简化弗尔涅坏疽严重性指数量表判断肛周坏死性筋膜炎预后的临床价值

张嘉员 肖长芳 姚一博

肛周坏死性筋膜炎是一种罕见的、进展迅速的、危及生命的感染性疾病,当合并脓毒血症时,死亡率可高达70%～88%[1-3]。评估量表常常作为肛周坏死性筋膜炎病人快速死亡风险分层的工具。Lin等[4]开发了简化弗尔涅坏疽严重性指数(Simplified Fournier’s Gangrene Severity Index,SFGSI),所需数据少,但却不失其敏感性和特异性[ 4-6]。本文探讨SFGSI的辨别力、校准度及预后判断的临床价值。

对象和方法

一、对象

2010年1月1日～2022年1月1日我院确诊并进行手术治疗的肛周坏死性筋膜炎病人71例。排除19例血清钾等资料缺失病例,最终纳入52例。根据确诊肛周坏死性筋膜炎40天内的治疗转归结果,将病人分为生存组(A组)43例和死亡组(B组)9例。纳入标准:(1)年龄18岁以上;(2)出院诊断中包含肛周坏死性筋膜炎;(3)病情描述符合肛周坏死性筋膜炎的诊断标准。排除标准:孕妇、妊娠期、哺乳期病人;拒绝手术要求保守治疗;数据丢失或不全。52例病人中,男性40例,女性12例。总体平均年龄60.31岁,A组平均年龄为(58.21±2.52)岁,B组为(70.33±2.285)岁,差异有统计学意义P<0.05。入院前平均病程为10.98天,A组为(11.16±2.018)天,B组为(10.11±2.579)天,差异无统计学意义(P>0.05)。伴2型糖尿病28例,A、B两组2型糖尿病构成比比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人基线资料比较见表1。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.所有病人均接受了手术干预,并使用足量广谱抗生素、平衡电解质和营养支持等对症治疗。

2.收集病人的年龄、性别、入院前病程、实验室检查指标和基础疾病史,确诊肛周坏死性筋膜炎后40天内转归结果(是否死亡),使用SFGSI量表进行评分。

3.评分系统:SFGSI包含血清肌酐、血清钾、血细胞压积3个参数,每个参数计0～4分,最高共计12分(表2)。

表2 SFGSI评估量表评分标准

三、统计学方法

结果

1.SFGSI量表评估肛周坏死性筋膜炎预后的单因素分析:对SFGSI量表中3项参数进行单因素方差分析,仅血清钾两组间比较差异有统计学意义(P<0.05),生存组血清钾平均值为(3.981±0.599)mmol/L,死亡组血清钾平均值为(3.400±0.789)mmol/L。血清肌酐和血细胞压积比较,差异无统计学意义。生存组SFGSI评分中位数为0,死亡组SFGSI评分中位数为4,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。通常根据SFGSI>2来判断病人预后死亡风险的大小[8,23]。以SFGSI>2作为截断值,当SFGSI≤2,死亡率为10%,SFGSI>2,死亡率为41.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 SFGSI量表评估肛周坏死性筋膜炎预后的单因素方差分析

表4 两组病人的死亡率分析

2.SFGSI量表评估肛周坏死性筋膜炎死亡危险因素分析:二元Logistic回归分析发现,年龄>60岁、血清钾异常和SFGSI>2是肛周坏死性筋膜炎死亡的危险因素(表5)。病人60岁以后,每增龄5岁死亡风险是前一年龄组的2.033倍(P<0.05)。病人血清钾异常的死亡风险是正常组的3.656倍(P<0.05)。SFGSI>2的病人死亡风险是SFGSI≤2的6.429倍(P<0.05)。

表5 SFGSI评估量表及年龄对死亡风险的影响

3.SFGSI量表评估肛周坏死性筋膜炎预后的ROC曲线分析 :计算SFGSI量表的AUC=0.829(95%CI=0.709～0.949),显示SFGSI在预测肛周坏死性筋膜炎死亡风险方面的辨别能力较高(图1)。对SFGSI进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验,χ2=4.95,P=0.421,SFGSI的校准情况良好,预测预后的实际概率与模型概率无明显差异。

图1 SFGSI的ROC曲线

讨论

肛周坏死性筋膜炎早期临床表现为肛周局部水肿、红斑、硬结,可伴有发热、寒战等全身中毒症状;随着感染加重,逐渐出现病变区域黑紫、散发恶臭,可扪及捻发音或有握雪感,病变区域组织坏死、疼痛剧烈。起初发病部位为肛周局部组织,随炎症进展可沿筋膜平面移动并延伸至阴囊和下腹,有时甚至影响整个大腿到膈肌的区域[7-8]。肛周坏死性筋膜炎的致病菌覆盖范围广,包括厌氧菌和需氧菌,常见的致病菌有链球菌、金黄色葡萄球菌和大肠杆菌等[7]。若未得到及时有效的治疗,毒素被大量吸收,细胞炎症因子风暴占主导地位,病情急剧加重,可出现多脏器功能衰竭、脓毒血症、感染性休克等[9],死亡率为20%～50%,当合并脓毒血症时,死亡率可高达70%～88%[1-3]。病人存在糖尿病、免疫缺陷、肝硬化和酗酒等易感因素时,预后更差[10]。

评估量表常作为肛周坏死性筋膜炎病人快速死亡风险分层的工具。目前,国际上肛周坏死性筋膜炎预后评估量表主要包括FGSI、UFGSI、ACCI和LRINEC等[5],量表的外部验证对于上述评估量表的灵敏性及特异性评价不一[2-3,9,11-16],目前临床上缺少公认的肛周坏死性筋膜炎评估及风险分层量表。

肛周坏死性筋膜炎最常用的预后评估量表是FGSI,根据文献报道FGSI预测“死亡”的敏感度为65%～100%,特异性为65%～100%[3-4,9,15-16]。Lin等[4]在FGSI基础上开发了SFGSI量表,只包含血清肌酐、血清钾、血细胞压积3项数据,同时SFGSI不失其敏感性和特异性。Tenorio等[5]的外部验证发现,SFGSI评分>2,敏感性为87%,特异性为77%,不低于FGSI评分。本研究发现,SFGSI在预测死亡风险方面的辨别能力较高,校准度良好,因此,SFGSI可以用于肛周坏死性筋膜炎病人入院时进行快速死亡风险分层。SFGSI的优点是使用参数少,评估流程简单,标准化高。SFGSI评分使预警关口前移,帮助医护人员及早调整治疗方案并进入重症监护。

本研究发现,在SFGSI包含的3项参数中,血清钾与死亡风险更相关。单因素分析表明,仅血清钾在生存组和死亡组间差异有统计学意义,死亡组的血清钾显著降低;血清钾异常使病人死亡风险增大。钾离子是维持细胞正常形态和功能、参与能量代谢、维持体液酸碱平衡的重要阳离子之一,血清钾减少的生理病理机制有3种:病人摄入减少、经肾脏或胃肠道失钾以及离子向细胞内移位[17]。本研究中死亡组病人年龄偏大,入院时血钾偏低或许与进食少、钾摄入不足有关。其次,肛周坏死性筋膜炎除了引起局部症状,感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环,会引起免疫反应失控,导致组织器官灌注不足和细胞代谢障碍,出现脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍。当细胞代谢障碍时,会引起胞膜上离子泵转运失灵,从而导致电解质紊乱发生;肾功能不全会导致肾脏调节水、电解质及酸碱平衡的功能异常,引起血钾代谢紊乱;胃肠功能损伤的病人会出现呕吐、腹泻、不能进食等症状,进一步加重低钾血症的发生[18]。肛周坏死性筋膜炎病人最常见的伴随疾病为2型糖尿病,糖尿病病人血糖升高会引起渗透性利尿,导致钾随尿液排出增加;高血糖致血浆胶体渗透压升高,促进醛固酮分泌增加,增加尿钾排出[19]。危重病人入院时血清钾水平与死亡率有关,低钾水平可导致预后恶化[20]。

Erol等[21]研究表明,红细胞压积、血红蛋白、肌酐等指标与较差的预后相关,低镁血症可能是肛周坏死性筋膜炎病人的死亡危险因素;Ureyen等[9]发现,碳酸氢根升高在死亡组和生存组之间存在差异。本研究发现,血清肌酐和血细胞压积不是肛周坏死性筋膜炎的危险因素,一方面或许与样本量较少,研究结果可能存在偏倚有关。更重要的是,与肛周坏死性筋膜炎相关的单个实验室指标是非特异性的[10],多个实验室指标所构成的组合可能比单一指标更加真实地反映机体的代谢状态。

有研究发现,肛周坏死性筋膜炎病人的年龄在50～79岁之间达到高峰,平均年龄较上世纪有所增加[10,14]。本研究中死亡组病人年龄明显大于生存组,与文献结果一致[22-24],提示年龄与肛周坏死性筋膜炎病人的预后有关。二元Logistic回归分析证实,年龄>60岁是肛周坏死性筋膜炎病人死亡危险因素,当病人年龄>60岁时,年龄每增加5岁死亡风险是前一年龄组的2.033倍。这或许是由于老年病人饮食不佳、生活方式不卫生、容易忽视疾病发展等因素,导致肛周坏死性筋膜炎死亡风险升高。

肛周坏死性筋膜炎病人常见的基础疾病包括糖尿病、慢性肾衰竭和恶性肿瘤等[21]。本研究中,两组病人糖尿病患病率相似,糖尿病不显著影响预后。每个死亡组病人至少患有两种基础疾病,存在多个基础疾病可能与较差的预后相关。监测和治疗肛周坏死性筋膜炎病人的并发症至关重要。

本研究有局限性,首先,本研究为单中心的回顾性临床研究,部分纳入病例因为缺失数据而被剔除。其次,本研究纳入病例数量较少,所产生的偏移可能对研究结论的准确性有所影响。

综上所述,目前虽然没有单一参数可作为预后指标的共识,但在我们的研究中年龄>60岁、血清钾异常和SFGSI>2是肛周坏死性筋膜炎的死亡危险因素。SFGSI量表可指导肛周坏死性筋膜炎病人的死亡风险分层,同时参数简单易于获得,或许是最佳评价工具,然而还需要更多大样本的前瞻性研究来证明其在不同人群中的应用。