床旁超声心动图与计算机断层扫描血管造影在主动脉夹层中的诊断价值

刘 影，王明侠，张 萍

首都医科大学附属北京朝阳医院怀柔医院功能科，北京 101400

主动脉夹层属于心脑血管疾病中的一种，具有较高的病死率[1-2]，由主动脉壁应力和主动脉壁中层的异常共同导致中层破裂和内膜撕裂，随后血液穿透使主动脉壁层分裂，进而在中层内形成一个空腔，即所谓的假腔，通过分离膜将其与天然真腔隔开[3-6]，这一过程可能导致外膜破裂（主动脉破裂）或分离膜的第二次撕裂，从而使血液重新进入真腔，假腔部分血栓化使得主动脉直径增加，主动脉破裂风险增加。其中，假腔部分血栓化的Stanford B型主动脉夹层患者病死率较高，是患者院外死亡的独立预测因子，若主动脉夹层发生在升主动脉，40%的患者立即死亡，此后每小时病死率增加1%～2%，48 h病死率约为50%[7-8]。随着临床检测仪器的精密化以及高血压和动脉粥样硬化发病率的增加，主动脉夹层检出率逐年增加，其具有病死率高、进展快等特点，因此，临床上早期诊断并积极制定治疗方案具有重要意义[9-10]。目前，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是诊断主动脉夹层的金标准，但DSA对管腔外结构显示效果不理想且对人体有创，因此亟需开发新的诊断方法[11-14]。床旁超声心动图与计算机断层扫描血管造影（computer tomography angiography，CTA）在血管疾病中的应用越来越广泛，且具有较高的灵敏度，因此，本研究旨在探讨床旁超声心动图与CTA单独检测及联合检测在主动脉夹层中的诊断价值，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2021年12月于首都医科大学附属北京朝阳医院怀柔医院就诊的主动脉夹层患者的临床资料。纳入标准：疑似初发主动脉夹层；神志清醒；临床资料及影像学资料完整。排除标准：伴精神性疾病；肝、肾等功能不全。根据纳入标准及排除标准，最终共纳入67例主动脉夹层患者，年龄34～75岁，平均（55.91±17.37）岁；男性37例，女性30例；发病至入院时间为5～41 h，平均（17.62±4.81）h。

1.2 方法

所有患者均进行床旁超声心动图、CTA、DSA 检查。床旁超声心动图：采用荷兰飞利浦CX50便携式床旁彩色多普勒超声检测仪，探头频率为2.5～3.5 MHz，患者取左侧卧位，静卧5 min后，采用探头对其胸骨上窝、锁骨上窝及剑突下进行扫描，获取图像后观察主动脉瓣受累情况及主动脉瓣反流情况，测量主动脉根部直径，由超声科2名资深医师阅片、诊断。CTA：患者取左侧仰卧位，静卧5 min后采用荷兰飞利浦128排CT扫描仪，设置管电压为120 kV、管电流为320 mA、层厚为5 mm、重建层厚为0.625 mm、准直器宽度为0.5 mm、螺距为0.6、层间距为64×0.6，采用软组织重建算法先行平扫，扫描范围从胸口入口至下腹部，必要情况下可扩大扫描范围至髂动脉，平扫结束后以高压注射器肘静脉注入100 ml非离子型对比剂碘美普尔，注射速率为3.5～4.0 ml/s，开始注射后20～25 s 可行增强扫描，选取升主动脉为触发点，设置触发阈值为100～120 Hu，采集原始图像数据。扫描图像经过螺旋CT 机处理站对图像拟合和重建，由2名资深放射科医师进行阅片、诊断。DSA：采用德国西门子第三代Artis Zee Ceiling DSA 系统，患者取仰卧位，于右侧股动脉穿刺置管，对患者胸主动脉进行正位、侧位造影，再启动三维DSA模式进行曝光扫描，将对比剂注入靶血管，获取造影图像后由放射科2名资深医师阅片、诊断。

1.3 观察指标

观察主动脉瓣受累情况、主动脉瓣反流情况，测量主动脉根部直径，比较单纯床旁超声心动图、CTA及两者联合检测主动脉夹层的准确度以及主动脉夹层破裂口、血栓、心包积液检出率。以DSA检查结果为金标准，计算床旁超声心动图、CTA及两者联合对主动脉夹层的诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。CTA阳性标准：主动脉根部受累，主动脉瓣关闭不全。超声心动图阳性标准：主动脉窦部出现膨突，升主动脉内径增宽；主动脉管腔分成真腔、假腔，真腔小，假腔大，真腔内血流速度快且色彩鲜艳，假腔内血流速度慢且色彩暗淡。两者联合检测阳性标准：符合床旁超声心动图或CTA检查阳性即可诊断为两者联合检测阳性。DSA阳性标准：主动脉壁内存在血肿，血肿分布于多个主动脉部位，累及主动脉根部。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 床旁超声心动图、CTA 及两者联合检查对主动脉夹层的诊断结果

67例疑似主动脉夹层患者中，47例经DSA确诊为Stanford A 型主动脉夹层（阳性），其他20例为阴性。两者联合检测主动脉夹层的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均高于单纯床旁超声心动图、CTA检查。（表1、表2）

表1 床旁超声心动图、CTA及两者联合检查对主动脉夹层的诊断结果

表2 床旁超声心动图与CTA检查对主动脉夹层的诊断效能（%）

2.2 主动脉夹层分型情况

参照De Bakey分类法[4]将主动脉夹层进行分型，Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉至降主动脉，甚至达腹主动脉（图1）；Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉（图2）；Ⅲ型：主动脉夹层仅累及降主动脉（图3），其中，向下未累及腹主动脉者为ⅢA型，向下累及腹主动脉为ⅢB 型。

图1 主动脉夹层累及升主动脉至降主动脉

图2 升主动脉夹层

图3 腹主动脉夹层

2.3 床旁超声心动图与CTA 诊断主动脉夹层分型的准确度比较

床旁超声心动图、CTA及两者联合诊断主动脉夹层分型的准确度分别为82.09%[（27+17+11）/67]、94.03%[（35+16+12）/67]、100%[（36+17+14）/67]，两 者 联 合 诊 断 主动脉夹层分型的准确度均高于单纯的床旁超声心动图及CTA，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 床旁超声心动图与CTA诊断主动脉夹层的分型情况

2.4 主动脉夹层破裂口、血栓、心包积液检出情况的比较

DSA检查示主动脉夹层破裂口67例，血栓35例，心包积液21例。两者联合检测主动脉夹层破裂口、血栓、心包积液的检出率均高于单纯床旁超声心动图、CTA，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 不同检测方法对主动脉夹层破裂口、血栓、心包积液的检出情况[n（%）]

2.5 不同预后结局患者床旁超声心动图、CTA 及两者联合检查的影像学指标的比较

随访3个月后，67例患者中死亡15例，生存52例。床旁超声心动图、CTA 及两者联合检查中死亡患者的主动脉受累率、主动脉瓣重度反流率均高于生存患者，死亡患者的主动脉根部直径大于生存患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 不同预后结局患者床旁超声心动图、CTA及两者联合检查影像学指标的比较

3 讨论

胸主动脉由升主动脉、弓主动脉和降主动脉组成，结构较为复杂[15-17]。主动脉壁分为3层：内膜层较薄，由内皮细胞构成；中膜层较厚，由同轴的弹性胶原纤维和平滑肌组成；外膜层主要由胶原、动脉壁滋养血管和淋巴管组成。研究显示，年龄、性别、体重指数等均会影响主动脉根部直径变化，主动脉根部为包含左室流出道在内的主动脉瓣叶基底附着处至远端的窦管交界处，主动脉根部直径的测量在临床评估和诊治主动脉疾病中有重要意义，主动脉夹层属于主动脉综合征，累及胸主动脉，发病机制复杂，包括多种病因、病理、临床特征等，最常见的急性主动脉综合征类型为DeBakey型和Stanford型[18-21]。本研究发现，67例疑似主动脉夹层患者中，47例患者经DSA确诊为Stanford A型主动脉夹层（阳性）。DeBakey 型将主动脉综合征分为Ⅰ型（累及升主动脉、主动脉弓和降主动脉）、Ⅱ型（局限于升主动脉）和Ⅲ型（累及左锁骨下动脉起始部远端的降主动脉）[22-25]。Stanford型将主动脉综合征分为A型（累及升主动脉）和B型（未累及升主动脉）。主动脉夹层是一种病情凶险的心脑血管疾病，尽早确诊和治疗能够显著降低患者的死亡风险。

DSA一直作为主动脉夹层诊断的金标准，但其有创性限制了临床使用[26-28]。而无创检查手段中的CTA可通过注射造影剂对血管进行造影检查，可清晰显示血管情况，在主动脉夹层诊断中的应用效果良好[29]。床旁超声心动图作为一种便携式的无创检查手段，在主动脉夹层诊断中逐渐得到应用，其可清晰显示心血管情况。也有学者认为超声心动图是诊断主动脉夹层的首选工具[30-33]，超声心动图能够及时准确、动态地观察主动脉夹层，患者不需移动，减少了夹层破裂的危险，越来越被临床医师所青睐。本研究67例疑似主动脉夹层患者经床旁超声心动图检出的准确率为82.09%，漏诊率约为18%。尽管床旁超声心动图对主动脉夹层诊断较为可靠，诊断准确率较高，对主动脉夹层的早期诊断尤为重要，但也存在漏诊，尤其Debakey Ⅲ型的漏诊，同时，临床医师的经验以及超声扫查的手法也会在一定程度上影响检测的准确率。本研究结果显示，床旁超声心动图破裂口率仅为47.76%，因此不能仅依靠床旁超声心动图对该类患者进行确诊和治疗，应结合其他影像学检查[34]。目前，各大医院基本都配置CT，使得主动脉夹层诊治过程中较容易得到床旁超声心动图联合CTA的共同检测结果，CTA检查时间短，可降低检查中的主动脉夹层发生风险。本研究结果显示，CTA检测主动脉夹层的准确度为94.03%，与Hayter等[35]的研究一致，破裂口检出率为71.64%。本研究结果显示，67例主动脉夹层患者床旁超声心动图联合CTA检测主动脉夹层的检出率为100%，破裂口检出率为92.54%，由此可见两者联合检测具有较好的临床使用价值，检出率更可靠。两者联合应用可以完整地反映主动脉夹层患者的主动脉及其他血管受累情况、主动脉瓣受累情况、主动脉瓣反流以及分型，可以互相弥补各自的不足，使临床医师能够及时准确地把握实时信息。

综上所述，床旁超声心动图联合CTA能够及时、准确地诊断主动脉夹层，为临床上及时制定治疗方法、把握手术时机提供参考，值得在临床上推广应用。