乳腺癌术后经外周静脉穿刺中心静脉置管侧上肢静脉血栓形成的危险因素与应对策略分析

芮 悦，潘晓益，吴尔水

1 南京鼓楼医院集团安庆市石化医院普外科，安徽 安庆 246002

2 南京鼓楼医院集团安庆市石化医院血管外科，安徽 安庆 246002

乳腺癌是女性人群中一种较为常见的恶性肿瘤，临床发病率与病死率均较高[1-2]。乳腺癌早期通常无典型表现，或可见乳房疼痛、肿块、乳头血性溢液等表现，但因缺乏典型症状而易与其他良性乳腺疾病混淆[3-4]。目前，临床上对于符合手术要求的乳腺癌仍以根治性切除肿瘤病灶为主要治疗方案，联合术后经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）化疗等综合抗癌治疗方法，多数患者能够获得较好的预后[5-6]。乳腺癌手术治疗具有一定的创伤性，手术切除范围对患者的神经、肌肉、血管等均可形成一定损伤，术中出血量也相对较多。同时，乳腺癌术中同期行淋巴清扫术导致患者术后恢复时间较长，并发症较多[7-8]。为了保障手术疗效及预防术后复发，乳腺癌术后通常联合开展化疗。为了避免反复穿刺患者静脉，在化疗过程中通常采用PICC，但PICC穿刺静脉后置管可对患者的穿刺置管侧静脉形成一定的损伤与机械性刺激，易形成上肢静脉血栓形成（upper extremity vein thrombosis，UEVT），不仅可对患侧上肢与肩关节功能造成不良影响，还可能因血栓脱落进入肺部而诱发肺栓塞，危及患者的生命安全。因此，本研究旨在探讨乳腺癌术后PICC患者UEVT发生的危险因素，制定相应对策，从而提高患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2023年1月于南京鼓楼医院集团安庆市石化医院就诊的乳腺癌术后PICC置管侧发生UEVT患者的临床资料。纳入标准：接受乳腺癌手术治疗；术后应用PICC；术后PICC置管侧上肢经血管超声造影确诊为UEVT，诊断标准参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[9]；临床资料完整。排除标准：既往伴凝血功能、免疫功能异常；合并血液系统疾病，伴其他恶性肿瘤；术前有抗凝、抗血小板类药物应用史；术后生命体征不稳定；合并精神性疾病、认知功能障碍，同时存在阅读与听力障碍。根据纳入与排除标准，最终共纳入93例患者，采用倾向匹配法根据患者年龄按1:2比例及是否发生UEVT将其分为UEVT组（n=31）和NUEVT组（n=62）。

1.2 方法

通过本院病例管理电子系统查询全部入选患者的相关资料，包括年龄、体重指数、乳腺癌临床分期、分化程度、合并症、置管位置、D-二聚体（D-dimer，D-D）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、血小板计数（platelet，PLT）等。PICC置管后采集患者空腹静脉血样3 ml，使用离心机按3000 r/min速度处理15 min，取得血浆后采用酶联免疫吸附法检测D-D 水平，采用单通道电阻抗法检测PLT 水平。分析乳腺癌患者术后发生UEVT的相关因素及应对策略。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行预警价值分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）及预警值（cut-off），其中，AUC＞0.9为预警价值较高、0.7＜AUC≤0.9为预警价值中等、0.5～0.7为预警价值较低，AUC＜0.5为基本无价值；OR≥1为危险因素，OR＜1为保护因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌术后PICC 置管侧发生UEVT 影响因素的单因素分析

两组患者PICC置管位置、D-D水平、CRP水平、PLT比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 乳腺癌术后PICC置管侧发生UEVT影响因素的单因素分析

2.2 乳腺癌术后PICC 置管侧发生UEVT 影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，UEVT发生情况作为因变量（未发生=0，发生=1）纳入Logistic回归模型中进行多因素分析，结果显示，PICC置管位置、D-D水平、CRP水平、PLT均为乳腺癌术后PICC置管侧发生UEVT的危险因素（OR＞1，P＜0.01）。（表2）

表2 乳腺癌术后PICC置管侧发生UEVT影响因素的多因素分析

2.3 预警价值的分析

PICC肘下置管对同侧UEVT形成具有较低预警价值，D-D、CRP、PLT均具有较高预警价值，其中，预警值为D-D≥517.67 ng/ml、PLT≥376.91×109/L、CRP≥5.22 mg/L。（表3）

表3 PICC置管侧发生UEVT的危险因素的预警价值分析

3 讨论

乳腺癌患者术后进行PICC置管主要为了术后进行综合化疗，UEVT为乳腺癌术后PICC置管治疗患者中一种较为常见的并发症[10-11]。目前临床上常用的乳腺癌化疗药物易对患者静脉内皮细胞造成一定刺激，使内皮细胞形成损伤或纤维化[12-13]，当静脉内皮细胞发生损伤时，静脉壁内膜下的胶原蛋白可直接暴露于血液中，从而诱发纤溶系统功能紊乱[14-15]。同时，血管内皮细胞的损伤可诱发炎性反应激活血小板活性，使血小板积聚于静脉内皮损伤处，导致血栓形成风险升高[16-17]。静脉壁的纤维化可使静脉顺应性下降，导致静脉弹性减弱形成局部血流异常，加大了血栓形成率[18]。PICC通过穿刺静脉后置管可对患者的静脉造成直接损伤，置管后作为异物置留于静脉处，随着患者的活动可形成长期机械性刺激，从而可激活血小板活性，引发高凝状态，同时还易诱发不同程度的炎性反应。

本研究结果显示，PICC肘下置管为同侧UEVT形成的危险因素，分析原因为患者置管后日常活动中肘下小臂活动范围较大，使PICC导管对静脉血管形成较为严重的刺激。但置管位置对UEVT形成的预警价值较低，可能是由于选择肘下置管的患者较少，同时这一因素受到患者置管后自我管理水平的影响。D-D为临床上常用的一种凝血功能指标，能够量化性反映患者的凝血功能[19]。本研究结果显示，D-D水平较高为PICC置管侧UEVT形成的危险因素，当乳腺癌患者PICC置管后D-D≥517.67 ng/ml时提示患者机体处于高凝状态，其发生UEVT的风险较高，此时的灵敏度为80.65%，特异度为83.87%，对于患者UEVT形成具有中等预警价值。CRP是反映患者炎性反应的一项常用指标，CRP是一种主要经肝脏合成的急性时向反应蛋白，当机体发生炎性后6 h内即可出现异常升高表现，对于各种炎性反应均具有较高的灵敏度，CRP异常升高提示患者存在炎性反应，炎性反应产物进入血液后可附着于血管内皮损伤处，因静脉血流速慢于动脉，而致炎性反应发生后患者静脉血栓形成风险更高，但由于乳腺癌患者术后PICC置管时存在手术创伤、血管内皮损伤、静脉穿刺置管损伤以及置管刺激等多种炎性反应诱因，但这些炎性反应应激源并非直接导致UEVT形成[20]。本研究结果显示，CRP水平偏高对于UEVT形成具有中等预警价值，其灵敏度与特异度均低于D-D。血小板为人体血液内一种重要的小块胞质，主要经骨髓成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落形成，具有止血的生理功效，当人体发生创伤后，血小板可快速黏附于创伤处，积聚成团并形成栓子止血，同时还可促使各项凝血因子分泌形成坚实的止血栓子。本研究结果显示，PLT≥376.91×109/L时提示患者UEVT形成风险较高，对于UEVT形成具有中等预警价值，此时的灵敏度为67.74%，特异度为96.77%。

因此，根据上述研究结果，为了提高乳腺癌术后PICC置管侧UEVT形成的防治水平，应尽量选择肘上穿刺置管，同时置管后可对置管侧小臂进行轻柔的按摩，置管臂抬高30°摆放等方法促进置管侧静脉血流回流功能，注意避免挤压置管处，减少或避免置管处肢体大幅度活动等以减轻置管对血管的刺激，从而挥降低UEVT发生率的作用。PICC置管后应加强对患者及家属的宣教，提高患者自我管理水平，从而更好地预防UEVT形成。乳腺癌术后PICC置管患者应给予D-D、CRP、PLT检测，对于其水平较高的患者应及时进行抗凝、抗血小板以及抗炎治疗，以预防或降低UEVT的发生率。本研究纳入的样本量较少，属于回顾性研究，未来将加大样本量进一步行前瞻性研究。

综上所述，乳腺癌术后PICC置管患者应及时进行D-D、CRP、PLT水平检测，若发现检测结果高于预警值时应积极进行抗凝、抗炎、抗血小板治疗，同时应尽量选取肘上穿刺置管等，可降低患者置管侧UEVT的发生风险。