主动脉缩窄患儿术后住院期间不良事件的危险因素

龚阳琪，高碧蓉，王慧颖，彭永宣

1 上海交通大学医学院附属新华医院儿科手术室，上海 200093

2 上海交通大学医学院附属新华医院儿童心脏中心，上海 200093

主动脉缩窄是一种儿童常见的先天性心脏病，占先天性心脏病的5%～8%，在活产婴儿中的发病率约为4/10 000，女婴较为多见[1-3]，其特征是动脉导管附近的主动脉峡部狭窄，其范围可从节段性缩窄到长段足弓发育不全[4]。主动脉缩窄可以单独存在，但通常与其他先天性心脏病同时发生[5]。目前，主动脉缩窄的发病机制尚未明确，现有的研究结果认为与胚胎发育异常、血流动力学异常及动脉导管发育异常有关[6]。若不及时进行手术，主动脉缩窄可导致缩窄部位远端血液排出量显著不足，导致所供血的区域缺血，而心脏的前负荷和后负荷均显著增加，患儿会逐渐发生心脏功能下降直至心力衰竭[7]。随着诊断技术、小儿心脏外科技术及介入手术的进步，主动脉缩窄常在婴儿期得到明确诊断和治疗。研究显示，早期手术可以明显降低肺部感染、心力衰竭等并发症的发生率，延长患儿的生存时间[8-10]。目前，主动脉缩窄的手术策略包括手术修复和血管内介入治疗[8-10]，但术后有部分患儿会发生不同程度的不良事件，严重影响治疗效果和患儿的生命安全[11-12]。Gu 等[13]进行的回顾性研究发现，主动脉缩窄患儿术后住院期间不良事件的发生率高达37.9%（195/514）。有研究分析了主动脉缩窄患儿术后发生不良事件的影响因素，但结果不尽一致[14-15]。本研究进一步探讨主动脉缩窄患儿术后住院期间发生不良事件的相关影响因素，旨在为临床及时发现高危患儿提供更多的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年8月至2022年9月于上海交通大学医学院附属新华医院接受手术治疗的主动脉缩窄患儿的临床资料。纳入标准：（1）年龄≤6岁；（2）首次接受主动脉缩窄手术治疗；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并心血管系统之外的先天性疾病；（3）合并糖尿病；（4）合并Shone综合征；（5）合并严重的二尖瓣狭窄。根据纳入、排除标准，最终共纳入67例主动脉缩窄患儿，并按术后住院期间是否发生不良事件将患儿分为事件组（n=21）和对照组（n=46）。

1.2 不良事件

不良事件定义为发生不良事件和死亡，其中，不良事件包括心排血量低、肾功能不全或肾功能衰竭、心肺复苏、体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术辅助、肺动脉高压危象、术后感染、败血症、乳糜胸、需要引流的胸腔积液、心包积液、喉返神经损伤、膈肌麻痹、住院期间计划外开胸手术、脊髓损伤、心律失常、伤口感染或愈合不良[13]。

1.3 数据收集及观察指标

收集并比较两组患儿的术前临床特征，包括一般信息、临床信息、检查结果、手术相关信息及实验室化验结果，其中，一般信息包括年龄、性别、身高、体重；临床信息包括诊断时的年龄、心功能衰竭症状、是否早产、是否有肺炎病史、术前住院时间、术前辅助通气情况、术前感染情况、术前血压及术前是否合并高血压；检查结果包括是否合并其他先天性心脏病、左室射血分数、左心室和主动脉形态学测量结果。手术相关信息包括切口部位、心肺转流情况、手术方式、先天性心脏病手术风险调整-1（risk adjustment in congenital heart surgery-1，RACHS-1）评分、亚里士多德基本评分（Aristotle basic complexity score，ABC）等；实验室化验结果包括谷丙转氨酶水平、肌酐水平、血红蛋白水平、血小板计数、白细胞计数、肝功能、肾功能、血脂水平、血糖水平等。比较两组患儿的临床特征，分析主动脉缩窄患儿术后住院期间发生不良事件的危险因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归模型分析主动脉缩窄患儿术后住院期间发生不良事件的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

事件组患儿的年龄小于对照组患儿，身高、体重均低于对照组患儿，早产的比例、术前辅助通气的比例、术前感染的比例均高于对照组患儿，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿的性别、高血压、收缩压、谷丙转氨酶水平、肌酐水平、白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患儿临床特征的比较

2.2 手术相关指标的比较

事件组患儿合并室间隔缺损的比例高于对照组患儿，左室射血分数低于对照组患儿，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿的主动脉弓发育不良、术前主动脉压力差、左室舒张末直径、体外循环时间、主动脉阻断时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患儿手术相关指标的比较

2.3 主动脉缩窄患儿术后住院期间发生不良事件影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、身高、体重、早产的比例、术前辅助通气的比例、术前感染的比例、合并室间隔缺损的比例、左室射血分数作为自变量，住院期间不良反应发生情况作为因变量（否=0，是=1），纳入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，年龄＜3个月、身高＜60 cm、体重＜5 kg、早产、术前辅助通气、术前感染、合并室间隔缺损及左室射血分数＜70%均是主动脉缩窄患儿术后住院期间发生不良事件的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 小儿主动脉缩窄术后住院期间发生不良事件影响因素的多因素分析

3 讨论

主动脉缩窄可导致患儿继发多种临床情况，包括心脏功能下降、感染、发育延缓等，甚至危及生命[16]，及时进行手术治疗可以显著改善患儿的症状，提高生存质量[17]，但由于身体条件、手术难度等问题，导致患儿术后容易发生并发症[18]。本研究纳入的67例主动脉缩窄患儿中，有21例患儿术后住院期间发生了并发症。通过进一步分析发现，年龄、身高、体重、是否早产、术前辅助通气情况、术前感染情况、合并室间隔缺损情况及左室射血分数均与主动脉缩窄患儿术后住院期间并发症的发生密切相关。

Gu等[13]的研究观察了主动脉缩窄患儿术后住院期间及术后30 d内（包括出院后的部分时间）并发症的发生情况，结果显示，并发症的发生率为37.9%（195/514），略高于本研究结果，这可能与样本量和观察时间不同有关，本研究仅观察了术后住院期间，但该研究中的相关因素与本研究基本一致。另外，不同的是，本研究还发现年龄、体重、早产、术前感染等也与并发症的发生风险有关。造成风险因素存在差异的原因可能如下：纳入患儿之间的病情存在一定的差异；本研究的样本量有限，影响了部分因素的统计学结果；观察的时间不同，Gu等[13]的研究观察了2002—2020年的患儿，本研究中仅观察了2016—2022年的患儿，不同时期的治疗选择可能存在较大的差异。

本研究发现，合并室间隔缺损增加了主动脉缩窄患儿术后住院期间并发症的发生风险。室间隔缺损与血流动力学异常导致的左心室容积负荷和肺灌注增加有关[19]。此外，胸骨正中切口适用于合并室间隔缺损一期矫正的患者，但是，胸骨正中切开本身就可能会增加术后并发症的发生风险，包括出血、乳糜胸和肺不张[20]。左心室射血分数直接反映了左心室的泵血功能，若左心室的泵血功能下降，可导致外周组织灌注不足、肺部淤血，从而显著增加肺部感染和肾脏等外周器官灌注不足的风险，进一步导致呼吸功能下降、肾脏功能受损等。另外，有研究发现，即使通过手术纠正了结构畸形和血流动力学异常，左心室的重构也不能完全恢复，而左心室的重构与心力衰竭、心律失常等术后不良事件的发生具有密切的关系[21]。至于术前辅助通气、术前感染，其本身已说明患儿呼吸功能差、免疫力下降，可直接导致术后并发症的发生风险显著增加。

临床中可以根据本研究筛选出来的危险因素采取有针对性的防治措施，一旦明确诊断主动脉缩窄，应对患儿进行严密的监测，及时发现患儿可能存在的心肺功能下降和感染，同时积极预防感染，给予充足的营养支持，从而尽可能地改善患儿的身体状态，降低术后并发症的发生风险。本研究存在一定的不足之处，纳入的样本量较小，可能会影响统计学结果的可靠性，建议进一步开展多中心的研究，扩大样本量，特别是开展多中心前瞻性研究，进一步筛选与小儿主动脉缩窄术后住院期间发生不良事件相关的因素。

综上所述，年龄、身高、体重、是否早产、术前辅助通气情况、术前感染情况、合并室间隔缺损情况及左室射血分数均与主动脉缩窄患儿术后住院期间并发症的发生密切相关，临床中可适当参考，筛选高危患儿予以积极管理。