甲状腺微小乳头状癌也可以微波消融治疗

甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌最常见的类型，近几十年来在全球范围内发病率持续上升[1,2]。随着检查技术和诊断水平的提升，PTC，尤其是甲状腺微小乳头状癌（PTMC）（直径≤10 毫米的乳头状癌）的检出率越来越高[3]。事实上，PTMC 是一种相对“惰性生长”的恶性肿瘤，其生长率和转移率较低，预后良好。因此，近年来许多国家最新指南建议，对低风险的PTMC 患者可以进行积极监测（AS）；但有些患者由于焦虑而无法坚持随访，进而无法及时手术。手术存在创伤较大及可能引起诸多并发症等一系列问题。不过，近年来兴起的热消融治疗为临床处理PTMC 提供了除手术和积极监测之外的新思路。

消融治疗前，所有患者需通过超声检查测量病灶与皮肤及周围神经、血管、重要器官的距离，选取最佳的电极进入路径，确定最佳手术方案。

备好心电监护仪及吸氧装置等，肌肉注射白眉蛇毒血凝酶1 毫克。具体治疗过程如下：

1.患者仰卧位，常规消毒铺巾，经肘静脉注射六氟化硫微泡约1.5 毫升，观察结节造影剂灌注状态。

2.超声择点定位，40 毫升生理盐水+10 毫升2%利多卡因局麻并于甲状腺周围注射隔离带。

3.用电缆线连接消融穿刺针与肿瘤消融仪，接通冷循环管道及循环泵。

4.超声引导下消融穿刺针置入甲状腺结节内预定部位，将消融功率定为20～25W，开始消融，并将消融范围扩大至肿瘤边缘外5～10 毫米，直至消融区域完全变为微波能量产生的强回声为止，退回微波针时同时进行针道消融以防止癌细胞扩散，并起到止血作用。术中同时注意患者一般状态并适时询问患者感受，安抚患者，缓解其紧张情绪。

5.消融结束后立刻行超声造影，观察消融区域充盈情况，根据消融区域造影剂充盈情况来决定是否进行补充消融。

6.术后即刻观察手术部位有无烧伤、出血、水肿等情况，用冰袋按压手术部位60 分钟。

患者术后第1、3、6、12 个月到介入超声门诊随访。术后服用优甲乐，1 月后复查甲功三项，记录TSH、FT3、FT4 数值。

随着科技进步，消融技术在甲状腺治疗领域逐步开展，为PTMC 的消融治疗提供了一定的理论基础及技术指导。超声引导的消融是介于AS 和外科手术之间的一种温和方法，包括射频消融、微波消融、激光消融、高强度聚焦超声治疗及乙醇注射消融等。其中微波消融是指利用电磁能使水分子高速运动，在消融针尖端周围离心产生热量，通过广泛的热效应在短时间内引起肿瘤凝固性坏死，可适用于不同类型的病变。

PTMC 作为一种发展缓慢的惰性癌症，体积小，且没有明显的临床症状，治疗效果一般较为理想，预后较好。因此，对于这类患者，需要的是一种既可以降低复发转移的风险，又可以避免过度治疗，从而提高患者生存质量的治疗方法。外科手术作为PTMC 传统的治疗方式，存在着诸如手术疤痕较大、可能损伤喉返神经、甲状腺功能受损和终身药物依赖等问题。此外，对于身体条件无法耐受手术，或对美观有特殊要求的患者，也急需一种对身体负担小、美观、术后并发症少的治疗方法。近年来兴起的腔镜下甲状腺切除手术，并非真正意义上的“微创”，切除的腺体相较于普通外科切除一点都没有减少，只是使疤痕的位置从颈前区挪到了平时不易暴露的区域，剥离范围更广，对身体的损伤有过之而无不及，而且相较于普通外科手术，腔镜手术住院时间更长，费用更高。

微波消融（MWA）是在超声的实时引导下进行操作的真正意义上的微创治疗技术。MWA 利用电磁能使水分子高速运动，产生的热量在消融针尖端周围离心，通过广泛的热效应在短时间内引起肿瘤凝固性坏死，过程中可以清楚观察到病灶部位及周围组织，对于不同类型的病变均有治疗效果。MWA用消融针进行操作，对人体的创伤较小，更有利于防止术后颈部血肿的发生，从而避免气管压迫导致的窒息风险。

相较于传统外科手术，MWA 可以精准、快速地杀灭病灶，术中出血量少，创伤小，术后恢复快，大大缓解了对患者身体的损伤，术后并发症少，避免了激素替代药物对身体的不良影响和终身服药的所带来的经济及精神压力。

对于身体状况不能耐受传统外科手术和重视美观担心留有疤痕的患者，MWA 也是一种理想的治疗方式。

相较于AS，MWA 既可以灭活病灶，降低疾病进展风险，又可以避免过度治疗，有效降低患者的心理负担和精神压力。

作为一种温和的治疗方式，MWA 较好的弥补了前两种处理方式的不足，为PTMC 的治疗提供了全新的路径。

目前存在的争议

自从热消融治疗PTMC 以来，各种争议和质疑便不绝于耳。争议的内容主要集中在以下三个方面：

1.不同于肝肾等大型器官，甲状腺本身体积很小，且周围毗邻众多重要结构，如气管、血管、神经等，如何能够在保证安全的前提下完全杀灭病灶，彻底消灭肿瘤细胞。

2.目前术前最常用的影像学检查超声和CT，对于极微小病灶及隐匿型中央区淋巴结转移灶的识别能力有限。

3.争议最大，也是最常被外科医生所谈论的消融术后存在粘连和纤维化问题，其大大增加了二次手术的难度。

解决方法

1.随着科学技术的提高，超声仪器的精度也在不断提高，超声成像越来越接近真实的解剖结构，且对微小病灶的识别能力也不断提高。患者术前检查及术中操作均采用新型超声仪器，图像清晰，真实性好，对病灶及周围组织都能够清楚识别。甲状腺周围有很多重要的结构，术前将生理盐水注射到甲状腺包膜与颈总动脉，气管，食管的间隙，形成保护隔离带，可以有效避免消融针损伤重要结构，同时起到降温作用，避免消融过程中产生的热量灼伤周围组织。

2.随着医学的发展，医学界对于甲状腺癌惰性生长的特点认识在不断加深，越来越多的指南均不推荐对无腺外侵犯的CN0 期PTMC 患者进行预防性淋巴结清扫，所以淋巴结清扫与否尚存在争议。目前，患者术后常规进行促甲状腺素抑制，可有效防止复发及隐匿型微小病灶生长，而且在术后的定期复查中，也会随着极微小病灶的逐渐增大而被及时发现，而对这些病灶的再次消融可以达到与手术切除相媲美的效果，但其并发症的发生及后续对患者生活质量的影响却较手术低得多。

3.近年来随着消融技术的不断成熟，消融精度不断提高，质疑的声音也越来越少，对于甲状腺微小乳头状癌这种病灶体积小的疾病，在术前评估中确保有足够安全距离，使消融区域能够完全局限在腺体内部，严格按照指南规范操作进行消融操作，较少形成粘连。粘连一般都是因为出血和局部刺激引起的炎症反应引起，而微波消融本身同时具有止血作用，且因其微创性，局部炎性反应明显低于手术切除，故微波消融导致的局部粘连与手术相比微乎其微。

综上所述，在甲状腺微小乳头状癌治疗中，选择超声引导下微波消融术，甲状腺功能损伤小，效果较好，术后并发症少。

[1]伏秋梅,张静丽,缪峻芳,李小琼,孔祥如.超声引导下经皮穿刺射频消融治疗甲状腺良性结节及PTMC 的效果及对甲状腺激素水平的影响[J].世界复合医学,2022,8(12):1-3+8.

[2]张文杰.甲状腺微小乳头状癌患者超声引导下经皮微波消融治疗与外科手术切除治疗的临床效果[J].世界复合医学,2022,8(02):146-149.

[3]滕卫平.甲状腺疾病诊治现代进展[J].中国实用内科杂志,2019,39(04):311-315.