低分子肝素对下肢创伤患者术后住院期间下肢深静脉血栓的预防作用

代 嘉，刘海勇，张戟风

1 沧州市人民医院骨科，河北 沧州 061000

2 沧州市人民医院血管外科，河北 沧州 061000

3 沧州医学高等专科学校，河北 沧州 061000

下肢创伤在各种高处坠落、交通意外中较为常见，创伤发生后患者伤肢由于骨折、疼痛等无法活动，同时可能存在肢体肿胀、血管损伤，多种原因导致患肢甚至健侧下肢容易发生深静脉血栓[1-2]。下肢深静脉血栓一旦形成，可造成局部静脉回流受阻，加重下肢软组织肿胀、疼痛，甚至诱发肢体缺血[3-4]。一旦血栓脱落进入右心室，可发生急性肺栓塞。急性肺栓塞可使患者突发呼吸困难、胸痛、咯血等，严重者可导致右心室射血受阻，肺部氧气交换障碍，患者出现严重低氧血症甚至猝死[5-6]，因此，临床上对预防下肢深静脉血栓较为重视。下肢深静脉血栓的主要机制是静脉血液淤滞、血液高凝状态[7]，因此，临床实践中主要通过促进血液流动、抗凝等措施来预防血栓形成[8]。促进血液流动主要通过物理方法，包括对下肢软组织进行加压，如穿戴弹力袜、间歇性气压治疗等，或抬高患肢通过重力作用促进静脉回流，或通过踝关节运动相关肌肉收缩促进静脉血液流动[9-11]，但这些方法对于下肢创伤患者难以适用。抗凝治疗主要是采用各种肝素和口服抗凝药物来降低血液凝血倾向[12-14]，其中，普通肝素可对创伤患者造成较大的出血风险，口服药物华法林使用过程中需要调整剂量以获得理想的目标凝血状态，出血风险也较大，新型的口服抗凝药物目前也在临床实践中尝试使用，但仍需要进一步的临床经验积累。研究显示，低分子肝素使用方便，出血风险小，适合患者住院期间使用[15]。鉴于此，本研究旨在探讨低分子肝素对下肢创伤患者住院期间下肢深静脉血栓的预防作用，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2022年6月于沧州市人民医院住院接受手术治疗的下肢创伤患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；首次因下肢创伤在骨科住院接受手术治疗；无身体其他部位创伤；入院时明确无下肢深静脉血栓和肺栓塞；出院前检测D-二聚体；临床资料完整。排除标准：合并恶性肿瘤；合并头颅、身体躯干部位创伤；合并自身免疫性疾病；入院时D-二聚体水平升高；妊娠期及哺乳期女性。根据纳入标准与排除标准，最终共纳入102例患者，按照住院期间是否采用低分子肝素治疗分为治疗组（n=49）和对照组（n=53）。两组患者年龄、性别、吸烟情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 方法

对照组术后给予常规管理，感染患者给予广谱抗生素治疗、抬高患肢等。治疗组在对照组基础上于术后12 h内确认无活动性出血后，皮下注射低分子肝素5000单位，每日1次，直至出院当日。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者住院期间D-二聚体水平及下肢深静脉血栓发生情况。若D-二聚体水平升高（＞0.5 mg/L），则提示可能存在静脉血栓，需进一步行下肢深静脉超声检查；若D-二聚体水平正常，可排除静脉血栓。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

两组患者全身麻醉情况、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 住院期间下肢深静脉血栓发生情况的比较

术后，治疗组患者D-二聚体水平、D-二聚体水平升高（＞0.5 mg/L）比例均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者下肢深静脉血栓发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未发生其他明显出血事件。（表3）

表3 两组患者住院期间下肢深静脉血栓发生情况的比较

3 讨论

患者发生下肢创伤后患肢常需制动，此时，在各种因素的协同作用下，容易发生下肢深静脉血栓[16]。本研究结果显示，102例患者住院期间共14例患者发生下肢深静脉血栓，发生率为13.7%；术后，治疗组患者D-二聚体水平、D-二聚体水平升高（＞0.5 mg/L）比例均低于对照组患者，进一步行下肢深静脉超声检查，治疗组患者下肢深静脉血栓发生率低于对照组患者，差异均有统计学意义，表明低分子肝素可以有效降低下肢创伤患者住院期间下肢深静脉血栓的发生风险，同时没有增加出血的风险。

有研究显示，下肢深静脉血栓形成的主要原因是血液淤滞，因此，对于进行骨科手术的患者，特别是下肢创伤、关节手术患者，由于肢体制动，部分患者可能还合并感染，导致容易发生下肢深静脉血栓[17]。卫勇等[18]的研究分析了髋部骨折患者下肢深静脉血栓的发生情况，结果显示，242例髋部骨折患者中有58例（24%）发生下肢深静脉血栓。孙亚萌等[19]的研究分析了506例老年骨盆、髋部及下肢骨折患者的临床资料，结果显示，72例（14.23%）发生下肢深静脉血栓。上述研究均观察的是术前下肢深静脉血栓形成情况。蔡明建等[20]的研究观察了胫骨骨折患者围手术期下肢深静脉血栓形成的情况，结果显示，449例胫骨骨折患者中193例下肢深静脉血栓形成，发生率高达43.0%。戎毅等[21]的研究观察了老年髋部骨折患者术后并发下肢深静脉血栓的情况，结果显示，325例患者中50例（15.4%）患者发生下肢深静脉血栓。因此，无论是术前还是术后，下肢深静脉血栓的发生率都较高，临床工作中应引起重视。

关于抗凝治疗预防患者术后下肢深静脉血栓，不同研究采用了不同药物，主要包括低分子肝素和利伐沙班。卢遥等[22]观察了低分子量肝素钙对股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折隐性失血和深静脉血栓形成的影响，结果显示，使用低分子量肝素钙的患者下肢深静脉血栓发生率为2.3%，显著低于对照组的14.0%。李鑫等[23]研究比较了利伐沙班与低分子肝素预防髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓的发生情况，结果显示，进行低分子肝素治疗的患者下肢深静脉血栓的发生率为8.0%，表明低分子肝素可以安全有效地降低患者下肢深静脉血栓的发生风险，但不能完全消除风险，临床工作中应及时使用低分子肝素进行预防性治疗，同时密切观察患者的临床表现，特别是高危患者，做好监测。

综上所述，低分子肝素可以安全有效地降低下肢创伤患者术后住院期间发生下肢深静脉血栓的风险，值得临床推广应用。