2。

表1 造口组一般资料比较

表2 重建组一般资料比较

二、方法

1.手术方法:术前严格肠道及(或)阴道准备,全身麻醉。(1)十字组:直肠癌腹会阴切口重建(图1):以病人肛门部位作为中心点,标记切口,前至会阴中间,后部则达尾骨尖端做椭圆形切口,在3、9点截石位方向做两个三角形切口,在以荷包缝合将肛门关闭后,沿切口将皮肤、皮下脂肪、肛门均使用拉钩拉开,根据全直肠系膜切除原则将肿瘤切除,在确保肿瘤清除完毕后将创面确切止血,逐步关闭切口,并尽可能缩小会阴部残腔。在切口的上下方使用可吸收的线将内皮缝合,随后使用2-0的可吸收微乔线于两个三角形底角处做皮内4针环形缝合,随后将缝合线收紧,切口呈现为十字形,将荷包缝合封闭造口。肠造口关闭术(图2):使用碘酊、酒精消毒,铺手术巾单。沿造口外缘0.2 cm类圆形标记切口,切开皮肤,在切口的3、6、9、12点方向再做4个三角形切口,将造口周围的皮下组织、腹直肌鞘及腹膜组织分离,进入腹腔,将腹腔粘连松解,并游离出造口两端肠管各10～15 cm,随后将造口提拉到腹腔外,切割闭合器吻合造口近端和远端,恢复肠管的连续性,丝线间断缝合浆肌层加固,将肠管归入到腹腔中,连续全层缝合关闭腹膜和腹直肌鞘。于切口3、6、9、12四个位点之间连续皮内环形缝合,根据切口紧张度收紧打结,中央保留小孔进行引流,小孔直径0.2 cm,随后使用可吸收缝线皮内缝合十字四边切口中点各行一针对合切口,放置引流管。 (2)传统组(图3):术中使用传统缝合法,在腹会阴联合切除术或肠造口关闭术中,一期间断缝合切口。术后四组均随访30天。

A:会阴切口重建手术中十字缝合法术前;B:缝合操作中;C:缝合完毕即刻

A:肠造口关闭手术中十字缝合法术前;B:缝合操作完毕即刻;C:愈合

图3 传统肠造口关闭手术

2.观察指标:(1)手术及术后指标:记录四组手术时长、术中出血量、术后切口愈合时间(切口上皮覆盖,无裂开,无破溃,无红肿渗出,达到拆线标准)、术后拔管时间、术后住院时间等。(2)术后疼痛评分:由责任护士使用疼痛评分采用数字评价量表(Numerical Rating Scale,NRS)评分记录病人术后1、2、3 天时疼痛情况,评分为0～10分,得分越高代表病人疼痛情况越严重[8]。(3)术后切口瘢痕情况:术后瘢痕评估使用温哥华评估量表(VSS)进行评估,包含色泽(0～3分)、厚度(0～4分)、血管(0～3分)、柔软度(0～5分)4个方面,总分15分,得分越高说明瘢痕增生程度越严重、越趋向活跃[9]。(4)术后并发症发生率:记录术后病人切口感染、积液、裂开、水肿、愈合延迟、会阴部脓肿、窦道或瘘管形成等。

三、统计学方法

结果

1.手术及术后指标比较见表3、表4。造口十字组、重建十字组手术时长、切口愈合时间、术后拔管时间、术后住院时间均短于传统组,术中出血量少于造口传统组、重建传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 造口组手术及术后指标比较

表4 重建组手术及术后指标比较

2.术后疼痛评分比较见表5、表6。四组病人术后3天时NRS评分均低于1、2天,而造口十字组、重建传统组术后1、2、3天时NRS评分均低于造口传统组、重建传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 造口组术后疼痛评分比较

表6 重建组术后疼痛评分比较

3.术后切口瘢痕情况比较见表7和表8。造口十字组、重建十字组术后切口瘢痕色泽、厚度、血管、柔软度以及总分均低于造口、重建传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表7 造口组术后切口瘢痕情况比较(分)

表8 重建组术后切口瘢痕情况比较(分)

4.术后并发症发生率比较见表9和表10。结果表明,病人以切口感染、切口积液、切口裂开、愈合延迟、会阴部脓肿、窦道或瘘管形成为主要并发症。重建十字组术后并发症发生率为6.82%,明显低于重建传统组的(24.32%),差异有统计学意义(P<0.05);造口传统组与造口十字组并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表9 造口组术后并发症发生率比较(例,%)

表10 重建组术后并发症发生率比较(例,%)

讨论

腹会阴联合、肠造口关闭术均可对病人皮肤软组织造成一定损伤,在常规纵向/横向的术后缝合中可形成线性长伤口,此类伤口的张力过大,可引起明显不适。造口与肛周的皮肤类似,均属于污染区域,常规缝合后后期污染发生率较高[10-11]。

在以往研究中,有学者对早期的会阴切口残腔使用开放、填塞法,但术后并发症发生率高,且会阴创面愈合时间也明显延长,现已逐渐被摒弃[12]。近年来,临床在关于改良肠造口关闭术后腹壁缺损关闭方式的摸索过程中发现,采用延迟一期、二期缝合较传统一期缝合法术后切口感染率明显降低,但其不足在于后期护理方式较为繁杂,不符合现代加速康复外科理念[13]。十字缝合技术则是一种新的缝合方式。有研究显示,在造口还纳术中采用十字缝合技术可获得较好的美容效果,术后切口感染率明显降低,且操作简便[14]。国内临床将十字缝合法应用于皮瓣推移技术中,其切口感染率低于直接缝合法,且后续数据表明,创面愈合时间更快,病人满意度更高。王磊等[15]研究显示,十字缝合法进行会阴联合切除术后会阴切口重建,十字缝合法步骤简单,利于后续引流。基于伤口缝合理念的进步,本研究在直肠癌会阴切口重建及肠造口关闭术中采用十字缝合法,结果显示,较传统组,十字组手术时间明显缩短,术中出血量减少,且切口愈合时间、术后拔管时间、术后住院时间均比传统组短,提示十字缝合技术操作更为简便。十字缝合法切口的横向张力极小,术后伤口再次裂开风险小,且仅需1针可吸收线环形缝合,同时切口的纵向或横向暴露更加充分,利于获得良好术野,缩短手术时间。在病人术后主观舒适度观察中,对比不同时间段NRS评分,十字组病人疼痛程度低于传统组,证实十字缝合法术后切口张力小、可减轻病人不适感,同时期十字组瘢痕评分低于传统组,术后切口较为美观,病人对创面瘢痕色泽、厚度、血管、柔软度的满意度相对更高。本研究发现,重建十字组术后并发症发生率少于重建传统组,同时未见愈合延迟、会阴部脓肿、窦道或瘘管形成,提示十字缝合法可有效降低术后并发症发生率,造口传统组与造口十字组并发症总发生率比较并无差异,可能与本研究纳入病例较少有关。

综上所述,十字缝合法用于腹会阴联合切除术和肠造口关闭术中切口重建,兼具通畅引流和减张缝合的特点,且可降低术后并发症发生率。本研究中对病人观察时间短,其远期并发症如切口疝、肿瘤预后等尚不明确,仍需要获取更长时间的随访资料,以进一步验证。