骶前肿瘤的诊疗策略

李璐 孙桂东 邵万金

骶前肿瘤(presacral tumor),又名直肠后肿瘤(retrorectal tumor),是位于骶骨前、直肠后“潜在”间隙的肿瘤,临床上较罕见,发病率约为1/40 000～1/60 000,且女性发病率明显高于男性,达2～15倍[1]。骶前肿瘤通常缺乏典型的临床症状,有的是在体检时偶然发现,有的表现为肛门坠胀、排便困难、反复发作的肛瘘或脓肿等,其生长隐匿,故早期诊断较为困难,常出现误诊或漏诊,错过最佳治疗时机。不当的手术方式可能导致肿瘤破裂,遗留病灶,甚至损伤肛门括约肌或重要血管、神经等。尽管非常罕见,但每个肛肠科医生在其职业生涯中都会遇到,因此有必要对该疾病充分认识。

一、骶前肿瘤的分类

直肠后-骶前间隙是一个位于盆腔深处的潜在间隙,前方为直肠系膜筋膜,后方为骶前筋膜,上方为腹膜反折,下方为肛提肌和尾骨肌,外侧有输尿管和髂血管。骶前间隙的组织细胞分别起源于胚胎时期的三种生殖细胞层(内胚层、外胚层、中胚层),具有分化成多种组织的潜能,导致该间隙解剖结构相对复杂,包括疏松结缔组织、骶丛分支、交感神经系统分支、血管、脂肪以及诸如尾肠、脊索及其他胚胎发育时期残存的细胞等,因此,病理类型多种多样,目前发现至少有25种各种不同的组织学类型[2]。

1975年,Uhlig等[3]提出将骶前肿瘤分为先天性、炎性、神经源性、骨性和混杂性。最新版的美国结直肠外科教科书改良和更新了此分类方案,又将每一类肿瘤细分为良性或恶性,良性较恶性多见。了解不同的亚型、疾病特征和恶性潜能对制定治疗方案至关重要。一般来说,先天性肿瘤源于胚胎时期的异常,约占骶前肿瘤的65%,其次是神经源性肿瘤,起源于盆腔周围神经丛,约占骶前肿瘤的10%～15%,骨性肿瘤起源于骨、软骨、纤维组织或骨髓,占骶前肿瘤不到10%[4]。发育性囊肿占所有先天性病变的60%,根据其胚层起源的不同,又分为表皮样、皮样、尾肠囊肿或畸胎瘤等。(1)表皮样囊肿和皮样囊肿均起源于外胚层,且由鳞状上皮细胞组成,而皮样囊肿不仅含有鳞状细胞,还含有皮肤附属器,如毛囊、真皮和汗腺等[5]。(2)尾肠囊肿最常见,起源于内胚层,是正常退化的原始后肠残余引起。通常是多囊,囊壁有柱状上皮、鳞状上皮、肛门直肠部移行或复层柱状上皮等不同类型的胃肠道上皮细胞。囊内容物从透明、淡黄色、黄色或绿色清亮液体到不透明、褐色、糊状的黏稠液体,尾肠囊肿可发生恶变[6](图1A)。(3)畸胎瘤起源于三个胚层全能细胞肿瘤,含脂肪组织、皮肤附件、神经及骨组织,可包含囊性和实性成分,组织学上细胞分化可以是成熟的,也可以是不成熟的。其恶变率达40%～50%,可恶变为鳞状细胞癌(起源于外胚层)、横纹肌肉瘤(起源于间充质细胞)或间变性肿瘤(起源细胞不确定)[4](图1B)。(4)脊索瘤是最常见的恶性肿瘤,在男性病人中更常见,30岁前很少发生。起源于退化脊索组织,可以发生在脊髓的任何部位,最常见于颅底的枕区和骨盆的骶尾骨区。质地软,胶性,也可质硬,常侵入或破坏骨骼和软组织(图1C)[7]。

A:尾肠囊肿;B:畸胎瘤; C:脊索瘤

二、骶前肿瘤的诊断

1.临床表现:骶前肿瘤通常无症状,常在直肠指诊时偶然发现,或因其他目的行影像学检查发现。其临床表现具有非特异性,疼痛是最常见的症状,尤其在恶变或伴有感染时,常表现为腰骶部疼痛,会阴部或肛门坠胀、隐痛,坐位加重,站立或行走时改善;其次是排便习惯改变、排便困难和里急后重感;若肿瘤累及骶神经根 (S2-S4)或坐骨神经,可引起大便或尿失禁、性功能障碍或下肢感觉异常(如麻木、放射痛或运动受限等);有的病人表现为骶尾部或肛周持续有分泌物溢出,可能与之前误诊为肛周脓肿、肛瘘、藏毛窦、痉挛性直肠痛、创伤或产后疼痛行手术治疗有关[8-9]。Singer等[10]报道,病人平均经历4.1次手术才能确诊为骶前肿瘤,反复手术可造成肛门畸形。有的病人甚至出现阴道瘘、尿道瘘,可能与囊肿反复感染,与阴道、尿道形成窦道有关。

2.专科检查:90%的骶前肿瘤病人可通过直肠指诊发现[11]。指检可触及直肠外肿块,了解其大小、质地、距肛缘的位置,肿瘤较大者可压迫直肠并使直肠向前移位,还可明确肿块与前列腺、阴道、骶尾骨等周围结构的关系,为预判其性质提供重要信息。内镜检查可评估肠道内是否有其他病变或肿瘤是否侵犯结直肠。

3.影像学检查:影像学检查是骶前肿瘤诊断的必要条件,常用的有超声内镜(TRUS)、CT和MRI。由于MRI相较于TRUS、CT有更高的软组织分辨率,目前已成为术前诊断和评估的首选方法。MRI可以多参数、多方位成像,能够准确定位囊肿上缘,清楚显示囊肿与周围组织、血管的关系,还能识别囊肿内不同成分,根据不同成分的含量呈现不同的信号特点,有助于鉴别不同类型的囊肿(图1)[9]。MRI在明确脊髓是否异常方面也比CT更敏感,如骶神经根受累、椎间孔侵犯和硬脑膜囊压迫等,对一些极微小病灶也更容易发现[12]。Hopper等[13]报道MRI在鉴别肿瘤良恶性方面优于CT,其敏感性为50%～88%,特异性为92%～97%。良性肿瘤多为囊性,可呈单囊、多囊或分隔状,边缘光滑,边界清楚。恶性肿瘤的典型MRI表现包括:(1)实性病变或异质性黏液型基质,实体瘤无包膜或包膜已破坏,表面呈脑回样改变;(2)囊壁不规则增厚,病灶边缘呈凸状或分叶状,似“芽状突出”;(3)侵犯邻近组织,与周围组织边界不清;(4)可见侵袭或强化征象[14-15]。囊性病变的内部结构(单囊、多囊、碎片、间隔和囊壁增厚)不能预测其良恶性(图2)[16]。MRI对骶前肿瘤诊断的敏感性达到100%[17],这使得近几十年越来越多的骶前肿瘤被发现,也有助于外科医生制定最佳的手术方案。

A:异质性实性包块,包膜破坏;B:囊实性包块,肿瘤侵犯盆腔侧壁,与周围组织分界不清; C:病灶边缘不规则; D:实性包块,包块内可见散在坏死灶,病灶边缘呈分叶状。

4.术前活检:骶前肿瘤术前活检一直存在争议。囊性病变活检增加了继发感染和切除后复发的风险; 实体瘤活检可导致肿瘤扩散,髓鞘肿瘤或脑脊膜膨出活检增加了硬脑膜破裂、脑脊液外漏和脑膜炎的风险,因此,如果肿瘤可以完全切除,则不应进行活检。只有无法手术或影像学特征强烈提示有恶变的肿瘤,应行活检病理确诊以指导下一步治疗。如果必须活检,活检针应在肿块切除的区域内进行,可经会阴或经骶活检,以便在肿瘤切除时将活检通道一并切除,减少种植和局部复发的风险。应尽量避免经腹膜、经阴道或经直肠活检,以减少肠穿孔、出血、瘘管和肿瘤种植等并发症[11,14]。MRI可确定术前是否需要活检,减少了术前活检的需要,在已发表的研究中,总体术前活检率很低[2]。一些病人受益于新辅助化疗、放疗,则需要组织学诊断。新辅助治疗可以减小肿瘤大小,增加可切除性,降低局部复发和术后并发症。大的盆腔纤维瘤、间质瘤经新辅助放化疗缩小后更容易切除;放化疗对粘液腺癌和肛门鳞状癌的病人效果很好,也可改善尤文氏肉瘤、骨源性肉瘤和神经纤维肉瘤的预后[4,14]。因此,安全进行术前活检可以优化整体治疗。

三、治疗策略

由于骶前肿瘤有潜在恶变及感染的倾向,目前临床上以手术切除作为首选治疗方式。良性肿瘤需要完整切除,而恶性肿瘤则要根治性切除,包括受累器官的整体切除。对于复杂的病例,需要一个由放射科、结直肠外科、神经外科、泌尿科、脊柱外科和整形外科等组成的多学科团队来为决策提供专业知识,并协助安全完成手术。骨盆狭窄的空间和直肠后间隙的解剖复杂性使得这些肿瘤的手术具有挑战性。

1.手术入路选择:选择最佳的手术入路可以提高肿瘤完整切除的成功率,减少损伤和并发症。根据肿瘤的性质、大小和肿瘤与骶骨的位置决定手术入路。常见的手术入路有经腹入路(前入路)、经骶尾入路(后入路)及腹骶联合入路。目前公认以第3骶椎(S3)为界,肿瘤的头侧端超过 S3 下缘,推荐经腹或腹骶联合入路,未超过S3下缘推荐经骶尾部入路(图3)[4]。(1)后入路:肿瘤位于S3以下或直肠指诊可触及骶前病变者可采取后入路。病人取俯卧折刀位,暴露臀部,通常行骶尾旁纵形切口如图4A,上达尾骨旁,下至外括约肌复合体外侧缘,切开肛尾韧带,进入骶前间隙。切除尾骨,暴露手术视野和附着在尾骨上的肿瘤。当肿瘤较大时,可切除S3及以下的骶骨以便暴露病变,注意必须保留至少一侧的S3神经以维持正常的排尿和排便功能。钝性加锐性分离肿瘤与邻近的正常组织,并注意保护直肠,如囊肿前方与直肠壁关系密切,术者可将食指伸入直肠腔内做引导缓慢剥离囊壁;如果肿瘤侵及肠壁浆肌层,需切除部分直肠壁并分层闭合缺损,再用周围肌肉组织覆盖加强肠壁,可行漏气试验检测直肠完整性。若直肠损伤较大,无法做一期修补时,为避免肠漏和骶前感染,可行预防性结肠造口术。在分离骶前时应尽量贴近囊壁,不要紧贴骶骨进行分离,以防骶前静脉出血。如果术中出现不受控制的骶前静脉丛出血,可用纱布填塞止血。72小时后,当出血停止时,取下纱布,缝合切口。肿瘤切除后,彻底冲洗术野,放置带负压吸吸装置的引流管,最后缝合手术切口。后入路的优点:切口小,易于暴露手术视野,不损伤肛门外括约肌,更好地保护了肛门功能;不需要进入腹腔,可以避免粘连性肠梗阻等经腹并发症,且不易损伤髂血管、输尿管和盆丛神经,不影响病人的性功能及排尿功能[6];距离病变位置最近,手术时间相对较短。 后入路除了经骶尾旁纵形切口外,临床上常用的还有经会阴弧形切口(肛门和尾骨之间的横向切口,如图4B)、Kraske切口(从尾骨至肛门后正中的垂直切口)、括约肌间切口(如图4C)等。Zhao等[18]采用经会阴横切口治疗110例骶前肿瘤取得了良好的疗效,他认为与Kraske切口相比,横切口可以从左右两侧进行直肠触诊,更好地暴露直肠后壁,从而保护直肠。经括约肌间入路常用于较低位置的肿瘤,从内、外括约肌间进行分离至耻骨直肠肌,进入直肠后间隙。我们认为应根据骶前肿瘤的位置,外科医生的擅长个体化选择有利于肿瘤暴露的切口,作切口时应尽量偏离肛门,保护括约肌的同时避免切口感染。(2)前入路:对于完全高于S3且不累及骶骨的肿瘤,可采用经腹入路。该入路的优点是能清晰地看到骨盆结构,包括髂血管和输尿管。经腹入路与直肠癌入路相似,游离直肠进入骶前间隙,暴露病变区域,将肿块完整切除。如果瘤体庞大,手术视野暴露困难,且影响病变与直肠之间的安全剥离,可将直肠与肿瘤一起切除,再重建肠道的连续性。如果两侧S3神经根都被切除,则会引起大便失禁,需要永久性结肠造口。经腹入路可以采用开腹,也可采用腹腔镜或达芬奇机器人等微创技术(MIS),具有术后并发症少、住院时间短、恢复快、美容效果好等优势[19]。一篇系统综述纳入35篇文章共82例病人,73例病人(89.0%)接受腹腔镜或腹腔镜联合会阴切除术,9例(10.8%)采用机器人手术[20],认为MIS治疗骶前肿瘤是安全可行的,但需谨慎选择病人,瘤体较大或恶性肿瘤累及骨盆侧壁、骶骨或多个脏器不宜选择微创手术,以避免不完全切除和比传统方法更高的并发症。因此,应根据肿瘤特征(良性/恶性、局部侵袭)和外科医生的经验和舒适度,采用开放或微创入路。(3)联合入路:如果肿瘤的上缘延伸到S3以上,S3上下均有通常需要前后联合入路。取截石位,从腹部入路开始,尽可能多的经腹分离肿瘤至提肛肌水平,以减轻后入路游离的难度,关腹后再将病人翻转至俯卧折刀位行后入路手术,将肿块整体切除。对于S2-S3或更高区域的骶前囊肿,剥离时要注意该区域坐骨神经、骶神经根的保护。截断受累的骶骨,用可吸收缝线闭合硬膜囊,以减少脑脊液外漏或危及生命的硬膜内感染。然后将肿瘤连同骶骨、尾骨及累及的骶神经根(伴或不伴直肠)一并切除[6]。

图3 手术入路选择示意图

A.经骶尾旁纵形切口;B.弧形切口;C.经括约肌间切除手术

2.术中注意事项:无论采取何种入路,我们应尽量完整切除肿瘤,避免术中肿瘤破裂和损伤周围解剖结构。因为无论良性还是恶性肿瘤,囊肿内容物的外溢可污染术野,从而增加感染和复发的风险[9]。然而,当囊性病变较大时,有研究表明,可采用有意减压减小肿瘤体积来提供更好的暴露,从而更易于彻底切除[18]。对于术中囊破裂或减压的病人,可用2%碘酊溶液彻底冲洗伤口,防止残留囊性内容物播散,减少肿瘤复发[21]。保持引流管畅通,定期更换敷料,则手术切口愈合良好。术中使用电刀烧灼、无水酒精或硬化剂等不能彻底破坏囊壁的分泌功能,可导致骶前囊肿复发;引流不能治愈骶前囊肿,反而会引起囊肿周围炎症水肿,增加骶前囊肿切除的难度,除非骶前囊肿压迫直肠或尿道导致排便、排尿困难者,或病人体质不耐受手术者,否则不推荐引流减压[6]。对切除病变范围较大的病人,在切除病灶后可行皮瓣重建技术(图5)。

图5 复发性骶前畸胎瘤经骶尾切除+皮瓣重建技术

3.观察和随访:骶前肿瘤的总体复发率7.2%～21.6%[9,11,18,22],恶性肿瘤的复发率通常高于良性病人。复发与肿瘤生物学、未实现R0切除伴阳性边缘、肿瘤破裂和肿瘤溢出有关。若肿瘤累及多脏器,由多学科外科团队联合广泛切除邻近器官或骨结构,84%的病人实现了R0切除术[23]。恶性骶前肿瘤预后较差,据报道其5年总生存率为43%～75%[14,24]。良性病变病人在术后1年行MRI检查,此后每5年进行一次,为期10年。恶性肿瘤病人术后5年内应每年行盆腔MRI和胸部CT检查,为期5年[25]。决策是根据具体情况而定的,应告知病人,如果注意到病变的大小或形态变化不大,可适当延长影像学复查间隔;如果出现任何症状变化,应及时进行临床和影像学评估。

由于骶前肿瘤起病隐匿,病理类型繁杂、手术空间局限,部分有恶变倾向,其诊断和治疗仍然具有挑战性。MRI在诊断、鉴别诊断和手术选择时起至关重要的作用。术前活检是有争议的,囊性病变一般不需术前穿刺活检,除非怀疑恶变。影像学特征、肿瘤大小、相对于盆腔结构和骶骨的位置,以及是否存在局部侵犯,都是选择最佳手术入路以及规划活检或同步放化疗的重要因素。治疗主要以手术切除为主,关键在于囊肿的完全切除。手术方式主要包括经腹、经骶尾及腹骶联合入路,每种入路各有利弊,应根据病人的具体情况和外科医生的擅长个体化选择最合适的手术方式。对于复杂的骶前肿瘤,多学科团队合作将给病人带来益处。